Laatste nieuws
ethiek

Arts in overheidsdienst heeft botsende belangen

Op het gebied van openheid en loyaliteit zijn artseneed en ambtenareneed niet eensluidend

5 reacties
Getty Images
Getty Images

Als arts in dienst van de overheid, heb je de artseneed afgelegd en moet je ook nog de ambtenareneed onderschrijven. Maar er zit wat frictie tussen het dienen van die twee meesters. Dat moet anders.

Onlangs heeft de KNMG de gedragscode voor artsen herzien. Een van de aanpassingen is dat de gedragsregels nu ook richting geven aan het gewenste gedrag van artsen binnen het publieke domein. Dit was nodig omdat de geneeskunde zich allang niet meer beperkt tot de klassieke spreekkamer.

Pandemieën, schaarste, nieuwe technologieën: de moderne geneeskundige vraagstukken vragen om een actieve rol van artsen bij het overheidsbeleid. Steeds meer artsen zijn dan ook werkzaam bij de overheid.

Nu deze gedragscode is herzien, is een reflectie op de positie van de arts in dienst van de overheid op zijn plek. Die positie is moeilijk omdat de ambtseed voor ambtenaren niet goed aansluit bij de inhoud van de nieuwe gedragscode voor artsen. Juist als het spannend wordt, is het cruciaal dat de arts-ambtenaar een onafhankelijke positie heeft. Maar door de ambtseed komt de vrijheid van de arts-ambtenaar om in het belang van de publieke gezondheid te handelen in het geding.

De ambtenareneed sluit niet goed aan bij de nieuwe gedragscode voor artsen

De artseneed

Misschien wel de bekendste ethische gedragscode is de eed van Hippocrates, ook wel de artseneed. De gewoonte van artsen om een eed af leggen dateert al uit de tijd van de oude Grieken, maar de inhoud ervan is door de eeuwen heen steeds weer afgestemd op de dan heersende ethische tijdgeest. Tegenwoordig geeft de KNMG invulling aan de gedragscode en dus aan de inhoud van de artseneed. Deze code is nu herzien.

Behalve dat ze aanzienlijk korter is geworden, geeft de code nu ook richting aan wat er van een arts verwacht wordt buiten het klassieke domein van de spreekkamer. Goed medisch handelen dus, in termen van collectieve gezondheid. Deze verandering was noodzakelijk omdat het artsenwerk zich allang niet meer beperkt tot de individuele arts-patiëntrelatie.

In dienst van de overheid

Gezondheid is tegenwoordig meer dan een individueel vraagstuk. Gezondheid is het product van een complex politiek maatschappelijk systeem en het belang van de patiënt kan niet goed worden gediend als de arts niet ook actief is binnen dit systeem. Ook de overheid onderkent dit en op steeds meer plekken binnen de overheid worden artsen aangesteld. OMT-voorzitter (Outbreak Management Team) Jaap van Dissel is misschien wel het bekendste voorbeeld van de arts-ambtenaar, maar het gehele publieke en semipublieke ambtelijke apparaat kent functiebeschrijvingen specifiek gericht op artsen. Denk aan artsen werkzaam in de jeugd­gezondheid, infectieziektebestrijding of medische milieukunde bij een GGD, de verzekeringsarts bij het UWV of de arts M+G/medische expertise huiselijk geweld en kindermishandeling bij Veilig Thuis. Het Nederlandse overheidsbeleid op het gebied van de geneeskunde wordt steeds vaker voorbereid en uitgevoerd door medici.

De ambtenareneed

Ook de overheid kent een ethische gedragscode en wie wil werken voor de overheid legt een eed af: de ambtenareneed. Ook de ambtenareneed kent een rijke historie, die begint bij de totstandkoming van de Republiek der Nederlanden en steeds is aangepast aan de tijdgeest. Hoewel ambtenaren door de Wet normalisering rechtspositie ambtenaren (Wnra) sinds 2020 geen speciale rechtspositie meer hebben, is de verplichte ambtenareneed nog steeds van kracht.

Twee gedragscodes

Artsen in dienst van de overheid leggen in hun werk dus twee keer een eed af, een keer na het artsexamen en een keer als zij in dienst treden bij de overheid. Zij hebben zich dus te houden aan twee verschillende gedragscodes.

Beide gedragscodes hebben als doel de kwetsbare positie van een burger of patiënt te beschermen. Ze adresseren zaken als belangen­verstrengeling, corruptie en gedrag in de privésfeer. Logischerwijs is er veel overlap tussen de beide codes, integriteit is immers een universeel begrip. Toch schuren de twee codes op sommige facetten ook behoorlijk. Dit komt met name tot uiting in die gedragsregels voor artsen, die richting geven aan het handelen van de arts op individueel niveau en in het publieke domein: regel 7 (goede zorg verlenen in overeenstemming met de professionele standaard en kwaliteitsstandaarden), regel 13 (verbeteren van de volks­gezondheid), regel 14 (inzetten voor een duurzame zorgsector) en 15 (bevorderen van de geneeskunde en de gezondheidszorg).



Eerst arts dan ambtenaar

Artsen in dienst van de overheid moeten zich verhouden tot twee verschillende gedragscodes. Beide codes hebben als doel de kwetsbare positie van burger c.q. patiënt te beschermen en ze versterken elkaar in veel facetten. Op het gebied van openheid en loyaliteit zijn artseneed en ambtenareneed echter niet eensluidend; zo kan een conflict van plichten ontstaan.

Voor een optimale publieke gezondheidszorg moeten de gedrags­regels op elkaar aansluiten. Herschrijven van de gedragsregels is echter onbegonnen werk, daarvoor verschilt het werk per arts en per ambtelijke instelling te veel van elkaar. En dat is ook niet nodig. Wat vooral nodig is, is duidelijkheid. Weet waar de gedragsregels schuren en laat er geen twijfel over bestaan: bij een conflict van plichten voor een arts-ambtenaar moet onomstotelijk gelden: eerst arts en dan ambtenaar.

Semantiek

In de laatste drie regels van de KNMG-gedragscode weerklinken sterk publieke waarden als leiderschap, verantwoordelijkheid nemen en rechtvaardigheid. Je kunt zeggen dat de arts die de KNMG voor ogen heeft in het publieke domein een opbouwende, kritische vorm van leiderschap laat zien: de critical friend.

Natuurlijk vindt ook de overheid een kritische houding van haar werk­nemers belangrijk en wenselijk. Zeker sinds de toeslagenaffaire zoekt de overheid naar een manier om dit goed vorm te geven. De gedragscode voor ambtenaren resoneert sterk met waarden als loyaliteit, dienstbaarheid en vertrouwelijkheid. Je zou kunnen zeggen dat de overheid vooral op zoek is naar loyaal-kritische werknemers. Critical friend of loyaal kritisch, is het een kwestie van semantiek of liggen hier toch verschillende waardepaletten aan ten grondslag?

De coronacrisis

Hoe ingewikkeld de positie van de arts-ambtenaar kan zijn, werd weer eens duidelijk tijdens de coronacrisis. Het was voor de artsen M+G/infectieziektebestrijding niet vanzelfsprekend om hun stem te laten horen in het publieke debat, ondanks hun belangrijke taak als publieksvoorlichter. Deze geneeskundig specialisten zijn vrijwel allemaal in dienst van de overheid. De daaraan verbonden plicht om naar buiten toe geen afbreuk te doen aan het overheidsbeleid maakte het voor hen uiterst ingewikkeld publiekelijk hun kennis en kunde te delen.

En er speelden meer dilemma’s: hoe verhoudt informed consent zich bijvoorbeeld tot de discussie rondom dwang, drang en vaccinatie? Of hoe volledige onafhankelijkheid te waarborgen voor de arts M+G in het OMT?

De jeugdgezondheidszorg

De jeugdartsen kampen al jaren met dit dilemma. De beroepsgroep heeft duidelijke professionele richtlijnen voor het verwijzen naar de jeugd-ggz. Deze richtlijnen nemen uiteraard argumenten van schaarste en toegankelijkheid mee, maar stellen in eerste instantie het belang van de jeugdige en zijn gezin centraal. Sommige gemeenten hebben echter, buiten deze richtlijnen om, en ondanks dat de Jeugdwet (2015) vastlegt dat jeugdartsen zelfstandig naar jeugdhulp verwijzen, eigen beperkende regels voor deze verwijzingen opgesteld. Deze gemeentelijke regels zijn vooral gericht op het reguleren en temporiseren van de instroom in duurdere hulp en zorg. Jeugdartsen, veelal in dienst bij een GGD, worden als ambtenaar geacht deze regels te volgen. Zo zetten deze regels hun artseneed onder druk, vooral in die gevallen waar zorg medisch noodzakelijk is, met als meest pijnlijke voorbeeld de zorg voor suïcidale jongeren.

De jeugdartsen kampen al jaren met dit dilemma

Q-koorts

Rondom de Q-koortsuitbraak van 2007 speelde weer een ander vraagstuk. Deze door geiten overgedragen infectieziekte resulteerde in Nederland in meer dan negentig doden en een veelvoud aan chronisch zieken. De conclusie van de Nationale Ombudsman loog er niet om: de overheid had onvoldoende aandacht voor het besmettings­gevaar en de nodige voorlichting en gezondheidsklachten werden niet of te laat onderkend. Arts M+G Jos van de Sande was destijds werkzaam bij GGD Hart voor Brabant en had al snel door dat dringend collectief ingrijpen noodzakelijk was, maar kon daar niet openlijk over naar buiten treden. Hij kwam als arts met al zijn kennis en kunde klem te zitten tussen de artseneed enerzijds en ambtelijke geheimhoudingsverklaringen anderzijds.

Zo zijn er meer voorbeelden te bedenken. Medewerkers bij de GGD zijn zich als ambtenaar nu eenmaal sterk bewust van politiek-maatschappelijke krachtenvelden; en de invloed van de wethouder, tevens bestuurder van de GGD, is binnen een GGD altijd aanwezig. In theorie is er weliswaar een duidelijke lijn tussen feiten en context, maar de praktijk is weerbarstig. In het dagelijks werk is het toch moeilijker te waarborgen dat een ambtenareneed de arts niet beperkt om er eigenstandig iets van te vinden en dit vervolgens ook te verkondigen.

Eerst arts dan ambtenaar

Dat een arts er soms voor kiest om de ambtenareneed daarom niet af te leggen, is begrijpelijk. Recentelijk kozen enkele verzekeringsartsen werkzaam voor het UWV bijvoorbeeld voor deze optie. Met de inwerkingtreding van de Wnra in 2020, werden werknemers van het UWV ook ambtenaar, zodat ook verzekeringsartsen verplicht werden de ambtenareneed af te leggen. Een aantal verzekeringsartsen heeft dit geweigerd. Zij vielen specifiek over het feit dat de eed hen beperkte openlijk kritiek te hebben op het UVW en dat dit in strijd kan zijn met hun zorgtaak als arts. Het UWV heeft ervoor gekozen om hen toch in dienst te houden, maar dan zonder de eed; uiteindelijk heeft het UWV de eed aangepast.

Als arts in dienst van de overheid kun je veel voor patiënten en de volksgezondheid betekenen, maar het recente verleden laat ook zien dat het niet altijd eenvoudig is. Voor een optimale publieke gezondheidszorg is het van belang dat iedere overheidsinstelling de gedragsregels onder de ambtenareneed, laat aansluiten bij de nieuwe KNMG-gedragsregels voor artsen. Want juist als het spannend wordt, moeten artsen in dienst van de overheid hun rol als beschermer van de gezondheidsbelangen van de patiënt in het publieke domein daadkrachtig en zonder aarzeling kunnen invullen. Dus overheid, laat er geen twijfel over bestaan: eerst arts, dan ambtenaar. 

auteurs

dr. Babette Rump, arts maatschappij + gezondheid, arts-ethicus

Everhard Hofstra, arts maatschappij + gezondheid

Elise Buiting, arts maatschappij + gezondheid

contact

f.vrij@kamg.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook
ethiek Elise Buiting
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Reijneveld

    Hoogleraar sociale geneeskunde, Groningen

    Dit is een mooie analyse van een herkenbaar probleem. Maatschappelijk handelen is een van de kerncompetenties van artsen, en juist de artsen die werken op het snijvlak van maatschappij en geneeskunde worden hierdoor soms belemmerd in dat handelen. D...e uitdaging voor ons als opleiders is om hen zo goed mogelijk te trainen in het goed omgaan met deze soms conflicterende belangen.

  • T.T. Wingelaar

    Militair duikerarts

    Dank voor het onder de aandacht brengen van dit onderwerp. Zoals ook al genoemd door andere collega's speelt dit voor veel meer groepen artsen, waarbij belangen conflicterend kunnen zijn. Militaire geneeskunde is geen uitzondering hierop. Artsen word...en ook officier en leggen de militaire eed af. Hoewel het op papier erg lastig kan lijken (patiëntenzorg versus een militaire opdracht die dat verhinderd), is dit in de praktijk zelden het geval. Bij Defensie is er respect voor de expertise van de zorgverlener. Maar omgekeerd moet er voldoende realiteitszin zijn bij de zorgverlener: onder vijandelijk vuur is er even geen ruimte voor een uitgebreide tractusanamnese.

    Over dit spanningsveld is het boek 'Pro patia et patienti' geschreven. Waarbij de conclusie ongeveer overeenkomt met de uwe: je bent primair zorgverlener, maar soms is enig pragmatisme op zijn plaats.

  • H. van der Pol

    psychiater, Heerenveen

    De belangrijkste meester wordt hier echter niet genoemd: onze persoonlijke normen en waarden, vooruit: ons geweten! Het lijkt alsof de dokter-ambtenaar verscheurd kan worden door twee meesters: knmg (met diens nieuwe, politiek-maatschappelijk aangepa...ste versie van Hippocrates) en de overheid (met dier nadruk op loyaliteit). Als echter die belangrijke derde en hoogste meester wordt herkend en erkend is het doorgaans niet zo moeilijk om te zien wat juist is om te doen. Hoewel vaak niet makkelijk.

    • N.M. Castelein

      medisch adviseurbij het CIZ, Bosch en Duin

      Gisteren sprak ik een voormalig medisch adviseur van het CBR die tien jaar bij het CBR had gewerkt. Ik legde haar voor dat zij in mijn ogen had meegewerkt aan institutionele discriminatie. Zij had het nog nooit vanuit die optiek bekeken en zei dat di...t nu eenmaal de regels zijn die we met elkaar hebben afgesproken.

      Ik maakte de opmerking dat er 15 jaar lang een passage in de wetgeving rondom medische rijgeschiktheid heeft gestaan die medisch inhoudelijk niet te verdedigen valt, maar wel in potentie minstens 500.000 mensen betrof. Zij gaf aan dat dat door de “hoge heren” allemaal goed is onderbouwd met wetenschappelijke literatuur. Op mijn vraag of zij die literatuur dan had nageslagen kwam een ontkennend antwoord. Ik vertelde haar dat er in het advies van de Gezondheidsraad uit 1995 geen enkele verwijzing staat naar literatuur over de relatie tussen rijgeschiktheid en depressie, maar dat dit ook logisch is, omdat er in het advies uit 1995 geen beperkingen worden opgeschreven ten aanzien van de rijgeschiktheid bij depressie. De mysterieuze wijziging van paragraaf 8.3 van de Regeling Eisen Geschiktheid in mei 2000 is dan ook nooit wetenschappelijk onderbouwd. De artsen die voor het CBR werken hebben in elk geval in de periode 2000-2016 hun taak als arts verzaakt.

      Mijn missie sinds 2016 om de institutionele discriminatie binnen het stelsel van medische rijgeschiktheid aan de haak te stellen zou je kunnen omschrijven als “trekken aan een dood paard”. Waarop ik altijd antwoord: als Rosa Parks niet had geweigerd haar zitplaats in het “zwarte gedeelte” van een bus af te staan aan blanke passagiers toen het “blanke gedeelte” vol raakte, zoals de wet in Alabama dat toen voorschreef, was er wellicht ook nooit wat veranderd aan die wet in Alabama.

  • M. Hofkamp

    kinderarts n.p., Apeldoorn

    Mag ik het in een nog breder verband zien? Want het euvel twee meesters te dienen geldt toch ook voor bedrijfsartsen, verzekeringsartsen e.a. – al speelt daar geen ‘tweede eed’. Er werd heftig gereageerd toen ik dit (al eerder, en ook op deze plaats)... noemde. Zelfs als ziekenhuisarts heb je ermee te maken. Een weigering om een corrumperende opdracht uit te voeren, werd bij ons gevolgd door ‘creatief boekhouden’ van een collega, die daar minder probleem in zag. Als ‘beloning’ kreeg onze afdeling aan het eind van dat jaar van de directie een feestmaal aangeboden. Nee, ook dienstverband vrijwaart ons niet tegen gesjoemel.
    Door het ‘dienen van twee meesters’ in welke vorm dan ook, kan je in een spagaat terecht komen. Welke ruimte je krijgt, of neemt om je rug recht te houden, is aan jou – en voer voor ethici. En dan heb ik het nog niet over Mammon als een van de ‘meesters’. Want ook ‘marktwerking’ creëert dilemma’s in deze.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.