Angus Deaton - De illusie van de ontwikkelingshulp

INTERVIEW

Volgens econoom Angus Deaton corrumpeert ontwikkelingshulp regeringen die niet deugen, en het bereikt niet de armen en zieken die het werkelijk nodig hebben. ‘Armoede en ziekte zijn niet op te lossen zoals je een kapotte waterleiding of auto repareert.’

De enorme omvang van de ramp op de Filipijnen vraagt om humanitaire hulp. Angus Deaton (67) zegt dat hij de laatste zal zijn om dat te ontkennen.
Neergestreken in de lounge van een Amsterdams hotel lijkt het er even op alsof de Amerikaanse econoom audiëntie houdt. Deaton, hoogleraar aan de Universiteit van Princeton en in Nederland om op uitnodiging van het AMC de jaarlijkse Anatomische Les te verzorgen, aarzelt even en herhaalt dan wat hij zo-even zei: ‘Natuurlijk moeten we helpen. Mensen hebben dekens, voedsel, medicijnen en water nodig.’ Maar dan: ‘En toch is het een gecompliceerde zaak: het trackrecord van dit soort noodhulp is niet altijd even goed. Dat begint er al mee dat sommige rampen een grote respons veroorzaken en andere niet. Hoe komt dat? De aardbeving in Pakistan van september kreeg nauwelijks aandacht, de gevolgen van de tsunami en de aardbeving op Haïti indertijd wel, maar of het veel goed gedaan heeft, vraag ik
mij af.’

Het schaadt wel degelijk
In zijn omvangrijke studie – net verschenen – The Great Escape: health, wealth, and the origins of inequality legt Deaton de bijl aan de wortel van de ontwikkelingshulp. Het helpt niet, en voor iedereen die dacht: dat mag dan waar zijn maar ‘baat het niet dan schaadt het niet’, heeft hij een tweede boodschap: het schaadt wel degelijk.

Geen wonder dat hij aan het slot van het vraaggesprek met een minzame glimlach verzoekt hem vooral niet af te schilderen ‘als een boeman die elke vorm van hulp afwijst’. ‘Waar ik me zorgen over maak is dat er rechtse politici zijn die met mijn ideeën aan de haal gaan; politici die vinden dat je mensen niet moet helpen, die vinden dat iedereen maar voor zichzelf moet zorgen.’

Deatons stellingname komt hierop neer: ontwikkelingshulp corrumpeert regeringen die sowieso vaak al niet deugen, en het bereikt niet de arme en zieke mensen die het werkelijk nodig hebben. We moeten daarom veel meer aan de ontwikkelingslanden zelf overlaten. Met een simpel rekenvoorbeeld laat hij zien dat in 2011 mondiaal 133 miljard dollar beschikbaar was voor ontwikkelingshulp. Tegelijkertijd leeft een miljard mensen onder de armoedegrens van 1,25 dollar per dag. Dat enorme bedrag zou dus in theorie voldoende moeten zijn om deze mensen boven die grens te brengen. Maar zo eenvoudig is het niet. Welvaartsstijging blijkt zeer matig tot helemaal niet gecorreleerd met de toestroom van financiële middelen uit donorlanden. Hij geeft graag als voorbeeld de groeicijfers van de landen bezuiden de Sahara over de periode 1980-1995: nergens kregen mensen per hoofd van de bevolking meer hulp, bijna nergens was in die tijd meer economische stagnatie.

Hulpillusie
Dat hulp niet werkt, heeft alles te maken met wat Deaton de ‘hulpillusie’ noemt: ‘Landen en instituten willen goed doen zonder acht te slaan op de condities waaronder die hulp de landen bereikt. ’ Hij wijst op het idee dat een beschaafd land 0,7 procent van zijn binnenlands product aan ontwikkelingssamenwerking zou moeten uitgeven. ‘Dat is nonsens. Waarom hamert de VN daar zo op? Het is een perfect voorbeeld van het feit dat vooral de gever een goed gevoel moet krijgen en van wat ik de “hydraulische benadering” noem.’

Representanten van dat denken, zoals de beroemde econoom Jeffrey Sachs, zien volgens Deaton een lange lijst van problemen op het gebied van onderwijs, landbouw, infrastructuur, en gezondheidszorg, en vinden dan dat die allemaal tegelijk ‘gerepareerd’ moeten worden door veel geld in een land te pompen.
Deaton: ‘Ze beschouwen ontwikkelingshulp als een speciaal geval van ons twintigste-eeuwse geloof dat technologie alles kan oplossen. Alsof armoede en ziekte zijn op te lossen zoals je een kapotte waterleiding of auto repareert. In deze visie hebben arme landen een ‘Big Push’ nodig. Maar daarvoor is geen enkel bewijs; sterker, de landen die het nu goed doen hebben nimmer een dergelijke Big Push gehad.’

Het is geen technologisch, maar een politiek vraagstuk. ‘Eigenlijk’, gaat Deaton verder, ‘weten we dat ook best: niet voor niets praat de Wereldbank tegenwoordig alsmaar over good governance.’ Daarbij gemakshalve voorbijgaand aan het fundamentele, ‘duivelse’ dilemma dat meeresoneert op bijna elke pagina van zijn boek: als de voorwaarden voor ontwikkeling aanwezig zijn (good governance: betrouwbare politici en goed bestuur) dan is hulp overbodig. Maar als die voorwaarden ontbreken (corrupte regering, slecht bestuur), dan heeft hulp geen enkele zin, omdat ze verdwijnt in de zakken van lieden voor wie ze niet bedoeld is.

Basiszorg
Vaak zijn de betrokken hulpverleners ‘in het veld’, dus ook artsen, blind voor het falen van hulp. Voor hen valt hulp samen met het runnen van ‘een project’, zoals een kliniek. Wat ze in die kliniek doen heeft zin; uit persoonlijke ervaringen weten ze immers dat patiënten baat hebben bij hun zorg. Deaton meent dat nauwkeuriger onderzoek een genuanceerder, minder rooskleurig beeld laat zien.

En toch, geeft hij toe, juist in de zorg gaat er ook wel eens wat goed. ‘Verticale’, dat wil zeggen centraal geplande antibiotica- en vaccinatieprogramma’s door organisaties als Unicef blijken betrekkelijk succesvol: denk aan de indamming van aids, tuberculose en malaria. Het gevaar is wel dat er te weinig oog is voor de noodzaak van een goed functionerend basisgezondheidszorgsysteem. Die zogeheten ‘horizontale’ hulp, de basale gezondheidszorg zoals schoon drinkwater, voeding, zorg en preventie, immunisatie, en moeder- en kindzorg, komt in veel landen niet goed van de grond. Deaton: ‘Dat vereist namelijk een capabel staatsbestuur en dat is er vaak niet.’ Nog meer geld in het systeem pompen heeft geen zin, denkt Deaton. ‘Er komen dan domweg meer klinieken die op onregelmatige tijden open zijn, meer bureaucraten die de fondsen bewaken en toekennen, en meer hulpverleners die vooral betaald worden om hun werk niet te doen.’

Heft in handen
Burgers, vindt Deaton, zouden veel meer zelf het heft in handen moeten nemen.
‘Ze moeten agiteren; ze moeten hun overheden onder druk zetten om goed functionerende zorgsystemen op te zetten en te onderhouden.’ In de praktijk gebeurt dat zelden: ‘Als de hulp van buitenaf stopt, gebeurt er letterlijk niets meer, en steken ziekten en armoede zo weer de kop op.’

Maar het kan anders en beter, weet Deaton. ‘Maak afspraken. Zeg dat je als donor voor een beperkte periode, bijvoorbeeld tien jaar, geld in het systeem stopt en dat de bevolking het daarna zelf moet doen. Ik denk dat mensen hun regeringen dan wel onder druk zullen zetten. Zoals dat bijvoorbeeld in Zuid-Afrika is gebeurd. Onder het presidentschap van Thabo Mbeki – die meende dat aids niet door een virus werd veroorzaakt – is een sterke beweging op gang gekomen om hiv/aids-hulpprogramma’s op te zetten. Programma’s die dus niet werden geleid door buitenlandse ngo’s.’

Ook de ontwikkeling van medicijnen voor tropische ziekten kan vlotter en beter. Bijvoorbeeld met behulp van zogenoemde ‘advance purchase commitments’. Deaton legt uit: ‘Regeringen van donorlanden en internationale gezondheidsorganisaties werken daarbij samen in een consortium dat een fonds beheert waaruit door de farmaceutische industrie te ontwikkelen medicijnen worden betaald.’ Op die manier beschikt de industrie over een businesscase: afname van werkzame, doelmatige medicatie is immers gegarandeerd. Deaton geeft in zijn boek het voorbeeld van kinderen die tegen pneumokokkenziekte zijn gevaccineerd, waarbij het vaccin werd gefinancierd door een consortium van onder meer Groot-Brittannië, Italië en Canada, de Gates Foundation, Pfizer en de Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI). Overigens betreft het een idee dat de vermaledijde Jeffrey Sachs jaren geleden al heeft gelanceerd.

Gematigd optimist
Angus Deaton is geen kille econoom. Hij schreef zijn boek uit verontwaardiging over de ongelijkheid in de wereld. Ongelijkheid in materiële welstand en ongelijkheid in gezondheid en de toegang tot gezondheidszorg. Maar hij gaat uit van ‘de feiten’, niet van ideologie. Hij is het daarom volstrekt oneens met de Britse epidemiologen Richard Wilkinson en Kate Pickett (MC 37/2013: 1832) die stellen dat in landen met een sterke inkomensongelijkheid mensen eerder ziek worden, vaker depressief en verslaafd zijn en korter leven. Zo simpel is het niet: ‘Zij doen aan dataselectie; de fundamentele tekortkoming in hun analyse is dat ze naar de gewenste uitkomst toewerken. Zo ijken ze hun gegevens aan verschillen tussen de Amerikaanse staten en zien daarbij over het hoofd dat niet inkomensverschillen maar raciale verschillen verklaren dat mensen in sommige staten beter af zijn dan in andere.’

Deaton ziet zichzelf als een ‘gematigd optimist’. Sinds mensen tijdens de Verlichting zijn gaan rebelleren tegen autoriteiten en de kracht van de rede hebben ontdekt, is er vooruitgang. Zeker ook in de medische zorg. ‘Die ontsnapping (The Great Escape) aan armoede, ziekte en vroegtijdige dood begon tweehonderdvijftig jaar geleden, en gaat door tot op de dag van vandaag.’ Honderdzestig jaar lang, zo rekent hij voor, is de levensverwachting elke vier jaar met een jaar gestegen. Vooral vanwege de enorme reductie van de kindersterfte. ‘Maar’, beseft hij, ‘die vooruitgang kan ook zomaar stoppen: door oorlogen, klimaatverandering, en vooral door politiek falen, want politics is a long term cause of major disaster.’ Hij zegt het met een venijnig lachje.

Zo zou het zomaar kunnen gebeuren dat zorgsystemen in rijke landen kopje-onder gaan doordat een groeiend aantal ‘well-to-do’ belangengroepen, geen oog meer heeft voor het algemeen belang. Het ongekend harde verzet van puissant rijke lobbygroepen tegen de komst van Obamacare ziet hij als een teken aan de wand. Dat baart hem zorgen. Deaton: ‘Economische groei is dé motor om te ontsnappen aan armoede. Als zulke tegenstellingen opspelen in tijden van geringe groei of economische stilstand, dan zijn verdelingsconflicten onvermijdelijk. Mijn weg voorwaarts gaat dan ten koste van die van jou.’

Henk Maassen, journalist Medisch Contact

h.maassen@medischcontact.nl

Angus Deaton – The Great Escape: health, wealth, and the origins of inequality, Princeton University Press, 2013 

Lees meer:

• Minder zorg in ontwikkelingshulp (Medisch Contact, 2010)
• 'We moeten de vicieuze cirkel van ziekte en armoe doorbreken' (Medisch Contact, 2002)
  Econoom Jeffrey Sachs over medicijnen voor de Derde Wereld
• Gezond, dus rijk (Medisch Contact, 2002)
  Economische groei afhankelijk van een goede gezondheid
• Personeel gevraagd (Medisch Contact, 2007)
  Afrika'’s moeizame jacht op dokters
• Een eeuw in den vreemde (Medisch Contact, 2007)
  Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde bestaat honderd jaar
• Interview Wilkinson en Pickett: Geljkheid is gezondheid
  Over de ziekmakende gevolgen van statusverschillen

En meer in de Special Arm en rijk