Agressie tegen artsen

Geweld is moeilijk in kaart te brengen

Geweld in de spreekkamer is een probleem, want het bedreigt de persoonlijke levenssfeer. Het  is moeilijk harde cijfers te verkrijgen over de prevalentie en mate van agressie jegens artsen. In een handvol enquêtes onder de beroepsgroep komt agressie aan de orde. Maar de vraagstelling verschilt dusdanig dat een vergelijking maken moeilijk is. Bovendien kent Nederland geen landelijke inventarisatie van agressie tegen artsen, zodat het niet duidelijk is of, en in welke mate dit toeneemt.

Gewichtige redenen

Medewerkers van de Artseninfolijn, onderdeel van de KNMG, krijgen steeds vaker vragen van artsen over agressieve bejegening van patiënten. Artsen stellen regelmatig de vraag of de hulpverlening mag worden stopgezet.

‘Volgens de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) mag de arts de overeenkomst alleen beëindigen als daarvoor “gewichtige redenen” zijn’, zegt beleidsmedewerker gezondheidsrecht bij de KNMG mr. Monique Biesaart. ‘Bijvoorbeeld bij een verstoring van de vertrouwensrelatie. Serieuze agressie, zoals een handgemeen, kan daaraan ten grondslag liggen. Dat was het geval bij een specialist die een fles frisdrank naar het hoofd kreeg gesmeten door een patiënt. De arts kon de fles nog maar net ontwijken. Hij wilde de 65-jarige patiënt niet verder behandelen. De directeur van het ziekenhuis vond dat de arts wel verder moest behandelen. De arts wilde van ons weten wat zijn positie was. Uiteindelijk vond de specialist een collega uit de maatschap bereid de patiënt verder te behandelen. Hiermee stemden de partijen in.’

Uit de jurisprudentie en de praktijk blijkt dat agressie en herhaalde discriminerende of seksistische uitlatingen redenen kunnen zijn om een punt te zetten achter de behandelingsovereenkomst. Als het dreigende gedrag aan het ziektebeeld ligt, wordt het overigens een stuk lastiger. Aan beëindiging van de behandeling zijn twee voorwaarden verbonden: de arts moet de beëindiging aankondigen, en er moet op andere wijze in de hulpverlening worden voorzien.

‘Bij een ander voorbeeld bedreigde een patiënt een waarnemend huisarts verschillende keren met de dood’, vervolgt Biesaart. ‘De huisarts wist dat de patiënt dat ook al eens had gedaan bij een internist en dat het geen loos dreigement was. Volgens de huisarts was de patiënt volledig wilsbekwaam. Hij wilde aangifte doen en de man als patiënt afwijzen. Juridisch gezien mag de huisarts deze stappen zetten, omdat de vertrouwensrelatie door de herhaling van de bedreiging schade heeft opgelopen en hij mogelijk gevaar loopt.’

Ernstig

Dit jaar publiceerden de ministeries van Binnenlandse Zaken en Justitie het rapport ‘Geweld tegen werknemers in de (semi-)openbare ruimte’, waarin agressie tegen huisartsen aan de orde komt. Omdat iedereen een andere waarde toeschrijft aan een bedreiging is het moeilijk om agressie in kaart te brengen.

Het rapport haalt verschillende, soms oude onderzoeken en enquêtes aan waaruit blijkt dat de omvang van geweld tegen huisartsen niet toeneemt. Het Nivel meldt dat in 1992 en 1997 20 tot 25 procent van de huisartsen te maken heeft gehad met bedreiging van fysiek geweld; 5 tot 7,5 procent is daadwerkelijk aangevallen. Uit een enquête van de LAD in 1999 blijkt dat veel artsen het jaar vóór de ondervraging te maken hadden met - voornamelijk verbaal - geweld: 80 procent van de psychiaters, 68 procent van de verzekeringsartsen en 58 procent van de huisartsen.

De auteurs van het rapport van Binnenlandse Zaken en Justitie onderscheiden verschillende geweldsvormen en gradaties. De lichtste vormen van verbaal, non-verbaal en fysiek geweld zijn schelden, de middelvinger opsteken, duwen en fysiek hinderen. Ernstiger zijn bedreigen, pesten, schoppen, slaan, krabben, bijten, kopstoot, belemmeren het vertrek te verlaten en aanranding. Het volgen buiten de werkplaats, doorlopend bellen, stalken, gezinsleden bedreigen, verwonden, doden, verkrachten of besmetten met aids wordt tot de ernstigste vormen van geweld gerekend. Geweld kan volgens de auteurs verschillende oorzaken hebben. Zo wordt geweld in verband gebracht met de persoonskenmerken van de dader, bijvoorbeeld een predispositie tot agressie of een gering vermogen om behoeftebevrediging uit te stellen. Een andere benadering is dat het te maken heeft met het sociale milieu waarin de dader verkeert of is opgegroeid.

Buitenland

Geweld tegen artsen komt in heel Europa voor. De afgelopen maanden verschenen in het Bulletin de l’Ordre des Médecins (vergelijkbaar met Medisch Contact) en British Medical Journal artikelen met koppen als: ‘De la sécurité des malades à l’insécurité des médecins’ en: ‘Violence against NHS staff’.

In sommige Franse voorsteden laten huisartsen zich tijdens de diensten rijden door chauffeurs, schrijft het Franse dagblad Le Monde. Net als in Nederland gaan Franse artsen steeds vaker werken vanuit goed beveiligde huisartsenposten, mede om lastige patiënten in toom te houden.

De wereldorganisatie voor huisartsen (WONCA) regio Europa besteedde tijdens haar jaarlijkse congres begin juni in een plenair debat aandacht aan gewelddadigheden in het werk en de invloed daarvan op het privé-leven. Hiermee toont de WONCA aan dit onderwerp serieus te nemen.

Uit het overheidsrapport ‘Geweld tegen werknemers in (semi-)openbare ruimten’ blijkt dat jaarlijks gemiddeld 8 procent van de Europese beroepsbevolking te maken heeft met agressie. Daarmee is Nederland geen koploper, want in Groot-Brittannië, Frankrijk, Ierland en Zweden ligt dit cijfer rond de 11 procent.

Onderzoek van de International Labour Organization leert dat alle gezondheidscentra in het Verenigd Koninkrijk te maken hebben met bedreigingen. Sinds 2000 pakt dit land geweld tegen medici aan. Zo is er de ‘Zero Tolerance Zone Campaign’, met een website waarop informatie, links en tips ter bestrijding van agressie tegen (para)medici te vinden zijn (

www.nhs.uk/zerotolerance

).

Initiatieven

In Nederland is nog geen landelijk campagne opgezet tegen agressie in de spreekkamer of in het ziekenhuis. Het kabinet formuleerde naar aanleiding van het rapport over geweld in de semi-openbare ruimten het standpunt dat geweld krachtig moet worden aangepakt. Dit najaar bespreekt de Tweede Kamer het standpunt. Tegelijk met het standpunt kondigt het kabinet een ‘handreiking aan waarin concrete maatregelen staan die helpen bij het voorkomen en terugdringen van geweld tegen werknemers’. Hoe deze handreiking er moet gaan uitzien, is nog niet bekend.

Er zijn in Nederland wel plaatselijke initiatieven ter bestrijding van agressie, zoals plannen van aanpak in ziekenhuizen of themabijeenkomsten binnen een huisartsengroep. Daarnaast zijn er cursussen over omgaan met agressieve patiënten. Verder geeft het Nederlands Huisartsen Genootschap het werkboek ‘Hoezo, verbouwen?’ uit. Hierin beschrijft auteur en huisarts Douwe de Vries conflictbronnen en geeft hij adviezen. De Vries gelooft niet dat geweld tegen huisartsen dramatisch toeneemt. ‘Iedereen heeft een eigen definitie van agressie. Wat de één irritant gedrag noemt, vindt de ander agressie. Ik heb het idee dat hoe meer er over agressie wordt gepraat, hoe meer het lijkt voor te komen. In Amsterdam, waar ik werk, hebben huisartsen een telefonisch meldpunt voor agressie. Het aantal telefoontjes is al jarenlang tussen de dertig en veertig meldingen per jaar. Het is natuurlijk de vraag of alle artsen agressie ook melden.’

Preventie

Geweld is een maatschappelijk probleem en niet iets waarmee alleen artsen te maken hebben. Er zijn trainingen te volgen en beveiligingsmaatregelen te nemen ter preventie. Sommige Nederlandse organisaties, zoals KNMG, LHV en NHG, bieden handreikingen.

Internationaal staat agressie specifiek tegen artsen niet hoog op de prioriteitenlijst. Om geweld in het algemeen en tegen artsen in het bijzonder aan te pakken, moet nog een lange weg  worden afgelegd.

Stoppen

Voor sommige artsen is ernstige agressie een reden om de praktijk te beëindigen. Huisarts José van Ditmarsch stopt per 1 oktober haar praktijk in de Utrechtse wijk Kanaleneiland. Uit idealisme koos zij er vijf jaar geleden voor om in deze achterstandswijk een praktijk op te bouwen. De eerste twee jaar werkte ze er met plezier. Van lieverlee werd een groep patiënten steeds veeleisender. Regelmatig belde Van Ditmarsch de politie om patiënten te komen verwijderen.
‘Sommige patiënten plasten in de wachtkamer, scholden tegen mij en de assistente, ik werd bedreigd met een mes, de ruiten van mijn auto en van de praktijk werden regelmatig in-geslagen, en zo kan ik nog wel even doorgaan. Op het laatst zaten andere patiënten trillend in de wachtkamer. Ik ga werken in een gezondheidscentrum buiten Utrecht. De maat is vol.’

’Dan maken we er een spoedgeval van’

Paul Weterings, huisarts in Heerhugowaard, is nooit bang geweest voor agressieve patiënten in de spreekkamer. Toch liep hij tijdens een dienst een flinke klap in zijn gezicht op. Het was de eerste keer in zijn loopbaan. Weterings werkt al zeventien jaar in een rustige praktijk van circa 2.500 patiënten. Hij vormt samen met vijf collega’s een hagro. Tijdens de diensten waakt hij over 16.000 zielen.

‘Ik heb altijd gedacht dat geweld in de spreekkamer alleen anderen overkomt. Moeilijke patiënten kan ik verbaal wel aan, meende ik. Als ze regelmatig echt lastig zijn, verwijder ik ze uit mijn patiëntenbestand, want overdreven brutaliteit pik ik niet. Tijdens een dienst vorig jaar werd ik gebeld door een ongeruste vader die een consult eiste voor zijn tienjarige zoon. Het kind is patiënt bij een collega uit de huisartsengroep. Volgens de vader had het kind koorts. Ik liet ze maar komen, al had ik tijdens de telefonische anamnese al twijfels of dat zin had. Na het lichamelijk onderzoek zei ik dat ik niets kon doen en dat ze de volgende dag de eigen huisarts moesten raadplegen. De vader werd boos. Ineens haalde hij uit en stompte mij op mijn kaak. “Dan maken we er een spoedgeval van”, zei hij. Ik was verbijsterd.

‘Geweldadig gedrag pik ik niet. Ik zei dat ik de politie zou bellen. Daarmee stemde de man in en hij bleef ook. Na tien minuten kwam de politie met drie man sterk en sloeg de vader meteen in de boeien. Ik vroeg nog of dat wel nodig was.

‘Die nacht heb ik slecht geslapen. Ik was bang dat die man na zijn vrijlating de ruiten zou komen inslaan. Die angst heeft twee weken geduurd. Ik zag vooral op tegen de volgende dienst.

‘Achteraf werd mij duidelijk dat de agressieve man wilde laten zien dat hij goed voor zijn kind kan zorgen. Er was een strijd om het kind tussen hem en zijn ex-vrouw. Dat ik niets voor zijn kind kon doen, wekte agressie bij hem op.

‘Ja, ik heb aangifte gedaan. Wij artsen moeten ons netjes gedragen en dat verwacht ik ook van de patiënten. Tijdens de diensten werken we alleen, waardoor we extra kwetsbaar zijn. Ik heb begrip voor problemen van patiënten; ik laat ze uitrazen als ze boos zijn en gebruik vervolgens de communicatietechnieken zoals een arts dat behoort te doen. Dan benoem ik hun boosheid en vind ik wel een vorm om verder te kunnen met de patiënt. Maar ik wil niet de dupe worden van patiënten die zich niet in de hand kunnen houden. Er zijn grenzen. Mijn grens is daar waar zinnige geneeskunde stopt. Als ze dat niet accepteren, zoeken ze maar een andere huisarts.

‘Na het voorval heb ik mijn hart gelucht bij collega’s. Sommigen van hen hebben ook fysiek geweld tijdens hun werk meegemaakt. Volgens mij heeft niemand er trauma’s aan overgehouden. We hebben een fundamenteel vertrouwen in patiënten. En misschien stoppen we onze angst wel weg. Zo’n ervaring met geweld kan een rol gaan spelen bij overspannen worden, maar dan is er vaak wel meer aan de hand.

‘Toch vind ik het plezierig dat we sinds een paar weken onze diensten vanuit een huisartsenpost doen. Die is goed beveiligd. Bovendien zijn we er nooit alleen en dat voelt wel zo veilig.’=