Als de financiering duidelijk en voorspelbaar is, volgen innovaties vanzelf
Parkinsonzorg in Friesland laat zien hoe innovatieve zorg soepel is te faciliteren
1 reactie
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wil de zorgfinanciering over een andere boeg gooien om innovatie te stimuleren. Dat is omslachtig, vinden de auteurs. Creëer inzicht in het verschuiven van behandelingen en zekerheid over verantwoordelijkheid en financiën, dan komt innovatie vanzelf.
In 2017 is Punt voor Parkinson Fryslân (PvPF) gestart. PvPF is een samenwerking van Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en Noorderbreedte Revalidatie (NBR) en is onderdeel van de Coöperatie Punt voor Parkinson. Het primaire doel van PvPF is om de beste zorg vanuit één locatie te leveren aan parkinsonpatiënten.1
Vanuit het MCL is de parkinsonpolikliniek verplaatst naar NBR; deze bestaat uit twee neurologen en vier verpleegkundigen. Daarnaast beschikt NBR over acht klinische bedden. De specialist ouderengeneeskunde is regiebehandelaar, de neurologen zijn medebehandelaar en de verpleegkundigen van NBR zijn ook aangesloten. Dit heeft geleid tot een in parkinson geschoold team waarbij ook fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, een psycholoog, diëtist, apothekersspreekuur en een specialist ouderengeneeskunde aanwezig zijn. Het streven op termijn is dat de huidige zorg/structuur van PvPF wordt aangevuld met een transmuraal team en een transmuraal dossier. Kortom, een completere interdisciplinaire samenwerking dan voorheen in het ziekenhuis mogelijk was – wat ons betreft een sprekend voorbeeld van visie in de regio, netwerkzorg en de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP). Dat is een van de vier pijlers van passende zorg.2
Meer kwaliteit
Deze innovatieve manier van zorgverlening heeft zowel organisatorische als financiële gevolgen voor alle betrokkenen. De tabel toont wat deze innovatie betekent voor patiënten, medisch specialisten, ziekenhuis, revalidatie-instelling en zorgverzekeraars. De impact van dit specifieke voorbeeld is illustratief voor de effecten voor JZOJP-initiatieven in het algemeen.
Bij de start van het PvPF-initiatief was onduidelijk wat de financiële gevolgen zouden zijn voor het ziekenhuis, de revalidatie-instelling en de (vrijgevestigde) neurologen. Wel was vooraf duidelijk dat deze aanpak meer kwaliteit voor de patiënt zou opleveren tegen (waarschijnlijk) lagere kosten.1 3 Voor deze casus was afgesproken dat de policonsulten van de neurologen in NBR konden worden geregistreerd (en gedeclareerd) via het ziekenhuissysteem van het MCL. Hierdoor konden de DOT-zorgproducten geanalyseerd worden en de impact ervan op volume en financiële omzet voor het ziekenhuis in kaart gebracht worden. Het volume van DOT-zorgproducten geeft een beeld van het aantal patiënten. De weergegeven normuren zijn leidend voor het honorarium van de medisch specialist en zijn onderdeel van de financiële impact voor ziekenhuis en zorgverzekeraar.4
De declaraties leveren het volgende beeld op: na de start van PvPF is het aantal (klinische) opnames in het ziekenhuis gedaald en het aantal policonsulten gestegen. Er zijn meer patiënten behandeld en het aantal gedeclareerde zorgproducten is met 18 procent gestegen, de financiële omzet is 2 procent gedaald en de normuren – en daarmee de werkomvang – van de medisch specialist is 6 procent gestegen. Kortom, er worden meer patiënten behandeld, voor lagere zorgkosten. We merken hierbij op dat de werkzaamheden voor de medisch specialist in absolute zin zijn gestegen, terwijl de werkdruk per patiënt is gedaald. Hierbij moet ook worden aangegeven dat onder deze vergelijking alleen de medisch-specialistische zorg valt. Wat de kwantitatieve impact uiteindelijk is op de geleverde (paramedische) zorg is hierbij in dit stuk niet uitgezocht. Het verdient wel de aandacht dit verder uit te zoeken.
Er worden meer patiënten behandeld, voor lagere zorgkosten
Toegankelijk en betaalbaar
Het initiatief is illustratief voor JZOJP-projecten. JZOJP moet onnodig dure of overbodige zorg voorkomen en zorg waar mogelijk verplaatsen naar dichterbij mensen in hun eigen vertrouwde omgeving of juist verder weg als het moet. Dit is nodig om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. De huidige bekostiging wordt echter als belemmering gezien voor grootschalige innovatie.5 De NZa wil daarom de medisch-specialistische zorg op een andere manier bekostigen: via zorgbundels voor electieve zorg, een bedrag per tijdseenheid per patiënt voor chronische zorg en populatiegebonden financiering van acute zorg.6 Een langetermijnvisie op bekostiging is inderdaad nodig, maar het NZa-voorstel zal op korte termijn niet zorgen voor een versnelling van JZOJP. Dat komt omdat instellingen vooral door financiële onzekerheid worden belemmerd om dergelijke innovaties te starten. Die onzekerheid kan beter op een andere manier worden weggenomen.
Knelpunten
De NZa wil met haar voorstel twee majeure knelpunten in de huidige bekostiging aanpakken: het productieopdrijvend effect van de huidige dbc/DOT-betaaltitels en het ontbreken van een vergoeding van niet-dbc/DOT-gerelateerde zorg.
Voordat we op deze knelpunten ingaan, benoemen we eerst dat er ook positieve kanten zijn aan de huidige betaaltitels: ze leggen een direct verband tussen vergoeding en gemaakte kosten. Hierdoor kunnen ziekenhuizen de kosten van een behandeling en de opbrengsten ervan aan elkaar koppelen en zo grip houden op interne kosten. Het argument van het productieopdrijvend effect van de huidige betaaltitels is terecht, al wordt daar momenteel al veel tegen gedaan. Zo spreken ziekenhuizen en zorgverzekeraars aanneemsommen voor meerdere jaren met elkaar af. Dit remt de productie, maar nooit volledig. Ook binnen een aanneemsom blijft er een volumeprikkel bestaan. Als er minder zorg is verleend, blijft er onzekerheid bestaan over de hoogte van budget na afloop van het meerjarencontract. Wordt de onderproductie afgeroomd zonder dat de exploitatiekosten worden verlaagd, dan loopt het ziekenhuis het risico de kostendekking niet meer rond te krijgen – een reëel scenario zoals ziekenhuis Bernhoven heeft laten zien.7
Ook het tweede knelpunt – rondom de vergoeding van niet-dbc-gerelateerde activiteiten (projecten, ICT-toepassingen, communicatieplatformen, preventie, overleg tussen ‘de lijnen’) – is reëel en zorgt voor toenemende problemen in afspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars.
De NZa wil deze twee punten aanpakken door de wijze van bekostiging helemaal om te gooien. De bekostiging van chronische zorg zou volgens de NZa moeten worden aangepast naar bekostiging per tijdseenheid per patiënt.8 Het is echter totaal onduidelijk hoe zo’n zorgprofiel eruit moet zien en welke patiënten eronder vallen. De aanpassing van de NZa maakt de financiering alleen maar ingewikkelder en leidt tot meer onzekerheid voor de bedrijfsvoering: dekt dat bedrag ook daadwerkelijk de interne kosten en hoe corrigeer je voor casemixverschillen in tarieven?9 Vergelijkbare vraagstukken zijn er bij bundelbekostiging voor deze groep: hoe wordt het bedrag per patiënt over instellingen verdeeld en wie is de hoofdaannemer?
De aanpassing van de NZa maakt de financiering alleen maar ingewikkelder
Ruimte voor innovaties
Kortom, de aanpassing die de NZa voorstelt, lost de huidige knelpunten dus niet op. Wat wel zou helpen, is duidelijkheid over de impact van innovaties zoals PvPF op toekomstige budgetten van een ziekenhuis. En meer ruimte voor innovaties binnen deze budgetafspraken. Zo krijgen instellingen financiële zekerheid bij het op- en afbouwen van zorg. We zien een aanpak in drie stappen:
- Om verschuivingen van patiëntenstromen op grotere schaal te stimuleren, is inzicht nodig in patiëntenstromen tussen instellingen en tussen tweede en eerste lijn. JZOJP gaat om het overdragen van zorg van de ene zorgaanbieder naar de andere. De NZa kan die transformatie versnellen door inzichten en data te delen en onzekerheid over de gevolgen van verplaatsing weg te nemen. Bijvoorbeeld door het uitbrengen van een monitor hierover. Dit maakt gesprekken over de impact van verplaatsing een stuk concreter. Dat moet verder gaan dan de regiobeelden die in het kader van het Integraal Zorgakkoord (IZA) worden opgesteld.10
- Om volumeverschuivingen verder op gang te helpen, is regionale visievorming essentieel. De grootste zorgverzekeraars in een regio kunnen samen met zorgaanbieders data van patiëntenstromen in een regio vertalen naar inkoopafspraken op basis van behandelkeuzes van zorgaanbieders. Dit gebeurt nu al en wordt versneld als onderdeel van de afspraken in IZA, maar omdat openbare inzichten in volumes ontbreken, gaat het nog te langzaam.
- Bij het verleggen van zorgstromen moeten zorgverzekeraars zich ervan bewust zijn dat vaste lasten van zorginstellingen niet zomaar kunnen worden afgebouwd. Te radicale veranderingen brengen extra risico en kosten met zich mee. Verzekeraars moeten daarom aanbieders voldoende tijd en financiële zekerheid geven voor verandering.
Deze stappen versnellen innovatie gericht op JZOJP en kunnen plaatsvinden binnen de huidige wijze van bekostiging. Rode draad is dat inzichtelijk wordt wat de omvang is van lokale volumeverschuivingen tussen zorgaanbieders. Dat vraagt om een lokaal gedragen visie van zorgaanbieders welke zorg een instelling overneemt of overdraagt aan anderen. Zo wordt voorkomen, vervangen en verplaatsen van zorg echt concreet gemaakt.
Koudwatervrees
Er is veel behoefte aan initiatieven zoals Punt voor Parkinson Fryslân om de zorg betaalbaar te houden. Wij denken dat de NZa hieraan kan bijdragen door inzicht te geven in verschuivingen van patiëntstromen en te laten zien wat de effecten zijn op omzet niet alléén in het ziekenhuis maar ook daarbuiten. Er bestaat een negatief beeld over de effecten van innovaties op ziekenhuizen en (vrijgevestigde) medisch specialisten. Wat ons betreft is dat niet nodig. Het verdient juist aanbeveling dit vooraf in kaart te brengen. Hiervoor moeten ook andere financiële stromen in kaart gebracht worden (vanuit de derde, tweede en eerste lijn; in bovenstaande voorbeeld ontbreekt dit, dit is onder onderzoek). Door dit inzichtelijk te maken, versterk en stimuleer je de uiteindelijke verschuiving. Hiervoor zouden gegevens centraal gegenereerd moeten worden. Hiermee kan koudwatervrees worden weggenomen. Zorgverzekeraars kunnen vervolgens de transformatie steunen door belemmeringen en onzekerheden weg te nemen. Deze aanpak is veel sneller en vooral op korte termijn effectiever. Bundels op basis van zorgpaden voor chronische zorg zijn in de basis een relevante ontwikkeling, maar pas op langere termijn inzetbaar.
auteurs
Rolf Bremmer, principal Logex, Amsterdam
Niek Verwey, neuroloog, Medisch Centrum Leeuwarden
Eva de Bres-Riemslag, manager zorg en bedrijfsvoering, Noordwest Ziekenhuisgroep
Eric van der Hijden, strategisch beleidsadviseur zorginkoop Zilveren Kruis, projectleider gepaste zorg Talma instituut, Vrije Universiteit Amsterdam
contact
rolf.bremmer@logex.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Bloem B et al, Pionieren in parkinsonzorg, Medisch Contact 2021
3. Door de schotten heen breken, Medisch Contact 2017
4. Luijckx, Bremmer, Nulgroei vraagt om juiste productieprikkel, Medisch Contact 2020
6. NZa en ZI, Passende Zorg (2020)
7. Bernhoven in zwaar weer, Medisch Contact 2022
8. NZa en KPMG, Leidraad ontwikkeling en implementatie zorgbundels (2022).
9. NZa, Zorgbundels binnen de medisch-specialistische zorg (2020).
10. https://www.nza.nl/onderwerpen/regioanalyses
Lees ook:
T. van Laar
Hoogleraar Neurologie UMCG, Groningen
Met belangstelling lazen we het artikel over het Punt voor Parkinson (PVP) Fryslan, waarin een aantal financiële data worden gepresenteerd onder regie van de firma Logex. Het artikel beschrijft dat het verplaatsen van zorg vanuit het ziekenhuis naar ...Punt voor Parkinson, een expertise centrum in het verpleeghuis, leidt tot een daling van zorgkosten. Hoewel dit uiteraard een positieve ontwikkeling is, moeten bij deze bevinding toch een aantal kanttekeningen worden geplaatst.
Allereerst voor wat betreft de titel. Ik ken geen ontwikkelingen in de zorg, waarvoor eerst een financiering werd geregeld, zonder dat hier innovaties aan voorafgingen, dus de titel past niet bij de huidige praktijk.
Dan iets over de impact van de gepresenteerde data. De hier gepresenteerde data betreffen alleen de schadelast van de DOTs die door het ziekenhuis gedeclareerd zijn, en zijn daarmee niet representatief voor de totale zorgkosten van patiënten die bij de Punten voor Parkinson onder behandeling zijn. De Punten voor Parkinson zijn nl. opgericht als expertise centra, met tevens een regierol voor de Parkinsonzorg in de regio. De Juiste Zorg op de Juiste Plaats (JZOJP) betekent in dit verband niet een verschuiving van DOTs binnen de zorginstelling (van klinisch naar poliklinisch), maar streeft naar een optimale verdeling van zorg binnen de gehele keten, waarin bijv. patiënten niet meer in het ziekenhuis, maar in een GRZ-setting ter revalidatie worden opgenomen om definitieve verpleeghuisopname te voorkomen, er alleen ParkinsonNet paramedici worden ingezet om hoogwaardige en efficiente zorg te leveren, en gespecialiseerde wijkverpleegkundigen een aantal taken van de medisch specialist (zoals poliklinische controles voor zeer gevorderde patiënten) overnemen. Hierover wordt echter met geen woord gerept in dit artikel, waarmee dit volledig voorbijgaat aan het totale concept Punt voor Parkinson (PvP).
Daarnaast worden de genoemde cijfers van meer productie (DOTs) tegen lagere of gelijkblijvende kosten onvoldoende onderbouwd. Een stijging van het volume aan DOTs staat immers niet gelijk aan het behandelen van meer unieke patiënten. Evenmin wordt bij de vrijwel gelijkblijvende ziekenhuiskosten rekening gehouden met andere kosten (en eventuele kostenbesparingen) in de keten, waaronder de kosten van revalidatie, paramedici, wijkzorg en verpleeghuiszorg, zoals hiervoor genoemd.
Methodologisch kan men zich ook afvragen of een vergelijking van ziekenhuis declaratiedata van schadelastjaar 2016 met 2020 representatief is, aangezien een verschuiving van klinische zorg naar poliklinische zorg in het eerste jaar van de COVID-19 pandemie wellicht niet 1-op-1 toe te schrijven is aan de komst van een Punt voor Parkinson.
Al met al suggereren de gepubliceerde data dat het organiseren van zorg in een Punt voor Parkinson leidt tot verschuiving van zorgkosten binnen het ziekenhuis, maar zeggen deze vrijwel niets over het totale potentieel van het concept Punt voor Parkinson. De opmerkingen richting de NZA zijn ons inziens daarom voorbarig, omdat de focus op locale zorgkosten zonder te kijken naar de gevolgen voor zorguitkomsten in de hele keten onwenselijk is.
Het concept Punt voor Parkinson is effectief omdat patiënten geconcentreerde topzorg krijgen, hierdoor langer stabiel blijven en daardoor jaren later naar het verpleeghuis gaan in vergelijking met een controle populatie (1). De huidige Punten voor Parkinson (Groningen, Friesland en Twente) zullen de zorguitkomsten en -kosten nauwgezet in de hele keten blijven monitoren, om daarmee hopelijk nog meer data ter ondersteuning van dit mooie concept te kunnen tonen.
Prof.dr. Teus van Laar, neuroloog UMCG en initiator van het concept Punt voor Parkinson
Mede namens
Dr. Barbera van Harten, neuroloog MCL/voorzitter PvP Friesland
Dr. Jeroen van Vugt, neuroloog MST/voorzitter PvP Twente
Referentie
1. Combined multidisciplinary in/outpatient rehabilitation delays definite nursing home admission in advanced Parkinson’s disease patients.
Steendam-Oldekamp T, Weerkamp N, Vonk JM, Bloem BR en van Laar T.
Frontiers of Neurology 2022 (submitted)