Laatste nieuws
E.N. de Vries c.s.
6 minuten leestijd

Alles onder controle

Plaats een reactie

Eén checklist voor het hele chirurgische traject



Een derde van alle onbedoelde schade bij chirurgische ingrepen is vermijdbaar. Het AMC Amsterdam ontwikkelde hiertoe een multi­disciplinaire checklist. Die omvat het chirurgische proces van opname tot ontslag,  inclusief een time-out­procedure. ‘Stopping rules’ bepalen of een patiënt door kan naar een volgende fase.


Uit grote retrospectieve medische dossierstudies blijkt dat een aanzienlijk aandeel van de fouten in ziekenhuizen met schade voor de patiënt binnen de snijdende specialismen wordt gemaakt.1-4 De Nederlandse studie die het EMGO-instituut en het Nivel uitvoerden en die in april dit jaar uitkwam, bevestigt dit beeld. Van de 5,7 procent onbedoelde schade die in Nederlandse ziekenhuizen optreedt, is 40 procent geassocieerd met een chirurgische ingreep.5 Hiervan is 34 procent beoordeeld als vermijdbaar. In het rapport wordt tevens geconcludeerd dat de dossiervoering matig is en dat dit gepaard gaat met meer vermijdbare schade. Dit punt wordt ook benadrukt in het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van februari 2007.6 De inspectie onderzocht het preoperatieve traject in 23 Nederlandse ziekenhuizen en vond nauwelijks gestandaardiseerde informatievoorziening en zeer diverse en onvolledige dossiervoering. Ook liet de overdracht van informatie en de samenwerking tussen verschillende disciplines veel te wensen over.



Ruimtevaart


In het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam is in 2006 binnen het onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid van ZonMw een checklist gevalideerd die gericht is op informatieverzameling en -overdracht en samenwerking tussen disciplines. Met deze SURPASS-checklist (SURgical PAtient Safety System) wordt gedurende het gehele opnametraject toezicht gehouden op de chirurgische patiënt. De lijst is vooral gericht op transfermomenten. De SURPASS-checklist is multidisciplinair en wordt ingevuld door de zaalarts, de verpleegkundige, de operateur, de anesthesioloog en de OK-assistent. Er is ook een time-outprocedure in opgenomen voor de start van de operatie.



In 2003 werd begonnen met het ontwikkelen van deze checklist. Omdat hiermee binnen de geneeskunde nog maar beperkte ervaring was, is daarbij vooral gekeken naar voorbeelden uit de lucht- en ruimtevaart en de petrochemische industrie. Bedrijven in die sectoren gebruiken namelijk al decennialang checklisten om processen te standaardiseren en de afhankelijkheid van het menselijk geheugen te verminderen. Literatuurstudie wijst uit dat dergelijke lijsten per pagina niet te veel items moeten bevatten, de belangrijkste zaken bovenaan dienen te staan en, heel belangrijk, dat een checklist parallel moet lopen aan de chronologie en locaties van het proces in de praktijk.



Ook voor de inhoud is uitgebreid literatuuronderzoek gedaan. Hierbij zijn landelijke en internationale data over incidenten en complicaties en publicaties over complicaties en fouten in de chirurgie gebruikt. Het resultaat was een checklist die theoretisch alle risicomomenten in het chirurgische traject omvatte.



Dagelijkse praktijk


In de volgende fase is de checklist gevalideerd. Het was immers niet bewezen dat de items van de (op de literatuur gebaseerde) lijst ook daadwerkelijk overeenkwamen met risicovolle momenten in de dagelijkse praktijk. Voor de validering observeerde een onafhankelijke onderzoeker op gestructureerde wijze het chirurgische traject van 170 electieve procedures van opname tot ontslag. Hierbij ging het om gastro-intestinale, vaatchirurgische, traumatologische en algemeen chirurgische procedures die plaatsvonden tussen februari en oktober 2006.



Iedere afwijking van de normale dan wel optimale gang van zaken (een zogenaamd incident) werd geregistreerd en vergeleken met de conceptchecklist. In zowel de preoperatieve als de postoperatieve fase kwam meer dan 90 procent van de geobserveerde incidenten overeen met een item op de lijst. Het betrof bijvoorbeeld missende informatie, medicatiefouten of onduidelijke postoperatieve instructies.



Van de peroperatieve incidenten kwam maar 44 procent overeen met een item op de lijst. Reden hiervoor was vooral dat een groot deel van de peroperatief geregistreerde incidenten niet geschikt bleek voor checklistcontrole. Voorbeelden hiervan zijn communicatieproblemen en niet-functionerend instrumentarium in het geopende steriele net. Van alle geobserveerde incidenten binnen het gehele operatieve traject die wel zijn te ondervangen met een checklist, werd 96 procent gedekt door de SURPASS-lijst.



Plastic mapje


Na de validering is de lijst tussen december 2006 en april 2007 in de praktijk getest tijdens het chirurgische traject van 350 electieve procedures. Hierbij zijn geen zogenaamde stopping rules toegepast: er werden nog geen consequenties verbonden aan het niet invullen van de lijst. Na deze periode zijn met alle betrokkenen evaluatiegesprekken gevoerd over het gebruik ervan. Er is gevraagd naar redenen voor non-compliantie en naar suggesties voor verbeteringen. Over het algemeen waren de betrokken chirurgen en anesthesiologen positief over de checklist. Een veelgehoorde klacht was de logistiek: de lijst zat in een plastic mapje voorop de medische status en moest daar telkens worden uitgehaald en weer ingestopt. Ook kwam het voor dat de verpleegkundige of de anesthesioloog de lijst vergat, omdat zij informatie vooral uit hun eigen status haalden.



Na de validatieperiode is de lijst aangepast op basis van de uitkomsten van de observaties en de evaluatie. Daarnaast is er een time-outprocedure aan toegevoegd, omdat uit internationale literatuur bleek dat deze interventie de interprofessionele communicatie bevordert en veel onduidelijkheden wegneemt voorafgaand aan de start van de operatie.7 8



Opnamedag


De nieuwe SURPASS-checklist, die klaar is voor verdere implementatie, is opgesplitst in verschillende fasen (zie figuur). Op de opnamedag vullen zaalarts, operateur en anesthesioloog op de afdeling ieder een deel in. Voor vertrek naar de wachtruimte wordt het verpleegkundige deel ingevuld. Vervolgens vindt voor de start van de operatie een time-outprocedure plaats, waarbij operateur, anesthesioloog en OK-assistent aan de hand van het preoperatieve deel van de checklist de operatie voorbespreken.



Na afloop vinken operateur en anesthesioloog ieder een deel met items over postoperatieve instructies af. Bij de overdracht van de verkoever of intensive care naar de verpleegafdeling doet de anesthesioloog of IC-arts dit en bij ontslag van de patiënt de zaalarts.


Bij eventuele toekomstige implementatie van de lijst zullen er stopping rules aan de lijst worden verbonden: de patiënt kan pas door naar de volgende procesfase, als het bijbehorende deel van de checklist is ingevuld. In dat geval is de time-out het laatste stopping point voor de start van de procedure.



Geheugen


Een van de adviezen van het Amerikaanse Institute of Medicine in het beruchte rapport ‘To err is human’ was om checklisten te gebruiken om processen te standaardiseren en minder te vertrouwen op het menselijke geheugen.9 Met de multidisciplinaire SURPASS-checklist wordt het opnametraject van de chirurgische patiënt gestandaardiseerd, met de nadruk op de perioperatieve transfermomenten, opname en ontslag. Zowel de preoperatieve voorbereiding als de postoperatieve instructies en het ontslag worden door gebruik van de lijst minder afhankelijk van het menselijke geheugen.



Een belangrijk voordeel van de SURPASS-lijst (inclusief time-out) ten opzichte van de nu gepropageerde single time-outprocedure vlak voor operatie, is dat het checken van het proces al begint bij de opname. Een time-out zorgt ervoor dat de juiste patiënt, operatie en zijde worden geïdentificeerd en dat eventuele risico’s interdisciplinair worden voor­besproken. Het is echter onwenselijk dat deze afstemming en systematische controle pas en uitsluitend plaatsvindt vlak voordat de patiënt de operatie­-kamer binnenkomt. Toepassing van de SURPASS-lijst maakt het mogelijk om eventuele problemen eerder te detecteren en ondervangen.


De checklist is ook geschikt om de patiënt gedurende het verdere proces te volgen. Ook bij de overdracht van verkoever naar verpleegafdeling en bij ontslag is namelijk nog veel winst te behalen.



Relatie


De volgende fase omvat een implementatiestudie, die zal worden uitgevoerd door chirurg en klinisch epidemioloog dr. M.A. Boermeester en coördinator patiëntveiligheid S.M. Smorenburg en start naar verwachting in 2008. In deze fase wordt het effect van de lijst op het aantal procesafwijkingen en de relatie tussen deze afwijkingen en meetbare uitkomsten bij de patiënt onderzocht.



De SURPASS-checklist is ontworpen voor en uitgetest op de afdeling Algemene chirurgie. De lijst kan met specifieke aanpassingen echter ook bruikbaar zijn bij andere snijdende specialismen. Het AMC zal daar nader onderzoek naar doen. In de toekomst kan de SURPASS-checklist onderdeel uitmaken van een gemeenschappelijk elektronisch patiëntendossier. Dit zal de compliantie hoogstwaarschijnlijk verhogen en maakt het eenvoudiger om bij afwijkingen stopping rules toe te passen.



drs. E.N. de Vries, onderzoeker afdeling chirurgie


dr. S.M. Smorenburg, coördinator patiëntveiligheid AMC


prof. dr. D.J. Gouma, hoofd afdeling chirurgie


dr. M.A. Boermeester, chirurg en klinisch epidemioloog



Academisch Medisch Centrum, Amsterdam



Correspondentieadres:

M.A.Boermeester@amc.uva.nl

;


c.c.:

redactie@medischcontact.nl



Geen belangenverstrengeling gemeld.




Klik hier voor het PDF van dit artikel



Lees hier het IGZ-rapport

"Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming".



Referenties


1.Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170 (11): 1678-86.


2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. 1991. Qual Saf Health Care 2004; 13(2):145-51.


3. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38 (3): 261-71.


4. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163(9): 458-71.


5. de Bruine M.C., Zegers M., Hoonhout L.H.F., Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen; dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Utrecht, EMGO-instituut en NIVEL, 2007.


6. Wal G van der. Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Den Haag, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2007.


7. Lingard L, Espin S, Rubin B, Whyte S, Colmenares M, Baker GR et al. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care 2005; 14(5):340-6.


8. Makary MA, Holzmueller CG, Thompson D, Rowen L, Heitmiller ES, Maley WR et al. Operating room briefings: working on the same page. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006; 32 (6): 351-5.


9. Kohn LT. To err is human: building a safer health care system. 1-11-1999. Institute of Medicine.

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.