Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Loes Westra Joukje Garretsen
17 juli 2013 8 minuten leestijd
levenseinde

Als psychisch lijden ondraaglijk is

Versterven geen optie bij jonge, fysiek gezonde mensen

5 reacties
Joseph Mallord William Turner: Sunset, The Tate Gallery, London
Joseph Mallord William Turner: Sunset, The Tate Gallery, London

Een jonge vrouw, slachtoffer van een groepsverkrachting, is na tien jaar behandeling in de psychiatrie de wanhoop nabij. Zij vraagt huisarts Joukje Garretsen om hulp bij zelfdoding.

23 jaar is Ciska, als ze na een halfjaar backpacken in het buitenland vervroegd huiswaarts keert. Wat voor veel jonge mensen een leerzame ervaring is, eindigt voor haar in een nachtmerrie. Ze wordt tijdens haar reis door meerdere mannen verkracht en bijna gewurgd, en het lukt haar ternauwernood te vluchten. Ze praat er met niemand over en gaat aan de slag als ziekenverzorgende. Twee jaar later doet ze een eerste zelfmoordpoging. Ze neemt veel pillen en wil zichzelf verdrinken. Dan belt ze toch de huisarts en vertelt na enig aandringen waar ze zich bevindt, zodat ze ‘gered’ kan worden. Hier begint haar traject in de psychiatrie. De diagnose luidt uiteindelijk: complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS), en borderline persoonlijkheidsstoornis. Chronische depressie en suïcidaliteit. Diverse soorten psychofarmaca en vormen van psychotherapie worden geprobeerd. Soms is er een tijdelijke verbetering; vaak zijn er bijwerkingen van de medicatie.

Ciska krijgt zeer vaak een andere psychotherapeut toegewezen, aan wie ze weer haar geschiedenis moet vertellen; ze vindt dit heftig en pijnlijk. Met één psychotherapeut heeft zij een langdurige behandelrelatie, hij is haar rots in de branding. Deze behandeling wordt echter verbroken bij een nieuwe opname elders na een tentamen suicidii. Dit hele proces duurt meer dan tien jaar.

Geen gehoor
Vaak uit ze haar wens om te mogen sterven op een humane manier. Ze wil niet meer leven, nu blijkt dat het resultaat van alle behandelingen zo teleurstellend is. Haar wens wordt steeds consistenter. Binnen de psychiatrie wordt hier echter geen gehoor aan gegeven, ze wordt steeds opnieuw op een gesloten afdeling opgenomen om haar voor een suïcide te behoeden. Eén keer slaagt zij bijna in haar poging tot verwurging, waarna ze op de intensive care wordt opgenomen.

Na iedere opname keert ze terug naar huis, en zo leven haar familieleden jarenlang in angst voor de manier waarop ze haar eens dood zullen aantreffen. Ze doen hun best om haar en hun eigen leven te veraangenamen. Ciska voelt zich hier schuldig over; waarom lukt het haar maar niet om ‘gewoon’ te leven?

In 2011 komt ze bij mij (J.G.), haar huisarts, met een verzoek om euthanasie. Ik heb hierover uitgebreide gesprekken met Ciska, samen met haar ouders, broer en zus. Zij begrijpen haar wens om te sterven. Hoeveel verdriet het hun ook doet, ze hebben na zoveel jaren vrede met haar besluit.

Psychotherapie
Ik vraag nog een beoordeling aan een academisch werkend psychiater, om er zeker van te zijn dat er voor Ciska écht geen therapeutische opties meer zijn. Na een gesprek van een uur met deze psychiater wordt duidelijk dat er geen andere behandelopties voor haar zijn dan intensieve psychotherapie. Dát wil ze na tien jaar echt niet meer. Ze geeft in de psychiatrische inrichting aan met ontslag te gaan om thuis te sterven. Na een paar dagen neemt zij een grote hoeveelheid opgespaarde medicatie in. Ze wordt niet-aanspreekbaar aangetroffen en in overleg met de familie wordt zij thuisgelaten. Na een dag komt zij echter weer bij.

Intussen vraag ik mij als huisarts af of haar euthanasieverzoek valt binnen de euthanasiewet en aan welke voorwaarden moet zijn voldaan. Hoe zou de toetsingscommissie staan tegenover een dergelijke casus? Waar kan ik hulp krijgen in dit traject? Is dit een taak voor mij of voor haar psychiater?

Wanhoop
Ik vertel aan Ciska dat ik niet in staat ben om haar, een lichamelijk gezonde jonge vrouw, dood te maken. Ze begrijpt dat en wil mij ook niet in de problemen brengen. Ze geeft aan te willen stoppen met eten en drinken en start daarmee, zeer bewust, de dag na haar 35ste verjaardag. Ze wordt daarin bijgestaan door haar familie en een vriendin. Ik bezoek haar dagelijks. Vanwege allerlei lichamelijke klachten probeer ik haar na twee weken te sederen, met midazolam en morfine. Dit lukt niet, ze blijft klaarwakker.

In twee weken valt ze 10 kilo af en als ik na drie weken bij haar kom, tref ik haar aan op de rand van het bed, zuigend op een vochtig washandje. Met grote holle ogen en de wanhoop nabij. Hoe lang gaat dit nog duren? Er is een situatie ontstaan waarin sprake is van ondraaglijk lijden, nu ook lichamelijk.

Op diezelfde avond bespreek ik dit in de SCEN-intervisiegroep (ik ben ook SCEN-arts) en krijg steun en advies. Dan besluit ik toch hulp bij zelfdoding te zullen verlenen aan deze patiënte. Dit besluit betekent een enorme opluchting voor Ciska en haar familie.

Uitzichtloos
De SCEN-arts wordt gebeld (L.W.). Na uitgebreid overleg met mij en na bestudering van het dossier bezoekt zij Ciska de volgende dag en praat ruim een uur met haar en ook met haar familie. Ciska is dan goed aanspreekbaar. Ook voor de SCEN-arts is het een zeer indrukwekkende casus. Er is duidelijk sprake van invoelbaar ondraaglijk psychisch lijden. Maar de bijzonderheid en zwaarte van deze casus zijn intens voelbaar. Het is een moeilijke afweging of nu aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan. Is de situatie volkomen uitzichtloos? Is er nog een redelijk alternatief, dat aanvaardbaar is voor deze patiënte? Na overleg met een collega-SCEN-arts adviseert deze mij advies te vragen aan een onafhankelijk psychiater. Ik bel met een psychiater die de patiënte kent van diverse opnames, en met een onafhankelijk psychiater met ervaring met deze problematiek (via de KNMG). Het wordt mij dan duidelijk dat versterving niet mogelijk is bij zo’n jonge patiënte.

Beide psychiaters stellen hun oordeel op schrift. Zij ondersteunen de conclusie dat er sprake is van een uitzichtloze medische situatie, en de patiënte wordt wilsbekwaam geacht in haar beslissing af te zien van verdere psychiatrische behandeling. Vanwege de snel verslechterende fysieke toestand van Ciska en het inmiddels begonnen weekend is een psychiatrische beoordeling thuis niet goed meer mogelijk. Na nogmaals telefonisch overleg met de SCEN-arts besluit ik de hulp bij zelfdoding op korte termijn uit te voeren.

Met Ciska en haar familie wordt het tijdstip voor de hulp bij zelfdoding afgesproken; ze hebben dan voldoende tijd om op een waardige manier afscheid van elkaar te nemen. Later blijkt dat van groot belang voor de verwerking van degenen die achterblijven.

Wanneer ik haar ’s avonds het drankje aanreik zie ik een zeer opgelucht en oprecht dankbaar mens. Haar laatste woorden zijn: ‘Denk erom dat jullie me morgen niet meer wakker maken’ en ze drinkt het glas in één teug leeg. Een kwartier later is ze overleden.

Een indrukwekkender gebeurtenis is in een huisartsenloopbaan vrijwel niet denkbaar.

Valkuilen
De toetsingscommissie roept mij op voor het beantwoorden van vragen. Dit verloopt goed, en de casus wordt als ‘zorgvuldig’ beoordeeld.

Als huisarts en SCEN-arts hebben wij uitgebreid nagepraat over deze casus. Wij signaleren een aantal problemen, waarover naar onze mening verder gediscussieerd zou moeten worden binnen de beroepsgroepen van huisartsen en psychiaters:

• Het proces van versterven verliep moeizaam. Wat zijn precies de valkuilen in zo’n proces, en waar kun je als arts hulp krijgen in de begeleiding hiervan?

• Voor de huisarts verliep het contact met de betrokken psychiaters en psycho-therapeuten problematisch. Van de tien psychotherapeuten die ontslagbrieven over de patiënte hadden geschreven, werkte er nog één bij deze instelling. Hij was toen ziek; met hem is een jaar later een nagesprek geweest. De huisarts mocht verslagen van de gesprekken met Ciska niet inzien. Zij had een andere visie op patiëntes situatie dan de behandelaars in de psychiatrie. Er was duidelijk verschil in de verantwoordelijkheid die werd gevoeld om de patiënte in haar doodswens te begeleiden.

• Wat is de taak van de psychiatrie wanneer een chronisch psychiatrisch patiënt als Ciska bij herhaling een euthanasieverzoek doet? Hoe kan de taakverdeling tussen huisarts en psychiater zijn?

Emoties
Wij zijn tot de volgende conclusies en aanbevelingen gekomen:

1. Stoppen met eten en drinken is voor een jong, fysiek gezond mens geen mogelijkheid om op een humane manier te sterven. Het zou goed zijn als in de KNMG-richtlijn over de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, meer duidelijkheid zou worden gegeven over dit leeftijdsaspect.1

2. Vraag als arts bij een proces van versterven tijdig een SCEN-consultatie, met name ook voor steun en advies.

3. Het zou wellicht goed zijn als de KNMG middels een doorkiesnummer telefonisch contact beschikbaar stelt met een hieromtrent deskundige (SCEN-)arts/psychiater?

4. Neem de tijd om informatie te lezen die bekend is over deze problematiek.2

5. Er zou beter gecommuniceerd moeten worden tussen psychiaters en huisartsen over euthanasieverzoeken van chronisch psychiatrische patiënten, zodat zij wellicht in een multidisciplinair overlegtraject samen met de patiënt kunnen toewerken naar een respectvol levenseinde.

6. De emoties van de betrokken hulpverleners verdienen ruime aandacht bij dit soort casuïstiek, ook naderhand.

In het artikel zijn sommige persoonlijke gegevens van de patiënt veranderd om privacyredenen.


Joukje Garretsen, huisarts en SCEN-arts

Loes Westra, huisarts n.p. en SCEN-arts

contact: lcwestra@hotmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld


Naschrift KNMG

De KNMG werkt aan een richtlijn die artsen, andere professionals en naasten ondersteuning gaat bieden bij patiënten die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen. Het eerste concept wordt binnenkort voor commentaar online gepubliceerd door onder andere de KNMG en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. Deze richtlijn werd al aangekondigd in het KNMG-standpunt ‘De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde’, dat inzicht biedt in de rol, verantwoordelijkheden en begrenzing van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. In dit standpunt wordt ook onderstreept dat, hoewel chronisch psychiatrische patiënten binnen het kader van de Wet toetsing levensbeëindigend handelen en hulp bij zelfdoding vallen, het artsen zwaar kan vallen om aan een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding tegemoet te komen. Een heldere communicatie over de eigen mogelijkheden en grenzen van de arts is dan van groot belang, wat alleen kan als de arts goed geïnformeerd is. Terecht bepleiten de auteurs dat artsen de tijd moeten nemen om zich goed in te lezen en zich goed voor te bereiden. Het inwinnen van advies bij een SCEN-arts kan de behandelaar ook zeker helpen aan deskundige steun bij dit soort minder vaak voorkomende dilemma’s. De KNMG start binnenkort met de federatiepartners een project om artsen te ondersteunen bij hun communicatie over euthanasie. Naast het vergroten van kennis bij artsen én publiek en het bevorderen van tijdige afstemming over wederzijdse verwachtingen, zullen we in dit project ook aandacht besteden aan de emoties die met een euthanasieverzoek gepaard kunnen gaan.

Eric van Wijlick, beleidsadviseur KNMG



Zie ook:

  • Dossier Levenseinde

Voetnoten

1. KNMG-standpunt: De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, Utrecht, 2011.
2. Chabot B, Braam S. Uitweg. Een waardig levenseinde in eigen hand. Amsterdam: herziene druk, 2012.

Interessante sites

Download dit artikel (PDF)
KNMG euthanasie levenseinde psychiatrie zelfdoding ethiek versterven
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Hans Maring, huisarts, Tolbert 02-09-2013 00:00

    "Joukje Garretsen en Loes Westra beschrijven een indrukwekkende casus van een vrouw die door een groep mannen is verkracht, daaraan ernstig psychisch letsel overhoudt en uiteindelijk hulp bij zelfdoding wil. In de beschrijving blijft één passage in het bijzonder bij mij hangen: ‘Ciska krijgt zeer vaak een andere psychotherapeut toegewezen, aan wie ze weer haar geschiedenis moet vertellen; ze vindt dit heftig en pijnlijk.’
    Dit is in de psychiatrie geen uitzondering en juist bij ernstige en langdurige problemen uitermate schadelijk voor een goede uitkomst. Ook de genoemde communicatieproblemen tussen de behandelaars en de huisarts, met gevolgen voor de continuïteit en kwaliteit van de behandeling zijn erg herkenbaar. Ik vraag me dan ook af of deze casus niet alleen leerpunten en vragen bevat over het traject voor de patiënt naar euthanasie, maar ook over de adequaatheid van het voorliggende behandeltraject.
    Wat zou de uitkomst zijn geweest als er vanaf het begin een continue behandelrelatie was geboden? Dat je door het afwisselen van de behandelaars steeds opnieuw je verhaal moet doen, is niet alleen maar vervelend. Belangrijker nog is dat het elke keer de continuïteit en betrokkenheid van de behandeling verhindert. In weerwil van de veronderstelling dat een computerdossier de essentie is van goede medische zorg (het is alleen de basis), wordt de kwaliteit van zorg met name bepaald door de persoon, de kwaliteit en de continuïteit van de zorgverlener. Steeds andere gezichten maken de zorg onpersoonlijker en staan wezenlijk therapeutisch contact in de weg. Geen wonder dat Ciska daar na tien jaar wel klaar mee is."

  • Johan Huisman, Psychiater,voorzitter Steungroep Psychiaters, Veldhoven 07-08-2013 00:00

    "Een indrukwekkend verslag over de rechtvaardige hulp bij zelfdoding aan een nog jonge vrouw met complexe psychiatrische problematiek. Al lezende bestaat de indruk dat de psychiatrie het helaas in deze casus heeft af laten weten waardoor de huisarts zelf zich verantwoordelijk voelde het voortouw te nemen. Een situatie die vaker voorkomt. In 2011 werden door de toetsingscommissies 13 meldingen als zorgvuldig beoordeeld met als hoofddiagnose een psychiatrische aandoening. 7x door een psychiater, 6x door een huisarts. Soms komt de huisarts in beeld omdat al langere tijd geen behandelrelatie meer is met een psychiater. Of door de persisterende weigering van de psychiater en verwijzing naar een andere psychiater vaak zeer moeizaam verloopt.
    Terecht wordt in de aanbevelingen gesteld dat telefonisch contact wenselijk is met een deskundige
    scen-arts/psychiater. Deze mogelijkheid bestaat gelukkig reeds sinds medio 2011 middels de dienstdoende psychiater van de Steungroep Psychiaters (wwww.steungroeppsychiaters.nl)
    De speciaal opgeleide leden van deze groep geven uitgebreide telefonische ondersteuning over alle mogelijke facetten rond hulp bij zelfdoding/euthanasie met betrekking tot psychiatrische patiënten met een persisterende doodswens. Het betreft vooral de interpretatie van de zorgvuldigheidseisen, met name de wilsbekwaamheid, de weloverwogenheid en de uitzichtloosheid van het lijden. In sommige gevallen vindt consultatie plaats bijvoorbeeld op verzoek van de Scen-arts indien deze twijfels heeft . Niet alleen psychiaters kunnen van de diensten van de Steungroep gebruik maken maar ook huisartsen/scen-artsen.
    Hoewel meerdere scen-artsen in de afgelopen 2 jaar de weg naar de Steungroep gevonden hebben lijkt het me goed de Steungroep nogmaals onder de aandacht te brengen.
    "

  • W. van der Pol, ziekenhuisapotheker en counselor, Delft 26-07-2013 00:00

    "Opvallend in deze casus is de zorgvuldigheid die in acht genomen wordt. Het lijkt wel een mijnenveld. De artsen willen zich niet branden. Dat is zuiver juridisch volkomen verklaarbaar. Maar tegenover al die artsen staat slechts 1 patiënt. Wie begeleidt de patiënt? Bij voorkeur iemand die geen arts is en zich dus niet hoeft te branden. Iemand die morele steun geeft en geen hulp bij zelfdoding hoeft te geven. Het wordt tijd dat die ondraaglijke kant van de patiënt eens meer belicht gaat worden. Liefst een begeleider die de in- en outs kent van versterving, van medicatie en de effectieve dosering en de farmacologie ervan bij euthanasie. (Huis)artsen die in situaties terecht komen zoals in deze casus, en op zoek moeten gaan naar al die informatie en langs al die loketten, zijn feitelijk meer met onderzoek bezig dan met begeleiding van de patiënt, hoe respectvol een en ander ook betracht wordt. De casus is getuigt van een hele droevige medische wansituatie. Vind ik."

  • Petra de Jong, directeur NVVE, 25-07-2013 00:00

    "Met belangstelling heb ik de casus gelezen die wordt beschreven door Joukje Garretsen en Loes Westra in het Medisch Contact van 17 juli jl over een jonge vrouw met een doodswens wegens ondraaglijk psychisch lijden. De vrouw heeft een euthanasieverzoek dat door de psychiaters en de huisarts niet gehonoreerd wordt. Zij besluit na diverse suïcidepogingen te stoppen met eten en drinken. De auteurs concluderen dat deze methode van levensbeëindiging niet geschikt is voor jonge gezonde mensen en doen aanbevelingen voor het tijdig inschakelen van een SCEN arts voor steun. In het naschrift schrijft de KNMG dat gewerkt wordt aan een richtlijn voor stoppen met eten en drinken.
    Ik wil graag erop wijzen dat er andere, meer humane, opties zijn dan stoppen met eten en drinken. Zo verleent de Steungroep Psychiaters steun aan collega psychiaters en huisartsen bij een euthanasieverzoek van mensen die lijden aan een psychische ziekte. Daarnaast is verwijzing naar de Levenseindekliniek mogelijk. Naar mijn mening is het belangrijk dat deze menswaardige mogelijkheden om ondraaglijk en uitzichtloos lijden te verlichten, algemeen bekend zijn.
    "

  • J.M.C. van Dam, Psychiater, AMSTERDAM 23-07-2013 00:00

    "Het is een treurig verhaal met een treurig einde. Ik zie nog veel verbetermogelijkheden voor de ggz. Door de continue reorganisaties, fusies etc zijn langerdurende behandelingen door een vast behandelteam welhaast onmogelijk geworden. En dat is juist voor deze groep patiënten hoognodig. Daarnaast zijn continu opnames bij suïcidaliteit bij deze problematiek niet de oplossing. Vanuit wanhoop en niet de mogelijkheid tot snelle goede zorg hebbende wordt dit helaas veel te veel ingezet.
    En als huisarts weten wat er zich met je patiënt afspeelt iin zo'n ggz-moloch met minimaal 3000 medewerkers is ook onmogelijk, net als trachten erachter te komen.
    Dus wat mij betreft valt er in de ggz nog heel veel te verbeteren en zou een situatie als bovenstaande niet moeten voorkomen. Er zijn goede behandelmethodes, patiënten hebben daar recht op!
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.