Alarmsymptomen niet altijd alarmerend

Geen avond op de huisartsenpost (hap) zonder kinderen met koorts. Een hoge temperatuur is voor veel ouders reden om aan de bel te trekken, terwijl het in de huisartsenpraktijk zelden een signaal is van een ernstige ziekte. Maar wanneer is er wél wat aan de hand?

Het is aan doktersassistenten en de huisarts om onderscheid te maken tussen de kinderen met onschuldige ziektes en zij die een verhoogd risico op een ernstige infectie hebben. Daarvoor wordt gebruikgemaakt van alarmsymptomen. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid daarvan bepaalt de assistente of een telefonisch advies volstaat, of dat het kind door een dokter moet worden gezien.

Vreemd genoeg is nooit goed uitgezocht wat de waarde van die alarmsymptomen, zoals kortademigheid, sufheid en weinig plassen, is in de huisartsenpraktijk. Studies naar de voorspellende waarde zijn vrijwel altijd in een tweedelijnssetting uitgevoerd, zeggen huisartsen Gijs Elshout en Marijke Kool in hun proefschriften. Zij promoveren beiden op onderzoek naar koortsende kinderen op de hap, waarbij ze veel aandacht besteden aan de waarde van alarmsymptomen.

Om met het belangrijkste nieuws te beginnen: huisartsen lijken behoorlijk goed in de smiezen te hebben welke kinderen ernstig ziek zijn en daarom verwezen moeten worden naar de kinderarts. Uit een cohortstudie bij bijna negenduizend kinderen met koorts bleek dat slechts acht op de honderd kinderen verwezen werden naar de Spoedeisende Hulp. Bij een vijfde deel van die kinderen was opvallend genoeg geen sprake van alarmsymptomen. Toch was er bij 72 procent van hen wel degelijk sprake van een ernstige infectie, en werd driekwart opgenomen. Blijkbaar gebruiken huisartsen ook andere signalen om te beslissen of tweedelijnszorg nodig is, zegt Elshout: ‘We weten niet welke, maar ze zouden ziektespecifiek kunnen zijn, of juist contextgerelateerd.

De huisartsen voerden – met anderen – een studie uit op een Rotterdamse huisartsenpost, waar ze ruim vijfhonderd koortsende kinderen konden includeren. Bij het overgrote deel van de kinderen was geen sprake van gecompliceerde ziekte op moment van presentatie. Bij 3,2 procent van hen ontstond dat wel tijdens de follow-up. Toch rapporteerden ouders veel vaker dan dat alarmsymptomen. De voorspellende waarde voor een ernstig beloop lijkt bij deze populatie dus erg laag. Dat is niet zo vreemd, omdat de voorspellende waarde niet alleen afhangt van hoe goed de test is, maar ook van de voorafkans. En die is nu juist laag bij deze populatie.

Onderdeel van het onderzoek was dat alle kinderen die niet meteen verwezen waren naar het ziekenhuis, binnen 24 uur (gemiddeld 14 uur) na presentatie op de hap door een researchverpleegkundige thuis werden bezocht en onderzocht. Tot 68 procent van de alarmsymptomen die de researcher vond, hadden ouders niet genoemd. Andersom werd tot 34 procent van de door de ouders vermelde symptomen bij onderzoek niet gevonden. Ondanks deze weinig vertrouwenwekkende cijfers, lijkt de triage op zich wel adequaat: van de kinderen die ‘slechts’ een telefonisch advies kregen, werden er weinig ziek, van degenen die op de hap kwamen veel meer.

Daarmee is niet gezegd dat alarmsymptomen geen functie hebben, zegt Kool: ‘Veel van de symptomen zijn ook bij kinderen zonder ernstige infectie aanwezig, maar ze zijn niet altijd alarmerend. Het zou goed zijn om te onderzoeken of het beloop van de symptomen (nemen ze in ernst toe) wijst op het ontstaan van een ernstiger aandoening.’ Elshout: ‘Dan kun je ze beter gebruiken bij het zogenaamde safety-netting: het instrueren van de ouders van kinderen die op moment van beoordeling niet ernstig ziek zijn, om op het juiste moment aan de bel te trekken als ze toch zieker worden.’

Sophie Broersen

Marijke Kool en Gijs Elshout promoveren woensdag 25 maart in het Erasmus MC op respectievelijk ‘Febrile children at a general practice out-of-hours service’ en ‘Febrile children in primary care’.