Ambulancezorg moet niet sneller maar beter

Te veel fixeren op snelheid gaat ten koste van de kwaliteit

Natuurlijk moet een ziekenauto zo snel mogelijk ter plaatse zijn. Maar belangrijker is dat de ambulancezorg is afgestemd op de specifieke patiënt van dat moment. Daarmee valt meer gezondheidswinst te boeken.

In de ambulancezorg is tijd een belangrijk begrip. Hulp moet er zo spoedig mogelijk zijn. Een korte tijd wordt al snel gezien als kwaliteit. Tijd en kwaliteit zijn echter twee verschillende begrippen die niet altijd een eenduidige relatie hebben. Iets snel doen is iets anders dan iets goed doen.

Met de invoering van de Wet ambulancevervoer in 1971 was de provinciale overheid verantwoordelijk voor de spreiding van ambulances. In het Eisenbesluit van 1976 werd bepaald dat in spoedgevallen de hulp binnen een kwartier na alarmering moest arriveren. Duurde dit delay langer, dan was dat een ‘overschrijding’. In de jaren negentig vond zowel de ambulancesector als het ministerie dat de klok moest gaan lopen als de melder contact had met de meldkamer ambulancezorg (MKA). Het meldkamerdelay werd onderdeel van het ambulancezorgdelay.^{1 2}

Inmiddels was het Eisenbesluit in 1996 vervangen door de Kwaliteitswet zorginstellingen en werd het aan de sector zelf overgelaten de kwaliteitseisen te stellen (uiteraard wel gecontroleerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg). Men besloot voor het meldkamerdelay een norm van 2 minuten te stellen. Met een veronderstelde uitruktijd van 1 minuut, kwam zo een rijtijd van 12 minuten tot stand. Dat werd het getal waarmee de benodigde paraatheid kon worden doorgerekend waarmee ten minste 97 procent van de bevolking binnen 15 minuten te bereiken moest zijn.

Geregeld kwam de vraag naar voren waarop toch die 15 minuten waren gebaseerd. Medisch-inhoudelijk waren er geen argumenten: voor iemand die moet worden gereanimeerd is het te lang, voor iemand met een gebroken been maakt het minder verschil. In enkele landen dook een tijd van 8 minuten op als optimaal; een advies dat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg overnam.³ Maar de één vond het nog te lang, de ander vreesde voor praktische consequenties als grote kostenverhoging en ervaringsverdunning.

Gezondheidswinst
Een recent onderzoek naar de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst maakt duidelijk dat tijd niet altijd een bepalende factor is bij medische spoedgevallen.^{4 5}

Vanuit de praktijk is dat volledig te onderschrijven. Iemand met een hartstilstand en een fietser die zijn been breekt, zijn medisch totaal verschillend. Toch komt in beide gevallen met spoed een ambulance. De verschillen zijn te groot om al deze meldingen op één hoop te gooien en alleen maar te kijken naar meldkamer- en ambulancedelay.

Verwarring is er ook over de 97 procent mensen die binnen een kwartier te bereiken moet zijn. Het is een planningsnorm die in de praktijk maar beperkte waarde heeft. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) toonde aan dat bij slechts 21 procent van de overschrijdingen de standplaats een rol speelde.⁶ In de meeste gevallen waren het andere factoren, zoals gelijktijdigheid, files, weersinvloeden, moeilijk te vinden adres, lang meldkamerdelay et cetera.

Daarnaast is het belangrijk niet alleen naar percentages te kijken. In een gebied met honderd ritten betekent een overschrijding van 20 procent dat de ambulance er bij twintig mensen langer dan 15 minuten over deed; bij duizend ritten, komt dit neer op tweehonderd mensen. Hetzelfde geldt voor gemiddelden en gewogen gemiddelden. Zie de rekensom in de tabel.

Rapid responders

Fixatie op getallen vertroebelt je kijk op de praktijk van alledag. Het is verleidelijk, omdat getallen concreet zijn en objectief ogen, maar het kan leiden tot ongewenste effecten. In Canada en Groot-Brittannië worden spoedeisendehulpafdelingen (SEH’s) afgerekend op hoe lang ze erover doen om mensen vanaf binnenkomst naar een afdeling of naar huis te sturen.

Gevolg is dat ambulances met patiënten buiten wachten tot de zaken dusdanig op orde zijn dat de ‘target’ kan worden gehaald. Soms staan ambulances uren voor de SEH voordat ze iemand kwijt kunnen, met alle gevolgen van dien voor de paraatheid, om nog maar te zwijgen over de onwenselijkheid voor de patiënt.

In Nederland gaan we in sommige situaties ook die kant op met de rapid responders, ambulancezorgverleners die met een motor, een (personen)auto of een fiets uitrukken. Zij kunnen niet vervoeren, wel stabiliseren. Ooit bedoeld om de ‘witte vlekken’ in een regio af te dekken, gebruiken veel meldkamers ze nu als een soort vooruitgeschoven post. Er zijn al diverse casussen waarin vervolgens de ambulance lang op zich liet wachten, zelfs bij instabiele vitale functies.

Omdat de rapid responder ter plaatse klokt, is niet zichtbaar dat de ambulance er lang over heeft gedaan. Naast efficiencyverlies – twee units en drie mensen zijn bezig met een patiënt die voordien genoeg zou hebben aan één unit en twee personen – is er kwaliteitsverlies: het duurt langer voordat de patiënt zijn definitieve zorg krijgt. Het lijkt of we teruggaan naar het begin van de twintigste eeuw, toen de huisarts eerst ging kijken en dan pas besliste of vervoer nodig was.

Rapid responders hebben natuurlijk ook voordelen: ze zijn goed bruikbaar bij evenementen en op voor ambulances moeilijk toegankelijke complexen zoals luchthavens en winkelcentra. Als niet wordt vervoerd, is er efficiencywinst. Het is een extra voorziening met andere mogelijkheden, die moet worden gebruikt in aanvulling op de reguliere ambulancezorg en niet in plaats van.

Zorgvuldig werken
Een standaard ambulancegrapje: ‘We hebben een spoedje, maar doe maar rustig aan, het is hier om de hoek, dus daar zijn we wel binnen een kwartier.’ Met alle aandacht voor het eindmoment, lijkt de aandacht voor het begin vergeten. Drie woorden zijn in dit verband cruciaal: ‘zo spoedig mogelijk’.

We kunnen bij een spoedmelding niet eerst uitgebreid koffie drinken, ook al arriveren we binnen een kwartier. De wielen moeten rap in beweging, misschien niet altijd om medische, dan toch om psychologische of maatschappelijke redenen. Maar naast snel, moeten we ook zorgvuldig werken.

Verpleegkundige Trudie van Duijn bestudeerde het effect van het stellen van een 2-minutennorm voor het uitvragen op de meldkamer ambulancezorg (MKA). Haar conclusie luidt: ‘De prestatie-indicator van 2 minuten op het triagewerk genereert een grote druk en neiging om altijd te willen voldoen aan de 2 minuten, waarbij andere aspecten van kwaliteit worden genegeerd.’⁷ In het conceptprogramma van eisen voor de nieuwe Wet ambulancezorg is de norm voor uitvragen door de MKA opgetrokken naar 3 minuten in plaats van 2.

Maar dan nog is 3 of 2 soms net zo goed of net zo slecht. Tijd is in de ambulancezorg maar beperkt te gebruiken als prestatie-indicator en moet ondergeschikt zijn aan kwaliteit. Bij de ene melding is al na 10 seconden duidelijk dat er een ambulance heen moet, bij een andere is het beter even wat meer tijd te nemen en een juiste urgentie te geven of misschien helemaal geen ambulance te sturen. Nu merk je dat centralisten die onder druk van korte uitvraagtijden staan, geneigd zijn te snel ambulancezorg op te starten. Met als gevolg onnodige ritten, onnodige risico’s door het met spoed rijden, onnodig bezet zijn van ambulances en verhoging van de kosten.

Timing
Het gaat in de ambulancezorg vooral om timing: de juiste hulp, op de juiste plaats, op het juiste moment. Niet alleen ‘zo snel als mogelijk’, maar ook ‘zo snel als nodig’. Die begrippen laten zich moeilijk in getallen vatten, omdat de variatie groot is. Het vergt van beleidsmakers, ziektekostenverzekeraars en anderen die op wat grotere afstand van de ambulancepraktijk staan, dat zij anders met het begrip tijd omgaan. Het is zeker bruikbaar, bijvoorbeeld voor planning en het meten van effecten van beleidsaanpassingen. Verder mag men van de ambulancezorgverleners verwachten dat zij niet lichtzinnig met tijd omgaan. Bij spoed is er altijd tijdsdruk.

Het is aan de ambulancezorgverleners om in te spelen op de dagelijkse actualiteit die zich slechts binnen grenzen laat voorspellen. Daarbij moet de kwaliteit van zorg aan de individuele patiënt in zijn actuele situatie vooropstaan. Fixatie op getallen werkt afwijking van deze gulden regel in de hand en doet geen recht aan het belang van de patiënt.

drs. Thijs Gras, historicus, ambulanceverpleegkundige en verpleegkundig centralist
Correspondentieadres: th-gras@hetnet.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Tijd is een belangrijk begrip in de ambulancezorg.
• De relatie tussen tijd en kwaliteit van zorg is echter niet eenduidig.
• Fixatie op intervallen als 2 minuten meldtijd en 15 minuten responstijd heeft ongewenste effecten.
• Het is beter te kijken naar timing: de juiste hulp, op de juiste plaats, op het juiste moment.
• Daarbij gelden twee belangrijke adagia: zo snel mogelijk en zo snel als nodig.

Referenties
1. Van de nota Verantwoorde Ambulancezorg (2003) is momenteel een actualisatie in voorbereiding.
2. Ministeries van VWS en BZK. Met zorg verbonden. Naar een nieuwe structuur voor ambulancezorg, traumazorg, en geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Rijswijk/Den Haag, 1997.
3. Raad voor de Volksgezondheid rapporten Acute Zorg (2003) en Schaal en Zorg (2008).
4. Malschaert R, Belt TH van de, Giesen P. Ambulance A1 spoedritten: wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst? Nijmegen, 2008.
5. Onderzoeksrapport levert geen wetenschappelijke onderbouwing. In: Alert nr. 1 (januari 2009) 10, 11.
6. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Ambulances binnen bereik (2002) 7 en 61.
7. Duijn T van. Advies: verleng triagetijd spoedzorgmelding naar drie minuten. In: Vakblad V&VN Ambulancezorg, 5de jrg. nr. 4 (december 2008) 30-35.