Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Nieuws

AMC meldde ernstig incident kno-arts niet bij inspectie

2 reacties

Het AMC in Amsterdam heeft anderhalf jaar geleden een ernstig incident na een operatie niet bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemeld. De NOS, die daar afgelopen weekend over heeft bericht, is in het bezit van het calamiteitenonderzoek van het AMC.

Artsen en ziekenhuizen zijn verplicht om calamiteiten te melden, maar soms beoordelen ziekenhuizen die zelf als complicaties. In dat geval hoeft de IGZ niet te worden ingelicht. Eerder bracht het tv-programma Zembla naar buiten dat het UMC Utrecht dodelijke fouten had verzwegen voor de inspectie.

De zaak bij het AMC betreft de operatie van een drie maanden oude baby. Bij een operatie in de keel zou verkeerde hechtdraad zijn gebruikt. Een ervaren kno-arts van het Amsterdamse ziekenhuis voerde de ingreep uit. Het jongetje had problemen met zijn ademhaling. Bij de operatie werd zijn strottenhoofd iets verruimd en werd tegelijk zijn strottenklepje een beetje opgetrokken. Kort na de operatie ging het mis. Een hechting in het keeltje van de baby had losgelaten. Achteraf bleek, uit onderzoek van het AMC, dat niet het juiste hechtdraad was gebruikt.

Bovendien bleek uit dat onderzoek dat er geen echt harde reden was voor het uitvoeren van de operatie, zo staat te lezen in het verslag van het calamiteitenonderzoek dat het AMC heeft uitgevoerd op verzoek van de inspectie.
Het AMC noemt in haar reactie de complicatie ‘ernstig’ en betreurt de gevolgen. Het ziekenhuis heeft dit ernstige incident niet gemeld bij de IGZ, omdat het volgens het ziekenhuis niet om een calamiteit ging maar om een complicatie.

Twee hoogleraren gezondheidsrecht zeggen hierover vandaag in nrc.next dat de zaak niet zo duidelijk is. Joep Hubben, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Rijksuniversiteit Groningen: ‘Er ligt een schemergebied tussen een complicatie en een calamiteit.’ Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit Leiden en jurist bij de KNMG: ‘Er zijn gevallen waarin niet direct te beoordelen is wat de schade voor de patiënt op de lange termijn zal zijn.’
Of het bestuur van het AMC het incident met de baby had moeten melden, hangt volgens Hendriks en Hubben af van vragen die nog niet zijn opgehelderd. Hendriks: ‘Hoe ernstig is het dat er verkeerd hechtdraad is gebruikt? Weet je vooraf welk draad gebruikt moet worden, of blijkt achteraf pas dat dit draad niet goed was voor deze patiënt? Complicaties komen, helaas, gewoon voor.’

Marieke van Twillert

© Shutterstock
© Shutterstock

Lees ook:

print dit artikel
Nieuws KNO IGZ inspectie AMC
  • Marieke van Twillert

    Marieke van Twillert werkt als journalist voor Medisch Contact. Arbeidsmarkt, levenseinde en e-health hebben haar speciale aandacht.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • W. van der Pol, ziekenhuisapotheker en counselor, Delft 05-01-2016 00:00

    "De pers heeft ten aanzien van het melden van calamiteiten en ernstige complicaties de laatste jaren een duidelijke rol gekregen. Zij fungeert als anonieme bron, omdat zij de bron beschermt. De IGZ zal zich goed dienen te realiseren dat zij daarmee achter de feiten aan gaat lopen. De bestuurders van ziekenhuizen hebben er de laatste jaren een gewoonte van gemaakt om niet te melden aan de Inspectie en nemen het risico van een media-melding kennelijk voor lief, inclusief reputatieschade. Wat daar achter zit, is mij nog niet helemaal duidelijk.
    Hoe dan ook, de juiste rol om te melden door wie en aan wie, is hopeloos in het ongerede geraakt.
    Ik denk dat de burger aangemoedigd zou moeten worden om in alle gevallen zelf een calamiteit en een complicatie aan de IGZ te melden, die hem of haar is overkomen. Wanneer hiervan een regel gemaakt zou worden, dan komt het melden uit de taboesfeer waar het nu in zit. De taboesfeer kan immers mede leiden tot uitingen van dreiging, chantage of kwaadheid-gevoelens richting de zorgverleners, in de vorm van: "anders loop ik er mee naar de pers of naar de Inspectie". En dat is erg vervelend en belastend en komt bovenop het leed dat door de calamiteit of complicatie is veroorzaakt. Ik wil de burger in de melding met alle deskundigheid ter zijde staan. En er zijn meer zorgverleners die daar ervaring mee hebben. "

  • Willem Nugteren, arts, HAREN GN Nederland 05-01-2016 00:00

    "Het moet nog maar eens worden gezegd: een complicatie sluit een calamiteit niet uit! Een complicatie is, als deze voldoende ernstig is nagenoeg altijd een calamiteit. Kennelijk is er een – defensieve - behoefte om hierin een zwart-wit onderscheid te maken.
    Het is een kwestie van definities. Het begrip “calamiteit” is wettelijk omschreven als: Iedere niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid.
    Voor de definitie van het begrip “complicatie” wordt in de ziekenhuiszorg meestal de definitie gehanteerd zoals die indertijd door de Orde van Medisch Specialisten werd gegeven: een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade.
    Het voert te ver om over de onderlinge verschillen of overeenkomsten te filosoferen, maar als de schade ernstig is en de kwaliteit van zorg erbij betrokken is (wat meestal het geval is) dan is domweg sprake van een calamiteit. Het kunstmatige onderscheid wordt (te) makkelijk of te graag gemaakt. Waarschijnlijk vanuit een defensieve houding, om te vermijden dat het moet worden gemeld want dan is onderzoek niet nodig. Een helaas nog teveel voorkomende mentaliteit! De essentie moet zijn dat het gebeuren wordt onderzocht om verbeteringen door te kunnen voeren en om herhaling te voorkomen (als het vermijdbaar is). Helaas zal een verandering naar een dergelijke, lerende attitude nog wel enige tijd duren.
    Tenslotte lijkt het zinvol als de hooggeleerde Hendriks zich op het gebied van (het gebruik van) hechtdraden wat nader laat voorlichten alvorens daar uitspraken over te doen.

    "

 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring