Altijd contact met het palliatief consultteam
Plaats een reactieVooraf advies aanvragen over infusiemedicatie thuis
Overleg tussen huisarts, consultteam en thuiszorg leidt tot betere zorg rond palliatieve sedatie. In de regio Arnhem raadplegen huisartsen die plaatsing van een subcutaan infusiepompje aanvragen nu standaard eerst een palliatief consulent. En dat bevalt goed.
In de nieuwe KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie wordt aandacht besteed aan het consulteren van een deskundige op het gebied van palliatieve zorg. Toch zag de richtlijncommissie kennelijk geen aanleiding tot het stellen van voorwaarden voordat wordt besloten tot palliatieve sedatie.1 Govert den Hartogh, hoogleraar ethiek aan de Universiteit van Amsterdam, geeft daarentegen aan de verplichte consultatie bij continue sedatie juist te missen.2
Het Netwerk Palliatieve Zorg regio Arnhem wil graag bijdragen aan deze discussie. Op grond van recente praktische ervaringen is in deze regio besloten dat als een arts om de inzet van een subcutaan infusiepompje vraagt, er altijd contact is met een consulent van het palliatief consultteam.
Thuis
In de regio Arnhem, een gebied met ruim 400.000 inwoners, bestaat al langere tijd aandacht voor palliatieve zorg. Al tien jaar wordt er samengewerkt met twee hospices. In 1999 is het regionale Netwerk Palliatieve Zorg opgericht. En sinds begin 2001 bestaat hierbinnen een consultteam dat voorziet in medisch-verpleegkundige adviezen. In datzelfde jaar start Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland met een gespecialiseerd verpleegkundig team voor het uitvoeren van bijzondere handelingen. In 80 procent van de gevallen betreft dit het plaatsen van subcutane infusiepompjes. Hierbij werken het consult- en het verpleegkundig team nauw samen. De handelwijze en taakverdeling bij het plaatsen van subcutane infusiepompjes is beschreven in een notitie: de ‘Procedure subcutane medicatietoedieningen thuis’.
Infusiemedicatie
Inmiddels is er in de regio Arnhem veel ervaring met palliatieve zorg. Sinds 2001 heeft het consultteam ruim 700 keer advies gegeven en plaatste het team van gespecialiseerde verpleegkundigen ruim 500 infusiepompjes. Wel werden verpleegkundigen regelmatig en in toenemende mate geconfronteerd met situaties waarbij zij vonden dat het voorgestelde beleid van de huisarts niet in overeenstemming was met de aard van de patiëntenproblematiek. Zo was het inzetten van een infusiepompje volgens de verpleegkundigen niet altijd nodig. Het plaatsen van een pompje ‘zonder noodzaak’ had daarbij tot gevolg dat de paar direct beschikbare pompjes op dat moment niet inzetbaar waren in situaties waarin ze wél nodig waren. Daar komt nog bij dat de keuze van de infusiemedicatie niet altijd lege artis was. Dit leidde aan het bed tot discussies tussen de huisarts en de verpleegkundige. Veelal vroeg de huisarts dan alsnog advies bij het consultteam.
Deze ontwikkeling was onbevredigend voor zowel de huisarts, de verpleegkundigen als de patiënt en diens naasten. September 2005 besloten het consult- en het verpleegkundige team daarom dat de huisarts voorafgaand aan de inzet van een subcutane infusiepomp altijd contact heeft met het consultteam. Verpleegkundige consulenten analyseren vervolgens de vraag, gaan na of de indicatie passend is voor pompinzet en overleggen met de medisch consulent van het team over het medicatieadvies. Daarna gaat de aanvraag door naar een gespecialiseerde verpleegkundige die samen met de huisarts zorg draagt voor de uitvoering bij de patiënt thuis.
Consultdossier
Voor de definitieve invoering van deze werkwijze is een pilot van vier maanden (september tot en met december 2005) gehouden. In die periode gaf het consultteam advies bij elke aanvraag van een huisarts voor de inzet van een subcutane infusiepomp. Dit advies werd ook doorgegeven aan het team gespecialiseerde verpleegkundigen, dat de plaatsing van de pompjes uitvoert. Van alle aanvragen uit deze periode is het consultdossier achteraf beoordeeld op de vraag van de huisarts, de aard van de problemen bij de patiënt, het advies van het consultteam en de uiteindelijke interventie.
Na de onderzoeksperiode zijn ook de algemene kenmerken van de patiëntenpopulatie beschreven. Hieruit bleek dat er voor 36 patiënten een infusiepompje werd aangevraagd. In 32 gevallen was kanker de oorspronkelijke diagnose, bij 4 patiënten een andere aandoening. Bij alle patiënten was sprake van complexe problematiek en een terminale situatie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 69 jaar (minimum leeftijd 33 jaar, maximum leeftijd 88 jaar). Ten tijde van de aanvraag verbleven alle patiënten thuis. Uiteindelijk zijn 34 patiënten daar ook overleden; 1 patiënt werd opgenomen in een hospice, 1 in het ziekenhuis.
Laatste dagen
Uit de consultdossiers blijkt dat de aanvragers van advies - huisartsen - steeds bepaalde omschrijvingen gebruikten om de algemene situatie van de patiënt te duiden. Hierbij ging het om termen als: ‘slechte conditie’, ‘geestelijke en lichamelijke uitputting’, ‘cachectisch’, ‘onrust’, ‘in de laatste dagen’ en ‘weinig eten en drinken’. Er bleken vier redenen te bestaan om een subcutane infusiepomp aan te vragen. De belangrijkste waren ‘palliatieve sedatie ten behoeve van symptoombestrijding’ (11 maal) en ‘symptoomverlichting bij pijn, benauwdheid, onrust, een delirant beeld, angst’ (13 maal). Ook werden genoemd ‘slikproblemen en het omzetten van noodzakelijke medicatie naar een subcutane toedieningsvorm’ (11 maal) en ‘de door de huisarts ingestelde aanpak tot nu toe voldoet niet’ (1 maal).
Door het team van gespecialiseerde verpleegkundigen is bij 21 van de 36 patiënten een infusiepompje geplaatst op de dag van de aanvraag of de dag daarna. Voorafgaand hieraan is door het consultteam een medicatieadvies gegeven, passend bij het door de huisarts voorgestelde behandelbeleid. Alle aanvraagbesprekingen verliepen steeds in goed overleg met de huisarts.
Bij 14 patiënten is geen pompje geplaatst, van één patiënt is de interventie onbekend. Er waren diverse redenen om geen infusiepompje te plaatsen. In 5 gevallen overleed de patiënt tijdens de procedure, 2 maal betrof het een aanvraag voor een pompje uit voorzorg (vooraanmelding) en in 2 gevallen is het pompje niet direct geplaatst vanwege een wachtlijst bij het team voor gespecialiseerde verpleging. Bij 5 patiënten waren goede alternatieven voor behandeling (nog) mogelijk. Een voorbeeld hiervan is dat van een huisarts die in eerste instantie vroeg in verband met apneu een fentanylpleister te vervangen door morfine via subcutane infusie. Omdat de patiënt nog goed kon slikken, was een infusiepompje echter niet nodig en is geadviseerd een passende dosis morfine oraal te geven. In een ander geval waarbij werd gevraagd om palliatieve sedatie bleek dat het probleem met adequate pijnstilling was op te lossen voordat sedatie noodzakelijk was. Uitstel van de inzet van een infusiepompje vond bijvoorbeeld plaats omdat niet bekend was of de patiënt al eens was behandeld met morfine. In dit geval is geadviseerd om eerst met orale medicatie de opioïdgevoeligheid vast te stellen.
Bemoeienis
De meeste artsen (19 maal) vroegen het consultteam om een medicatieadvies voor de gesignaleerde problemen; zij stelden een open vraag. In enkele gevallen deed de huisarts zelf een voorstel; in 3 gevallen is dat gevolgd. Meestal (9 maal) is na onderling overleg door de consulenten een aangepast voorstel gedaan. In één geval gaf het consultteam geen advies omdat de patiënt met een medicatieadvies uit het ziekenhuis kwam dat door de gespecialiseerde verpleegkundigen als passend werd beoordeeld. In 2 gevallen werd uit de administratie niet helemaal duidelijk hoe de advisering was verlopen.
De 34 huisartsen die aan de pilot deelnamen, stelden de betrokkenheid van het consultteam erg op prijs. Zij hadden geen problemen met de ‘bemoeienis’ en waren tevreden over de gegeven adviezen. Eén huisarts was het er niet mee eens dat eerst advies aan het consultteam moest worden gevraagd. Bij nadere uitleg ging hij akkoord. Ook was een huisarts het niet helemaal eens met een gegeven medicatieadvies ter overbrugging van de tijd totdat een pompje kon worden geplaatst.
In geen enkel geval bestond de indruk dat de extra procedureronde (door het contact met het consultteam) een vertraging opleverde voor de inzet van een infusiepompje.
Verantwoord handelen
Tijdens de pilot is beoordeeld hoe de nieuwe afspraken uitpakten. De ervaringen zijn dusdanig positief, dat de uitgeteste werkwijze in de regio Arnhem definitief is geworden. Dit betekent dat een huisarts die een infusiepompje aanvraagt altijd contact heeft met het consultteam van het Netwerk Palliatieve Zorg. In onderling overleg verkennen zij ook de reden voor subcutane infusie van de medicatie.
De betrokken partijen ervaren deze werkwijze als een verbetering van de kwaliteit van zorg. Resultaat is ook dat het team van gespecialiseerde verpleegkundigen de inzet van infusiepompjes nu niet meer als onnodig of onterecht beoordeelt; ook in hun ogen wordt er nu geen onnodig beroep meer gedaan op materieel en organisatie. Bovendien is de kwaliteit van behandeling van terminale patiënten verbeterd doordat er meer overleg is over passende medicatie, dosering en de combinatie daarvan. Dit draagt bij aan verantwoord medisch handelen op het gebied van palliatieve sedatie. Conclusie is dan ook dat huisartsen er goed aan doen om advies in te winnen bij een palliatief consulent als zij de inzet van een subcutaan infusiepompje noodzakelijk achten.
drs. J.W. Blom, netwerkcoördinator Netwerk Palliatieve Zorg, regio Arnhem
drs. M.B.M. Hermans, medisch consulent consultteam Netwerk Palliatieve Zorg regio Arnhem, verpleeghuisarts Regina Pacis, hospicearts Hospice Rozenheuvel
drs. C.M. Galesloot, sectorhoofd afdeling palliatieve zorg IKO
Correspondentieadres:
;
cc:
SAMENVATTING
- Netwerk palliatieve zorg (regio Arnhem) kent een consultteam, de regionale thuiszorgorganisatie een team van gespecialiseerde verpleegkundigen; hun werk bestaat voor 80 procent uit het plaatsen van subcutane infusiepompjes.
- De keuze voor infusiemedicatie leidde geregeld tot discussies tussen huisarts en verpleegkundige.
- Januari 2006 is definitief besloten dat huisartsen altijd eerst advies vragen bij het consultteam, alvorens te besluiten tot plaatsing van een subcutaan infusiepompje.
- Uit een pilot eind december blijkt dat de 34 deelnemende huisartsen de betrokkenheid van het consultteam zeer waarderen.
- Alle participanten zien de werkwijze als een verbetering van de kwaliteit van zorg.
Klik hier voor het PDF van het dubbel-artikel Blom-Verhagen
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Referenties
1. Wijlick EHJ van, Legemaate J, Verkerk MA, Graeff A de. Hier wordt gestorven, niet gedood: nieuwe KNMG-richtlijn over palliatieve sedatie, MC 49/2005: 1971-4. 2. Visser J. Artsen verdeeld over palliatieve sedatie (NieuwsReflex). MC 49/2005: 1960.
KNMG: richltijn Palliatieve sedatie - Artsennet
VIKC: richtlijn Misselijkheid en braken - Artsennet
MC artikelen:
Palliatieve zorg. Rubriek "Boeken". MC 3 - 20 januari 2006
Er wordt gestorven, niet gedood: nieuwe KNMG-richtlijn over palliatieve sedatie.
E.H.J van Wijlick. MC 49 - 9 december 2005
- Er zijn nog geen reacties
