Algoritme bij verdenking longembolie voorkomt onnodige CT’s

CT pulmonalis angiografie (CTPA) is de diagnostische standaard bij de diagnostiek van longembolieën. Maar geen test zo goed of hij heeft nadelen. In het geval van CTPA zijn dat bijvoorbeeld stralenbelasting en overdiagnostiek. Er zijn manieren om het aantal CT-scans bij verdenking op een longembolie in toom te houden, zoals de (gemodificeerde) Wells-criteria, en de concentratie van D-dimeren in het bloed. Die hebben in de praktijk echter nadelen, zegt Menno Huisman, hoogleraar interne geneeskunde (LUMC): ‘Artsen moeten eerst een klinische beslisboom met veel items doorwerken, en op basis van de uitkomst wel of geen D-dimeertest aanvragen. Als die concentratie vervolgens hoog is, vindt pas een CTPA plaats. Dat is een weinig efficiënte aanpak die bovendien toch nog leidt tot onnodig veel CTPA’s.’ Een retrospectieve analyse van eerdere gegevens toonde dat het simpeler kon. Uit die analyse kwam dat ook met minder items uit de Wells-criteria een goede voorspelling kon komen. Die drie items zijn: klinische tekenen van diepe veneuze trombose, hemoptoë en of longembolie de meest waarschijnlijke diagnose was. Deze items gecombineerd met een gelijktijdige D-dimeertest met variabele afkapwaarden, zouden net zo goed zijn als de oude methodiek.
In een onderzoek waaraan twaalf Nederlandse ziekenhuizen meededen testten de onderzoekers de veiligheid van dit zogenaamde Years-algoritme. Bij patiënten met een verdenking longembolie zetten artsen een D-dimeertest in en zij beoordeelden tegelijkertijd of er sprake was van de bovengenoemde Years-items. Bij nul positieve items lag het afkappunt voor wel of niet een CTPA bij een D-dimeer van 1000 ng/ml. Bij één of meer items lag die bij 500 ng/ml. Bijvoorbeeld: iemand zonder hemoptoë of aanwijzingen voor een diepe veneuze trombose, en bij wie een alternatieve diagnose niet onwaarschijnlijk was, maar met een D-dimeer van 850, hoorde geen CTPA te volgen.
Van degenen met nul positieve items had 3,2 procent een embolie, van degenen met één of meer items maar liefst 23 procent. Bij ruim de helft van de patiënten hoefde geen CTPA te worden gemaakt. Als de Wells-criteria waren gebruikt, zou er 14 procent meer CTPA’s zijn gemaakt. Van de patiënten bij wie een longembolie werd uitgesloten (met of zonder CTPA), kreeg in de drie maanden daarna slechts 0,61 procent alsnog een symptomatische veneuze trombo-embolie. Dat is vergelijkbaar met studies waarin standaardalgoritmes werden gebruikt. Huisman: ‘Het is dus een veilige en efficiënte aanpak.’
Die vermindering van CTPA’s zit vooral in het oprekken van de afkapwaarde van de D-dimeertest als er geen positieve items zijn, zegt Huisman. Helemaal nieuw is dat niet: het was al bekend dat een leeftijdsafhankelijk afkappunt zinvol kon zijn, waarbij gold: hoe hoger de leeftijd, hoe hoger het afkappunt. Zou een verdere verfijning in die richting de uitkomsten nog verbeteren? Nee, zegt Huisman: ‘We hebben inmiddels een post hoc analyse gedaan, en daaruit kwam dat in ieder geval niet.’
Het meest voorspellende item van het nieuwe algoritme is ‘longembolie is de meest waarschijnlijke diagnose’, vertelt Huisman. Maar gaan artsen daarbij niet ook af ook de D-dimeerwaarde? Als die huizenhoog is, zal dat de inschatting toch beïnvloeden? Huisman: ‘Zeker, maar dat is niet erg. Dit is een rechtstreeks gevolg van het tegelijkertijd bepalen van de items en D-dimeerniveau, maar dit vond in de dagelijkse praktijk toch al plaats.’
Overigens weken artsen bij veertig van de ruim drieduizend patiënten toch nog af van het onderzoeksprotocol. Vooral in de groep patiënten die geen positieve items hadden en een D-dimeer van onder de 1000. Huisman: ‘Gelukkig waren de uitkomsten in die gevallen vertrouwenwekkend: slechts in drie van de veertig gevallen was sprake van een embolie.’ Het Years-algoritme wordt volgens Huisman al in meerdere ziekenhuizen gebruikt. Als het aan hem ligt, zal het opgenomen worden in de richtlijn antitrombotisch beleid.

The Lancet, 2017. Doi: 10.1016/S0140-6736(17)30885-1