Alsmaar strippen

De behandeling van spataderen kan veel beter. Nieuwe endovasculaire methoden zijn veiliger, patiënt­vriendelijker en goedkoper. Toch zijn die niet opgenomen in de richtlijn Varices. En het College voor zorg­verzekeringen laat het recht op vergoeding over aan de zorgverzekeraars. De patiënt is de dupe.

Veneuze ziekten, en in het bijzonder varices, komen bijzonder veel voor. Zo kampt circa 25 procent van de mannen en vrouwen frequent met klachten ten gevolge van spataderen. De behandeling daarvan eist zodoende een aardig deel op van de capaciteit en het budget van de Nederlandse zorg. Ulcera cruris vergen ongeveer 1 procent van het gezondheidsbudget en varices eveneens. Het zogenaamde strippen van varices is een van de meest uitgevoerde operaties in Nederland. Veelal gebeurt dit in dagbehandeling, soms is een klinische opname nodig. De afgelopen jaren is het medisch behandelen van spataderen door de komst van nieuwe technieken echter totaal veranderd.

Veneuze insufficiëntie

Er bestaan verschillende verschijningsvormen van spataderen: stamvarices, zijtak-, reticulaire en bezemrijsvarices. Klachten en complicaties zijn afhankelijk van het type. Zeer frequent is sprake van een combinatie van verschillende varices. Daarnaast is ongeveer de helft van de ulcera cruris venosum te wijten aan oppervlakkige veneuze insufficiëntie.1 2

Spataderen, en dat geldt vooral voor de stamvarices (vena saphena magna - VSM- en/of de vena saphena parva), al dan niet in combinatie met insufficiënte venae perforantes, vormen op de lange termijn een groot medisch risico voor de patiënt. Ofschoon er geen langlopend prospectief vergelijkend onderzoek is verricht waaruit blijkt dat behandeling van spataderen op lange termijn tot minder complicaties leidt, zijn er wel veel ‘minder harde’ onderzoeksresultaten die daarop wijzen. 3-5

De belangrijkste redenen om varices te behandelen, zijn het verlichten van klachten als pijn, vermoeidheid, (nachtelijke) krampen en restless legs, het verbeteren van de levenskwaliteit, het voorkomen van complicaties en cosmetische wensen. De impact van varices op het leven is afhankelijk van de ernst ervan, maar is bij patiënten met ernstig veneuze insufficiëntie vergelijkbaar met andere chronische aandoeningen als diabetes, reumatoïde artritis en hartfalen. Mogelijke complicaties van varices zijn variceus eczeem, witte atrofie, ulcus cruris, dermato-, lipo- en fasciosclerose, (oppervlakkige) veneuze trombose, het chronisch compartimentsyndroom en bloeding.

Snel en veilig

Behandelmethoden die al zeer lang al dan niet gecombineerd worden gebruikt, zijn vooral chirurgisch. Hieronder vallen de zogenaamde crossectomie, gevolgd door strippen van de stamvarices, alsmede sclerocompressietherapie van reticulaire en bezemrijsvarices. Bij de klassieke crossectomie wordt de crosse, de uitmonding van de vena saphena magna (VSM) in de vena femoralis, benaderd via een lies­incisie. Daarna worden de verbinding van de VSM met de diepe vene onderbroken en alle zijtakken onderbonden. De chirurg voert vervolgens een geleider op in de VSM-stam. Via een tweede, distale incisie spoort hij de geleider op, waarna de ader in toto kan worden uitgetrokken (‘gestript’).

De resultaten van deze standaardbehandeling zijn echter matig. Een jaar na het strippen is de situatie bij een kwart van de patiënten onbevredigend en is sprake van een recidief; dit loopt tien jaar na de operatie op tot bijna 50 procent.

Bovendien zijn varices een progressief ziektebeeld waarbij in de loop van de tijd meerdere veneuze vaten insufficiënt kunnen worden. Dit impliceert dat patiënten regelmatig hun arts consul­teren en dat ze veelvuldig worden behandeld. Naast het ongemak voor de patiënt is dit maatschappelijk gezien een kostbare aangelegenheid. De ideale behandeling moet daarom zowel op de lange termijn effectief en patiëntvriendelijk zijn, een minimale downtime kennen (de patiënt kan direct weer aan het werk) als ambulant, snel en veilig uitvoerbaar zijn.

Vastlopen

William Lorden Keller (1874-1959) had de eer om in 1905 in New York de stripoperatie voor het eerst uit te voeren. Hoewel er veel varianten bestaan, zoals geïnverteerd strippen en de cryostrip, is er sindsdien in essentie weinig ver­anderd. De naam van William Wayne Babcock (1872-1963) is veelal verbonden met deze operatie vanwege de speciale knop (olijf) die hij op de stripper monteerde (1907).

Kwalitatief technisch zijn er bij deze techniek enkele mogelijke problemen zoals een fausse route, het vastlopen van de stripper of incomplete crossectomie. Desalniettemin is strippen op de korte termijn effectief, maar stijgt het risico op een recidief snel met de tijd.

Recidief varices ontstaan vaak door neovascularisatie, die ontspringt uit het beschadigde endotheel van de crosse. In vergelijking met primaire varices is de chirurgische behandeling van recidief varices bovendien een ingewikkelde klus. Dat hangt vooral samen met de gewijzigde veneuze anatomie en het dichte en kronkelige netwerk van nieuwe vaten ter hoogte van de crosse. Ook heeft het strippen een relatief grote impact op de patiënt vanwege het toepassen van algehele of regionale lumbale anesthesie, hematoomvorming en postoperatieve pijn. De herstelperiode is relatief lang en er bestaat een risico op zenuwbeschadiging, vooral bij een lange strip van de vena saphena magna en bij crossectomie, met of zonder strip van de vena saphena parva. Tevens zijn er naderhand in de lies en ter hoogte van de knie littekens zichtbaar.

Patiëntvriendelijk

De laatste jaren is de innovatie van de behandeling van varices in een stroomversnelling gekomen. Inmiddels zijn er drie goede en serieuze alternatieve technieken ontwikkeld. Deze gaan uit van het beschadigen van het endotheel, waardoor de vene occludeert en dus functioneel is uitgeschakeld. De geoblitereerde vene zal vervolgens fibroseren en geheel verdwijnen.

De drie alternatieve en minimaal invasieve endoveneuze technieken zijn:

1. Radiofrequentie ablatie (RFA). Bij deze methode wordt gebruikgemaakt van het gepatenteerde VNUS-Closure-systeem. Hierbij wordt van distaal een speciale katheter in de VSM opgevoerd tot enkele centimeters onder de crosse. Vervolgens kan de katheter een soort paraplu ontvouwen en ontstaat er direct contact met de vaatwand. Door gebruik te maken van radiofrequente energie ontstaat warmte en wordt de venewand tijdens het langzaam terugtrekken gecoaguleerd.

2. Endovasculaire lasertherapie (EVLT). Hierbij wordt op dezelfde wijze als bij RFA een laserfiber ingebracht en gelokaliseerd ten opzichte van de crosse. Het uitgezonden laserlicht wordt geabsorbeerd door hemoglobine en/of water. Dit gaat gepaard met warmteontwikkeling, die het bloed laat koken, waardoor het endotheel coaguleert en oblitereert.

3. Echogeleide schuimsclerose. Bij deze methode wordt gebruikgemaakt van een opgeklopt detergens (voornamelijk polidocanol, Aethoxysklerol). Door het sclerosans te mengen met lucht ontstaat een homogeen schuim. Dit wordt onder duplexcontrole ingespoten. Het schuim lokt een sterk vaatspasme uit en kleeft als het ware aan de vaatwand en migreert traag naar proximaal. Het schuim induceert een gecontroleerde ontstekingsreactie met obliteratie als gevolg.

Deze behandelingen kunnen ambulant worden uitgevoerd. Bij RFA en EVLT is lokale anesthesie (tumescent anesthesie) nodig; echogeleide schuimsclerose kan zonder anesthesie worden toegepast. Littekens zijn vermijdbaar omdat de toegang tot de vene (vaak net onder de knie) percutaan met behulp van een brede holle naald tot stand komt. De downtime is zeer beperkt: vaak kunnen patiënten de dag na de ingreep weer aan het werk. De postoperatieve pijn is controleerbaar met paracetamol.

Na het strippen moeten patiënten meestal zes weken therapeutisch elastische kousen dragen, terwijl dit bij twee van de nieuwe technieken is beperkt tot een week. Als er een recidief optreedt bij deze nieuwe behandelingen kunnen patiënten gemakkelijk op dezelfde of met een andere minimaal invasieve techniek worden behandeld.

Recent werd door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en het CBO een evidence-based richtlijn Varices opgesteld. Deze richtlijn is februari dit jaar gepubliceerd. De inclusie van beschikbare literatuur werd echter ruim voor de verschijningsdatum gesloten. In 2006 was er evenwel nog weinig literatuur voorhanden over de behandeling met endovasculaire lasertherapie en echogeleide schuim­-sclerose.

De richtlijnwerkgroep heeft, in de wetenschap dat internationaal verschillende studies werden gestart, geen uitspraken gedaan over endoveneuze therapieën. Hoewel de richtlijn goed gefundeerd is, blijkt de duur van het productieproces de actualiteit ervan parten te spelen.

Een systematische zoekopdracht binnen PubMed levert 119 samenvattingen of titels van artikelen op over de behandeling van varices waarbij de effectiviteit van de behandeling wordt vastgesteld met behulp van duplexonderzoek (de gouden standaard).6 Hoewel er nog maar weinig vergelijkende studies zijn verricht, is een aantal hiervan van dusdanige kwaliteit dat zij geschikt zijn voor de beoordeling van het toepassen van een therapie. In totaal gaat het om dertien studies naar stripping (18%), tien naar echogeleide schuimsclerose (14%), dertig naar EVLT (42%) en veertien betreffende RFA (26%).

Lucratief

De dertig studies naar EVLT die zijn gepubliceerd in internationale peer-reviewed journals, met in totaal 4876 behandelde ledematen, tonen aan dat deze behandeling in meer dan 90 procent van de gevallen succesvol is bij stamvaricositas. Er zijn nog maar twee kleine niet gerandomiseerde studies gedaan waarin EVLT is vergeleken met chirurgische crossectomie en strippen. Daar komt uit dat de twee behandelingen op de korte termijn even

effectief zijn, maar omdat neovascularisatie vooral optreedt na chirurgie (en niet na EVLT) is er op lange termijn waarschijnlijk wel een verschil te zien ten voordele van EVLT.7 8 Deze studies tonen ook aan dat de waardering van patiënten voor EVLT groter is dan voor chirurgie. Reden is dat zij minder neveneffecten ervoeren en aangaven dat in vergelijking met stripping hun levenskwaliteit na EVLT sneller en meer toenam.

Zowel medici als zorgverzekeraars hebben een duidelijk behoefte aan goede vergelijkende, gerandomiseerde klinische studies. Dat deze nog niet beschikbaar zijn voor een veel voorkomend probleem als varices, is waarschijnlijk te wijten aan een gebrek aan financiering voor studies waarvan de uitkomst niet zeer lucratief is voor een derde partij. Ofwel: in vergelijking met door de industrie gefinancierd geneesmiddelenonderzoek hebben studies naar chirurgische technieken het nadeel dat daarvoor uitsluitend een beroep kan worden gedaan op publiekelijke gelden.

Uit een analyse van de registratiewebsites voor klinische studies blijkt dat er momenteel verschillende onderzoeken lopen waarin EVLT, chirurgie en andere behandelingsmogelijkheden worden vergeleken.9

Een recente meta-analyse van verschillende behandelingsmethoden voor stamvaricositas laat zien dat de nieuwe technieken minstens even effectief zijn als stripping; van alle behandelingen blijkt EVLT het effectiefst.3  Volgens het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence is EVLT dan ook een behandeling die zonder restricties kan worden uitgevoerd.10

Toetsing

Het Nederlandse College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft een systematische review laten opstellen door één medisch adviseur met een chirurgische achtergrond. Het schrijven van een critical evidence-based review behoort echter te gebeuren door een multidisciplinair team van experts, patiënten en andere betrokkenen. Het CVZ-document is daarnaast niet gepubliceerd in een vaktijdschrift (en dus niet peer-reviewed). Ook heeft geen andere aantoonbare kwaliteitstoetsing ervan plaatsgevonden.

Op basis van de conclusie van dit rapport besluit het CVZ dat er voor EVLT nog onvoldoende bewijs bestaat om tot vergoeding over te gaan. Een beduidend aantal Nederlandse centra (ongeveer vijftig), inclusief de grotere klinieken voor varicesbehandeling, heeft EVLT echter omarmd als een van de standaardbehandelingen. Zij volgen hiermee het Britse advies en niet dat van het CVZ.

Recentelijk kondigde het CVZ aan om EVLT van een groene in een oranje DBC te veranderen. Dit besluit, zo is uit overleg gebleken, staat vast en kan enkel worden herzien als er nieuw, maar wel gepubliceerd en peer-reviewed evidence is. Enerzijds verlangt het CVZ dus - terecht - dat medici gerandomiseerde studies kunnen voorleggen die peer-reviewed zijn, anderzijds baseert het een verreikend besluit op een overzicht gemaakt door een enkele chirurg, zonder dat dit is beoordeeld door collega’s. Dat is meten met twee maten.

Het gevolg van het wijzigen van de kleurcode voor EVLT is dat zorgverzekeraars daarmee recht hebben op inzage in medische dossiers van patiënten

met stamvarices. Ook kunnen verzekeraars zelfstandig beslissen welke behandeling ze al dan niet vergoeden. Dit is geen maatschappelijk verantwoord besluit.

Muziek

Het hier geschetste probleem maakt duidelijk dat richtlijnen goed zijn, maar ook dat ze kunnen tekortschieten als ze worden gebruikt als basis voor de vergoeding van zorg. Dit geldt zeker voor gebieden die sterk in ontwikkeling zijn, zoals de behandeling van stamvarices. Het lijkt erop dat de patiënt hiervan de dupe is. De voordelen van endoveneuze therapieën zijn immers overduidelijk: er is geen anesthesie nodig, nauwelijks downtime, aanzienlijk minder pijn, geen littekens, ze zijn tenminste even effectief als stripping, hebben een gunstiger effect op de levenskwaliteit, zo nodig gemakkelijker te herhalen en veel voordeliger. Dat deze nieuwe behandelingen goed­-koper zijn - de duplexgeleide sclerose zelfs aanzienlijk goedkoper - zou een verzekeraar toch als muziek in de oren moeten klinken.

De behandelaar heeft echter meer tijd nodig voor een endovasculaire behandeling dan voor een strippingsoperatie.

Het ziet ernaar uit dat de starre houding van het CVZ er slechts toe bijdraagt dat de patiënt wordt gestript door de zorgverzekeraar, terwijl de medici graag op maatschappelijk verantwoorde wijze endovasculair willen behandelen.

prof. dr. F.L. Moll, vaatchirurg

prof. dr. H.A.M. Neumann, dermatoloog

Correspondentieadres:

h.neumann@erasmusmc.nl

,

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Klik

hier

voor de pdf van dit artikel.

Voetnoten

1. Feuerstein W. Die Diagnose des postthrombotischen Syndroms. Phleb u Praktal 1979; 8: 18.

2. Magnusson MB, Nelzén O, Risberg B, Sivertsson R. A color Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001 ;21: 353-60.

3. Rautio T, Ohinmaa A, Perala J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H, Karjalainen P, Haukipuro K, Juvonen T. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002; 35: 958-65.

4. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O, Schuller-Petrovic S, Sessa C. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003; 38: 207-14.

5. Perala J, Rautio T, Biancari F, Ohtonen P, Wiik H, Heikkinen T, Juvonen T. Radiofrequency endovenous obliteration versus stripping of the long saphenous vein in the management of primary varicose veins: 3-year outcome of a randomized study. Ann Vasc Surg 2005; 19: 669-72.

6. Van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann H, Nijsten T. New endovenous therapies of truncal varicosities are more effective than surgical stripping and sclerotherapy: meta-analysis and meta-regression. In press.

7. De Medeiro CA, Luccas GC. Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins. Dermatol Surg 2005; 31: 1685-94.

8. Mekako AI, Hatfield J, Bryce J, Lee D, McCollum PT, Chetter I. A nonrandomised controlled trial of endovenous laser therapy and surgery in the treatment of varicose veins. Ann Vasc Surg 2006; 20: 451-7.

9.

www.controlled-trials.com

10.

http://guidance.nice.org.uk/IPG52

;

http://www.nice.org.uk/pdf/IPG052guidance.pdf