Laatste nieuws
Achter het nieuws

Artsen kritisch over dure kankerbehandelingen

Richtlijnen op basis van onderzoeksresultaten van industrie worden betwist

2 reacties
Getty Images
Getty Images

Internist-oncologen willen meer steun om scherpere keuzes te maken over behandelingen met dure oncologische middelen, die soms voor patiënten weinig levensverlenging of levenskwaliteit opleveren. Dat geluid klinkt steeds luider vanuit de beroepsgroep zelf.

Ferrari’s die in de praktijk rijden als een Fiatje, die onderweg vaak pech krijgen en tot een wagenzieke passagier leiden. Daarmee vergelijkt internist-oncoloog Hans Westgeest van het Amphia Ziekenhuis sommige dure, maar beperkt effectieve oncologische geneesmiddelen en therapieën. ‘Onwaardig voor de doelgroep en patiënten verdienen beter.’ Dat is de strekking van een betoog waarmee hij naar buiten trad via LinkedIn en op het jaarlijkse oncologencongres.

‘Best spannend’, vond hij dat, maar Westgeest is overtuigd van de noodzaak van deze discussie. Want, in zijn woorden: internist-oncologen zijn ‘dure dokters’, en ‘een miljoen uitgeven aan dure geneesmiddelen kan niet worden uitgegeven aan iets anders’. Westgeest wil graag dat de criteria om dure oncologische middelen toe te passen, strenger worden. Niet alleen voor nieuwe middelen, hij zou ook eerdere positieve adviezen over toepassing willen herbezien. Verder vraagt hij zijn beroepsgroep om meer duiding bij middelen: bij welke patiënt in welke behandelfase zijn ze nog zinvol? Wat hem betreft mogen ook de kosten zwaarder mee­wegen in adviezen.

Bij welke patiënt in welke behandelfase zijn ze nog zinvol?

In goede aarde

Dat betoog viel in de smaak bij internist-oncoloog in opleiding Anouk Putker. Zij viel hem bij via een blog bij Medisch Contact, die vervolgens weer in goede aarde viel bij andere artsen. Putker (1992) zag op het oncologencongres dat vooral haar generatiegenoten erop aanslaan, die ‘hoogwaardige en betaalbare zorg willen leveren, nu en over dertig jaar’.

Afgelopen september deed internist-oncoloog in het AVL en hoogleraar klinische oncologie Gabe Sonke ook al een duit in dit zakje bij zijn oratie. Hij wijst op de gebrekkige kwaliteit van de farmaceutische studies achter deze middelen. Sonke wil dit ondervangen met een fonds voor eigen onderzoeken om het gebruik ‘zoals de firma’s het hebben bedacht’ te vergelijken met ‘het gebruik dat artsen zelf optimaal achten voor patiënt en maatschappij’.

Westgeest, Sonke en Putker doen een beroep op de Commissie BOM (Beoordeling Oncologische Middelen), een commissie die al in 1999 werd opgezet door de Nederlandse Vereniging van Medisch Oncologen (NVMO), de wetenschappelijke vereniging van internist-oncologen. Deze commissie toetst de klinische waarde van nieuwe geneesmiddelen en behandelmethoden, juist met het oog op het vaak hoge prijskaartje, landelijk binnen de beroepsgroep tot betere afstemming over toepassing te komen.

De lat mag hoger

De commissie BOM gebruikt hiervoor zogeheten PASKWIL-criteria: criteria over de bijwerkingen, behandellast, effectiviteit en impact van een behandeling. De resultaten van farmaceutenonderzoeken worden langs de lat van deze criteria gelegd om een al dan niet positief advies over toepassing van middelen te geven. In de commissie zitten behalve internist-oncologen ook longartsen, statistici, epidemiologen, een apotheker en een hoogleraar health technology assessment.

Sven Kockelmann

De drie internist-oncologen die verandering willen, vragen zich af of de PASKWIL-criteria in de loop der jaren niet te soepel zijn geworden. ‘De lat mag hoger’, aldus Sonke. Hij ziet ‘een tendens’ zowel binnen de EMA (European Medicines Agency, die beslist of een geneesmiddel überhaupt op de markt mag worden toelaten) als binnen de commissie om voor hun standpunt ‘met steeds minder bewijs van farmaceuten genoegen te nemen’. De commissie heeft ook te stellen met maatschappelijke druk om elke behandeling mogelijk te maken, ziet hij. ‘Als je een middel afwijst, mag je bij Sven Kockelmann uitleg komen geven.’

Hij zou graag zien dat de commissie in ieder geval kan komen tot ‘een aanvulling op de doelmatigheidsvragen’ in adviezen. ‘Dat er een standpunt bij wordt gegeven.’ Er is iets veranderd in de oncologische wereld’, aldus Putker. ‘De markt van oncologische middelen verandert. Wij artsen zijn onder druk komen te staan om de zorg betaalbaar te houden. Er zijn meer reallifedata over de werking van middelen. Dat biedt voer voor discussie en maakt dat we samen kritisch moeten kijken.’

Criteria aanpassen

De commissie BOM pakt die handschoen al op, blijkt uit een toelichting van NVMO-voorzitter Machteld Wymenga en vicevoorzitter van de commissie BOM Edward Fiets. De
PASKWIL-criteria zijn de afgelopen 24 jaar vaker aangepast – overigens altijd met betrokkenheid van de NVMO-leden die daar suggesties voor doen, conceptcriteria krijgen voorgelegd en stemrecht hebben, aldus Wymenga.

Op dit moment wordt aan een nieuwe update gewerkt die aansluit op de wens die Putker, Sonke en Westgeest uitten. Wymenga: ‘Er is een roep van leden geweest dat sommige zaken strenger konden, vooral voor de palliatieve setting. Het huidige criterium is dat er winst moet zijn van drie maanden overleving of een relatief overlijdensrisico kleiner dan 0,7. Soms vertaalde dit zich naar een echte overlevingswinst van 1,8 of 1,9 maand. Dat wringt dan af en toe.’ De commissie kijkt nu of die criteria voor overlevingstijd en overlijdensrisico aangepast kunnen worden op basis van behandeldata over de afgelopen drie jaar. Ook voor behandelingen in de adjuvante setting werkt de commissie aan nieuwe criteria.

De situatie vraagt daarom nu er meer middelen bij komen ‘waar we zien dat je wel heel veel patiënten moet behandelen, die mogelijk bijwerkingen hebben terwijl maar een beperkt groepje winst heeft’, aldus Wymenga. Bovendien is er meer oog voor bijwerkingen, vult Fiets aan. ‘Inmiddels is er voor bijna elke tumorsoort wel een behandeling en dan ga je kritischer kijken wat het toevoegt. En er is een cultuurverandering: geeft het ook kwaliteit van leven behalve levensverlenging?’

Jongere artsen

Jongere artsen staan over het algemeen wat strenger tegenover de PASKWIL-criteria, ziet Wymenga. De maatschappelijke druk waar Sonke over rept, ervaren Wymenga en Fiets minder. Fiets deelt de kritiek op farmaceutenstudies, die hij ‘vaak ondermaats’ noemt. ‘Dit is de moeilijke werkelijkheid waar we het mee moeten doen. Met beperkte studies kunnen we beperkter oordelen.’ Volgens Wymenga geeft de commissie in haar adviezen wel kritiek mee op de studies. Behandelkosten worden in de adviezen genoemd zonder oordeel. Fiets: ‘Van veel middelen weten we de kosten niet, door het politieke gedrocht van de sluis waarin allerlei geheime prijsafspraken worden gemaakt. De uitgaven in de zorg zijn een macroprobleem. Het is niet aan ons om daar een criterium voor te maken.’ Fiets en Wymenga zien graag meer steun vanuit Den Haag bij de maatschappelijke uitleg over kosten­begrenzing.

Klein radartje

Op zich is het aan de richtlijncommissie om meer duiding te geven over de beste toepassing bij welke patiënt in welke setting, aldus Fiets, naast het BOM-advies. ‘Maar we zoeken wel hoe we daar onze weg in kunnen vinden.’ Wymenga: ‘Doelmatigheid leeft binnen de vereniging. Daar lopen we in voorop. De NVMO is de enige wetenschappelijk vereniging die zo’n commissie heeft, die zo’n factor van belang is geworden. Als BOM “ja” zegt tegen een middel, stroomt dit meestal door in verzekerde zorg.’

Het bestaan van de commissie BOM ontslaat individuele artsen niet van hun eigen verantwoordelijkheid ‘om na te denken welke behandeling we de moeite waard vinden’, vindt Putker. ‘Daar mogen we ons mee bemoeien, in het rechtstreekse contact met de patiënt, maar ook in het debat.’ Westgeest is blij met de beweging die de commissie BOM inmiddels al bleek te maken, laat hij weten.
‘Ik zette als klein radartje de discussie in beweging, maar achter de schermen werd het al opgelijnd.’ 

Lees ook:

Achter het nieuws oncologie
  • Ilse Kleijne

    Ilse Kleijne-Thoonsen is journalist bij Medisch Contact, met een focus op opleiding, loopbaan en arbeidsmarkt.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • B. Piet

    longarts, Nijmegen

    Met interesse hebben we dit stuk gelezen dat gaat over een initiatief van medisch oncologen (NVMO) om zorgkosten te verminderen door met de cieBOM strengere effectiviteitscriteria te hanteren voor de toelating van dure oncologische geneesmiddelen in ...de richtlijnen.

    Wij onderstrepen deze noodzaak van voorkomen van onnodig hoge kosten. De gepresenteerde aanpak is echter gemankeerd.

    1. De oorzaak van hoge geneesmiddelkosten is niet-transparante prijsstelling en het streven naar winstmaximalisatie door commerciële farmaceutische bedrijven. Het stellen van strengere effectiviteitscriteria om kosten te besparen is niet-toekomstbestendige symptoombestrijding: aandeelhouders van farmaceutische bedrijven zullen blijven streven naar winstmaximalisatie. We pleiten voor systeemverandering: er moet een duurzaam en transparant systeem voor prijsstelling van geneesmiddelen komen.

    2. Wij betwijfelen of het verscherpen van effectiviteitscriteria altijd kostenbesparingen oplevert. Voor adjuvante behandelingen die leiden tot een significant hoger genezingspercentage, is het de vraag of strengere effectiviteitscriteria leiden tot minder kosten. De kortetermijnwinst bij het onthouden van een relatief korte adjuvante behandeling weegt niet op tegen de kosten van een latere langdurige behandeling en de complicaties van uitgezaaide ziekte. Deze scenario’s moeten per middel en indicatie doorgerekend worden op kosteneffectiviteit voordat de criteria in de praktijk worden aangescherpt voor alle oncologische indicaties.

    3. Een strenger afkappunt voor effectiviteit zal bij zeer agressief verlopende kankersoorten, zoals longkanker, ertoe leiden dat patiënten levensverlengende en levenskwaliteitbevorderende behandelingen worden onthouden. Als de cieBOM de nu voorgestelde effectiviteitscriteria zonder onderscheid voor alle oncologische indicaties gaat toepassen, zal de sterfte bij de agressievere kankersoorten niet verder afnemen, terwijl hier nog zo veel te winnen valt. Werkzame middelen die nu veelal nog voor patiënten beschikbaar zijn via early access programma’s of het Drug Access Programma, zullen door de farmaceuten worden teruggetrokken van de Nederlandse markt. Dit is voor een aantal longkankermiddelen nu al realiteit.

    Behalve dat we pleiten voor systeemverandering, willen we een genuanceerd en efficiënter alternatief presenteren om ook kosten te besparen op de korte termijn. Duurzame zorg moet maatwerk zijn: maatwerk per tumortype, maar ook per patiënt. Hierbij kunnen biomarkers voor het beoordelen en voorspellen van therapierespons een belangrijke plaats innemen. Naast het stellen van strengere effectiviteitscriteria, zijn er andere methoden om duurzame zorg te realiseren, zoals het committeren van beroepsgroepen aan strengere responsevaluatiecriteria tijdens behandeling, lager doseren waar verantwoord en nieuwe behandelmethoden standaard in een gepast-gebruik programma te onderzoeken ter verbetering van kosteneffectiviteit.


    Berber Piet, longarts Radboudumc
    Rob ter Heine, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Radboudumc

  • J.H. Mulder

    ex-internist-oncoloog, Rotterdam

    Lage-kans geneeskunde
    De publieke oproep van Westgeest, Sonke en Putker inzake dure oncologische middelen scherpere keuzes te maken getuigt van moed. De eigen Vereniging van Medisch Oncologen vragen de lat voor toepassing van nieuwe middelen hoger t...e leggen klinkt mij als muziek in de oren. Middelen van marginale waarde worden al meer dan genoeg toegepast. In plaats van marginale geneeskunde hanteer ik liever het begrip lage-kans geneeskunde.
    Lage-kans geneeskunde ontstaat als de kans op succes uitgedrukt in kwaliteitsjaren door de oncologische middelen klein is. Het eventuele voordeel van de behandeling verhoudt zich niet meer tot alle nadelen. De verhouding tussen goeddoen en beschadigen is scheef. Als de kansen disproportioneel verdeeld zijn, ontstaat het dilemma van wel of niet de zware behandeling aanbieden. Bij wel chemotherapie toepassen zal 90% van de patienten met de slechte soort kanker geen baat ondervinden. Zij ondervinden wel de bijwerkingen die alle honderd patiënten (100%) ondergaan. Tegenover 10% succeskans staat aangetoond 90% géén baat plus alle bijwerkingen.
    Deze informatie op groepsniveau (n=100) vormt de basis waarop de patiënt (n=1) moet kiezen tussen wel of niet een ingrijpende behandeling proberen. Informatie over lage kansen kan de hoop bij patiënt en familie ontnemen. Het is beter eventuele valse hoop samen te erkennen alvorens vol gas tot behandeling van de vaak doodzieke patiënt over te gaan.
    Mijn oproep aan Westgeest, Sonke en Putker én aan de Vereniging is behalve richtlijnen en toelating tot het basispakket ook stil te staan bij de toepassing van marginale geneeskunde. Focus liever op lage-kans geneeskunde en voorkom overbehandeling met vaak hele dure middelen.
    Jannes H Mulder, ex-internist-oncoloog.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.