A-team bindt strijd aan met resistentie

Om infecties te kunnen blijven behandelen, is strikter antibioticabeleid nodig. Daarom dient elk ziekenhuis vanaf 2014 een antibioticateam te hebben.

Resistente micro-organismen, zoals ciprofloxacineresistente of ESBL-producerende gramnegatieve bacteriën en carbapenemresistente Klebsiella, vormen een belangrijke bedreiging voor de patiëntveiligheid. Dat werd onlangs pijnlijk duidelijk in het Maasstadziekenhuis, maar toename van resistentie speelt in elk Nederlands ziekenhuis en ook in de eerste lijn. Het ontstaan van resistentie is een rechtstreeks gevolg van het gebruik van antimicrobiële middelen op grote schaal.

Dit heeft ertoe geleid dat de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) afgelopen jaar op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft geformuleerd welk beleid ten aanzien van antibiotica in ziekenhuizen en in de eerste lijn nodig is om de behandelbaarheid van infecties bij patiënten te kunnen blijven waarborgen. Het nieuwe antibioticabeleid dat de SWAB en IGZ hebben vastgesteld, berust op twee pijlers: enerzijds richtlijnen voor het stringent gebruik van antibiotica en anderzijds het instellen van antibioticateams (A-teams) in ziekenhuizen.

Het is verstandig om sommige middelen te bestempelen als reserveantibiotica

Een groot probleem is dat er vrijwel geen nieuwe antibiotica in ontwikkeling zijn. Al naar gelang de klasse van het in te zetten antibioticum moeten daarom meer eisen worden gesteld aan de motivering en het beschikbaar stellen ervan. Het lijkt verstandig om een aantal laatstelijnsmiddelen en middelen met een zeer breed werkingsspectrum te bestempelen als ‘reserveantibiotica’, die slechts na fiattering van deskundigen ingezet mogen worden. Van belang bij het gebruik van dergelijke middelen zijn stringente eisen aan indicatiestelling en diagnostiek. Ook voor de eerste lijn lijkt het verstandig met dit systeem te werken. In de dierhouderij is een dergelijk beleid inmiddels al verplicht.

A-teams

Voor goed gebruik van antibiotica zijn educatie en publicatie van richtlijnen alleen onvoldoende effectief.² Als beheersmaatregel tegen de resistentieontwikkeling is internationaal in dit kader het begrip antimicrobial stewardship in zwang. Dat is een voortdurende inspanning van een zorginstelling om het antibiotica-gebruik te reguleren en optimaliseren, met het doel om de behandeluitkomsten te verbeteren, kosteneffectief te zijn en negatieve neveneffecten zoals resistentievorming te voorkomen.³ De combinatie van een effectief stewardship-programma en een effectief infectiecontrolebeleid heeft een bewezen gunstig effect op het inperken van optreden en verspreiding van resistente bacteriën.⁴ Daarnaast blijkt het kosten te besparen, zonder nadelige gevolgen voor de zorg.

Veel antibioticacommissies en/of afdelingen Microbiologie of Infectieziekten geven al in meer of mindere mate invulling aan deze inzichten. Er is echter geen ziekenhuis waar het volledige spectrum van activiteiten zoals beschreven door SWAB en IGZ wordt uitgevoerd. Het is daarom noodzakelijk een standaard te formuleren waaraan elk ziekenhuis moet voldoen. De instelling van een A-team dat de uitvoering op zich neemt van het stewardship-programma, wordt door de SWAB als voorwaarde gezien.

Een A-team moet voldoen aan een aantal eisen:

• Het bestaat uit ten minste een internist-infectioloog, arts-microbioloog en ziekenhuisapotheker, en afhankelijk van de lokale situatie ook uit een kinderarts-infectioloog en/of intensivist, bij voorkeur aangevuld met één of meerdere verpleegkundigen met aandachtsgebied kwaliteitszorg c.q. kwaliteitsfunctionarissen.
• Het werkt nauw samen met de commissie verantwoordelijk voor infectiepreventie en ziekenhuishygiëne en met de antibioticacommissie. De antibioticacommissie blijft primair verantwoordelijk voor het opstellen en actueel houden van de lokale antibioticarichtlijnen.
• Het kan terugvallen op een internist-infectioloog voor consulten aan het bed.
• Leden van het A-team worden gemandateerd en financieel gecompenseerd door de raad van bestuur.
• Het A-team wordt ondersteund door het ziekenhuisinformatiesysteem om de juiste gegevens (realtime) te verkrijgen.

Taken

De belangrijkste taken van het A-team zijn:

• Toezicht te houden op gebruik van reserve-antibiotica. De wijze van toezichthouden wordt gebaseerd op de landelijke richtlijnen van de SWAB hieromtrent.
• Toezicht houden op het naleven van de
  lokale antibioticarichtlijnen en op de kwaliteit van het antibioticabeleid in ruimere zin.
• Projecten initiëren die goed antibioticabeleid in het ziekenhuis borgen, zoals het tijdig overstappen van intraveneuze naar orale antibiotica (iv-orale switch) en het bijtijds stoppen van antibiotische therapie.
• Educatie en training verzorgen op het gebied van antibioticabeleid.
• Patiëntencategorieën benoemen waarvoor een consultatie aan het bed door deskundigen in de behandeling van infectieziekten
  gewenst is, en erop toezien dat dit ook gebeurt.
• Het (laten) vervolgen van lokale resistentie- en antibioticagebruikscijfers en het
  signaleren van lokale resistentieproblemen, in samenwerking met de artsen-micro-biologen.
• Voor bovengenoemde taken is overtuigend bewijs in de literatuur dat ze de kwaliteit van het antibioticagebruik verbeteren.^4-16

Met name voor respiratoire infecties wordt te vaak antibiotica voorgeschreven

Eerste lijn

Ervaringen uit het buitenland hebben duidelijk gemaakt dat antibioticabeleid in de eerste lijn een belangrijke oorzaak van resistentievorming kan zijn. Ook in Nederland is er reden tot zorg over de resistentie in de eerste lijn.¹⁷ Een voorbeeld is de geleidelijk toegenomen resistentie van pneumokokken tegen doxycycline, zodat de NHG-Standaard voor respiratoire infecties werd aangepast.¹⁸. Ook worden in de eerste lijn in toenemende mate breedspectrummiddelen zoals amoxicilline/clavulaanzuur en ciprofloxacine ingezet.¹⁷ En met name voor respiratoire infecties worden te vaak antibiotica voorgeschreven.¹⁹

Recent zijn initiatieven ontwikkeld om de verbetering van het antibioticumbeleid in de huisartspraktijk als onderdeel aan te bieden in de NHG Praktijk Accreditatie (NPA). Er wordt nog onderzocht in welke vorm dat het beste kan. De SWAB vindt dat een antibioticummodule een vast onderdeel van de NPA moet worden en zal ontwikkelingen in deze richting ondersteunen.

Kosten en baten

Bij de invoering van antibiotic stewardship en een A-team behoort een inventarisatie van kosten en baten. Kosten zijn er zeker, want de uitvoering kan niet door de huidige antibioticacommissie ‘zomaar erbij’ gedaan worden. Zonder financiële middelen uit het centrale ziekenhuisbudget zullen de infrastructurele voorzieningen en een A-team niet van de grond komen. Maar baten zijn er ook. Op de langere termijn zullen resistentiecijfers dalen of minder snel stijgen. Op de korte termijn kunnen restrictief gebruik van (dure) reservemiddelen en een effectief programma voor iv-orale switch besparingen opleveren. Er kan echter niet genoeg worden benadrukt dat het nieuwe antibioticabeleid niet primair is bedoeld als bezuinigingsmaatregel, maar als een middel om de zorgkwaliteit en de patiëntveiligheid te vergroten.

Voetnoten

1. De overige SWAB-bestuursleden die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van het nieuwe antibioticabeleid zijn: prof. dr. Johan Mouton, arts-microbioloog, UMC St Radboud, Nijmegen; prof. dr. Theo Verheij, huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidszorg en Eerstelijnsgeneeskunde, Universiteit Utrecht; dr. Stephanie Natsch, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, UMC St Radboud, Nijmegen; prof. dr. Bart-Jan Kullberg, internist-infectioloog, UMC St Radboud, Nijmegen

2. Hulscher ME, Grol RP, van der Meer JW. Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientific approach. Lancet Infect Dis 2010; 10: 167-75.

3. MacDougall C, Polk ER.  Antimicrobial Stewardship Programs in Health Care Systems. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-56.

4. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, Huskins WC, Paterson DL, Fishman NO, Carpenter CF, Brennan PJ, Billeter M, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44(2) :159-77.

5. Allerberger F, Lechner A, Wechsler-Fördös A, Gareis R. Optimization of antibiotic use in hospitals--antimicrobial stewardship and the EU project ABS international. Chemotherapy 2008; 54(4): 260-7.

6. Allerberger F, Gareis R, Jindrák V, Struelens MJ. Antibiotic stewardship implementation in the EU: the way forward. Expert Rev Anti Infect Ther 2009; 7(10): 1175-83.

7. Tamma PD, Cosgrove SE. Antimicrobial stewardship. Infect Dis Clin North Am 2011; 25(1): 245-60.

8. Talpaert MJ, Gopal Rao G, Cooper BS, Wade P. Impact of guidelines and enhanced antibiotic stewardship on reducing broad-spectrum antibiotic usage and its effect on incidence of Clostridium difficile infection. J Antimicrob Chemother 2011; 66(9): 2168-74.

9. Kaki R, Elligsen M, Walker S, Simor A, Palmay L, Daneman N. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. J Antimicrob Chemother 2011; 66(6): 1223-30.

10. Goff DA. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost. Curr Opin Infect Dis 2011; 24: S11-20.

11. Nathwani D, Sneddon J, Malcolm W, Wiuff C, Patton A, Hurding S, Eastaway A, Seaton RA, Watson E, Gillies E, Davey P, Bennie M; Scottish Antimicrobial Prescribing Group. Scottish Antimicrobial Prescribing Group (SAPG): development and impact of the Scottish National Antimicrobial Stewardship Programme. Int J Antimicrob Agents 2011; 38(1): 16-26.

12. Morris AM, Stewart TE, Shandling M, McIntaggart S, Liles WC. Establishing an antimicrobial stewardship program. Healthc Q 2010; 13(2): 64-70.

13. Drew RH. Antimicrobial stewardship programs: how to start and steer a successful program. J Manag Care Pharm 2009; 15: S18-23.

14. Pagani L, Gyssens IC, Huttner B, Nathwani D, Harbarth S. Navigating the Web in search of resources on antimicrobial stewardship in health care institutions. Clin Infect Dis 2009; 48(5): 626-32.

15. I.C. Gyssens & JWM van der Meer. Required actions to control Antimicrobial Resistant Healthcare-associated infections. In: Ed. IM Gould & JWM van der Meer. Antibiotic Policies. Controlling Hospital Acquired Infection. Springer New York, 2011. ISBN 978-1-4419-1733-1.

16. Forsblom E, Ruotsalainen E, Ollgren J, Järvinen A. Telephone consultation cannot replace bedside infectious disease consultation in the management of Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis 2013; 56(4): 527-35.

17. SWAB. NethMap 2012 – Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. www.swab.nl

18. Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. NHG-Standaard Acuut hoesten. Huisarts Wet 2011; 54(2): 68-92.

19. Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, van der Wouden JC, Verheij TJ. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice. J Antimicrob Chemother 2005; 56: 930-6.