Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht

Afstemming huisarts en ambulance dringend nodig

5 reacties

SPOEDZORG

Minder vervoer en meer behandeling ter plekke zijn mogelijk

Ruim 40 procent van de ambulanceritten zijn overbodig, berichtten de media gisteren naar aanleiding van onderzoek van IQ Healthcare. Belangrijke oorzaak: onvoldoende samenwerking tussen huisarts en ambulancedienst. Maar daar zijn wel degelijk oplossingen voor, zeggen de onderzoekers. 

Jaarlijks worden er ruim een miljoen ambulanceritten gereden. Hiervan is 70 procent een spoedrit (U1 en U2). Zowel in de ambulancehulpzorg als in de huisartsenzorg heerst de opvatting dat zorgverleners selectiever moeten omgaan met de inzet van mens en middelen bij acute hulpvragen van patiënten, zoals bij acute rugpijn, koorts, acute buikpijn en kleine trauma's. En ook bij patiënten met langer bestaande somatisch onbegrepen lichamelijke klachten (SOLK), bekende oncologische patiënten en palliatieve patiënten met een acute ontregeling hoeft niet steeds verwijzing naar het ziekenhuis inclusief het volledige arsenaal aan diagnostiek en behandeling worden ingezet.1 2 Toch stijgt het aantal ambulanceritten elk jaar en is tussen 2008 en 2013 toegenomen met 9,7 procent.3 Ook bestaat er tussen hulpverleners regelmatig wederzijds onbegrip over te veel of te weinig inzet en zwaailichten bij 1-1-2-meldingen en over te veel of te weinig overdracht van ritten door de huisartsen of HAP aan de ambulancezorg. Een onderzoek waarbij achteraf werd gekeken naar de benodigde zorg bij 1-1-2-meldingen (huisartsgeneeskundig of tweedelijns) liet zien dat 42,3 procent van de patiënten achteraf gezien door de huisarts behandeld had kunnen worden.4 Bij inzetten van de rapid responder (solo-ambulanceverpleegkundige op motor of in personenwagen) betrof het achteraf maar liefst 64,6 procent huisartsgeneeskundige zorg.5 Dit laatste is waarschijnlijk te verklaren door het feit dat de rapid responder met name wordt ingezet als de MKA vervoer op voorhand niet noodzakelijk acht. Ook betreft het huisartsgeneeskundige zorg op straat, omdat veel huisartsen dit niet tot hun takenpakket vinden behoren. Maar ook omgekeerd gaat de huisarts soms naar een vitaal bedreigde patiënt met vervoersindicatie, waar beter meteen een ambulance gestuurd had kunnen worden.4 Dat kan stukken efficiënter.

Betere afstemming
De Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN), nu InEen, en Ambulancezorg Nederland (AZN) hebben voor de komende jaren een beleidsagenda opgesteld om samen de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de acute zorg te verbeteren.5 Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dringt in haar Standpunt Spoedzorg aan op een betere regionale samenwerking.6
Een belangrijke kans om tot betere afstemming te komen is de Nederlandse Triage Standaard (NTS). Deze triagestandaard kent zes urgentieklassen tussen uitval vitale functies (urgentie 0), hoogurgent U1 (levensbedreigend) en het niet-urgente U5 (zelfzorgadvies). Bijzonder van deze standaard is dat ze aantoonbaar goed en betrouwbaar is toe te passen voor alle partijen in de spoedzorg. Het wordt nu gebruikt door 95 procent van de huisartsenposten (HAP’s), circa 40 procent van de meldkamers ambulancezorg (MKA’s) en een onbekend maar toenemend aantal afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH’s) van de ziekenhuizen. De NTS wordt jaarlijks geactualiseerd op basis van wetenschappelijke richtlijnen en literatuur. 
Gezamenlijk gebruik van de NTS kan de afstemming tussen de HAP, ambulancezorg en SEH sterk verbeteren. Het kan er ook voor zorgen dat de patiënt vaker op het juiste moment de juiste zorg ontvangt van de juiste hulpverlener.7
Maar ook andere maatregelen zijn mogelijk om de samenwerking tussen huisartsenzorg en ambulancezorg te bevorderen. Zo valt een  – daadwerkelijke of virtuele – colocatie van de MKA en het HAP-callcenter aan te bevelen, waarbij alle 1-1-2-meldingen en HAP-meldingen binnenkomen en getrieerd worden met de NTS.  Verder zijn samenwerkingsafspraken met bereidheid tot wederzijdse inzet nodig tussen ambulancezorg, huisartsenpraktijken en HAP bij alle (inclusief 1-1-2-) meldingen. Daarbij moeten huisartsen bereid zijn om in de eigen praktijkregio kleine spoedgevallen ook buitenshuis, zoals op straat, op te vangen. Mogelijk met een apart spoedtarief, om huisartsen daartoe te stimuleren.  Ook moeten alle spoednummers van huisartsenpraktijken op de MKA beschikbaar zijn en moet de bereikbaarheid van de huisartsenpraktijk zijn gegarandeerd, zonder antwoordapparaten en met optimale bezetting door in triage getrainde assistentes. 
Niet-reanimeerverklaringen, niet-behandel- of vervoerswensen van de patiënt of andere belangrijke memo’s dienen door een koppeling via het landelijk schakelpunt (LSP) bij de MKA bekend te zijn. Hierdoor is de centralist bij een 1-1-2-melding direct op de hoogte en schakelt door naar de huisartsenzorg.8 Bij elke 1-1-2-melding volgt elektronische terugkoppeling van diagnostiek en beleid naar de huisarts van betreffende patiënt.
Tot slot is een gezamenlijke scholing van professionals in de huisartsenzorg en ambulancezorg van belang. Ook de binnenkort te starten NHG-kaderopleiding ‘huisarts en spoedzorg’ kan een bijdrage leveren.

HAAS-team
Wij zouden ook kunnen experimenteren met een model waarin een auto met een huisarts en een ervaren ambulanceverpleegkundige samen een HAAS (Huisarts-Ambulance-Spoed) team vormen.
Tijdens dit experiment dient dan in de onderzoeksregio's de (niet onderbouwde)veldnormen van twee minuten die de centralist heeft voor triage en de vijftien minuten U1 aanrijtijd losgelaten te worden. In plaats daarvan zal meer gestuurd moeten worden op kwaliteit van de hulpinzet en ‘maatzorg’ ter plekke. Voor de functie in het HAAS-team ontvangt een poule huisartsen dan specifieke training, gegeven door docenten van de ambulancezorg en door kaderhuisartsen spoedzorg. De ambulanceverpleegkundigen zijn getraind om te rijden met optische en akoestische signalen. Twee patiëntengroepen komen in aanmerking:
● Ten eerste U1-U2 spoedvisites (op basis van NTS) binnen kantooruren in opdracht van de huisartsenpraktijk: hiervoor hoeft de huisarts het spreekuur dan niet meer te onderbreken. Het HAAS-team rijdt na melding vanuit de huisartsenpraktijk en de benodigde informatie wordt aan het HAAS-team doorgegeven, eventueel met telefonische toelichting.(Zie kader voorbeeld 1)
● In de tweede plaats 1-1-2-meldingen waarbij (mogelijk) geen vervoer nodig is en/of een huisartsgeneeskundige indicatie hebben. Ook hier wordt nauw samengewerkt met de eigen huisarts, waarbij gegevens kunnen worden opgevraagd.(Zie kader voorbeeld 2)
Dit model kan bij succes worden uitgebreid naar alle spoedzorg (1-1-2) buiten kantoortijd, waarbij dan toenemende samenwerking optreedt tussen de HAP en de MKA.
We verwachten dat op die manier minder vervoer van patiënten naar het ziekenhuis plaatsvindt en vaker behandeling ter plaatse, dat continuïteit van de zorg toeneemt door dossierinzage en contact met de eigen huisarts en dat meer begrip, samenwerking en expertise-uitwisseling plaatsvindt tussen huisartsen en ambulancehulpverlener.



Voorbeeld 1 HAAS-team in plaats van de eigen huisarts 

De huisartsenpraktijk krijgt een vraag tot een spoedvisite. Het betreft een 50-jarige man met acuut hevige pijn in de rechterflank met bewegingsdrang. Aangezien de huisarts overbezet is wordt de MKA gebeld, waarna het HAAS-team met een U2 wordt ingezet. Deze ziet een ABCD-stabiele man met koliekpijn en kloppijn over de rechternierloge. Urineonderzoek toont erytrocyten zonder een urineweginfectie. Met de werkdiagnose niersteenkoliek wordt diclofenac gespoten waarna patiënt zo goed als klachtenvrij wordt. De patiënt blijft thuis en krijgt vangnetadviezen. De huisarts ontvangt bericht over de gereden visite met het verzoek tot follow-up.


Voorbeeld 2 HAAS-team in plaats van U1 ambulance 

De MKA krijgt een 1-1-2-melding over een 83-jarige man. Deze was enkele dagen al niet lekker en is sinds enkele uren erg onrustig en in de war. De MKA-centralist kiest met de NTS de ingangsklacht ‘algehele malaise volwassene’, komt uit op een U1-ambulance en stuurt in verband met de hoge leeftijd het HAAS-team. Onderweg neemt het HAAS-team contact op met de eigen huisarts en ontvangt elektronisch de relevante gegevens zoals voorgeschiedenis en medicatie. Het HAAS-team treft een hemodynamisch stabiele man aan met koorts en een delirant beeld. Patiënt blijkt een urineweginfectie te hebben. Hierna wordt gestart met antibiotica en haloperidol. Patiënt wordt niet vervoerd naar het ziekenhuis en de familie krijgt instructies met vangnetadvies. De eigen huisarts ontvangt elektronisch bericht en legt een follow-upvisite af waarbij patiënt alweer redelijk is opgeknapt.




Paul Giesen
huisarts, projectleider spoedzorgonderzoek Radboudumc, Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Nijmegen

Freek van den Broek
huisarts, IQ healthcare, Nijmegen

dr. Marleen Smits
postdoctoraal onderzoeker spoedzorg, Radboudumc, IQ healthcare, Nijmegen

dr. Pierre van Grunsven
arts/medisch manager, veiligheidsregio Gelderland-Zuid, sector ambulancezorg


contact: Paul.Giesen@radboudumc.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Voetnoten

1. Erik van Engelen. Gun patiënt zijn einde. Medisch Contact 2011:23 1470.
 
2. Giesen P, Veldhoven C, Vlaar N, Borghuis M, Koetsenruijter J, Verheggen S. Patiëntervaringen met palliatieve zorg huisartsen tijdens weekenddiensten. Huisarts Wet 2011;54(12):646-9.

3. Ambulance zorg Nederland (AZN). Ambulances in-zicht 2012. Zwolle: AZN; 2012.

4. Marleen Smits, Oscar Francissen, Marleen Weerts, Karlijn Janssen, Pierre van Grunsven, Paul Giesen. Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014; 58: A7863.

5. Oscar Francissen, Marleen Smits, Paul Giesen, Pierre van Grunsven, The Wobbes. Spoedeisende huisartsenzorg en ambulancezorg moeilijk te onderscheiden? Vakblad V&VN Ambulancezorg. Dec 2012.

6. Ambulancezorg en huisartsenposten slaan handen ineen. Utrecht: Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN), 2012.

7. NHG-Standpunt Huisarts en spoedzorg, 2013. (PDF)

8. Léon Henkens. Schriftelijke wilsverklaringen. Huisarts Wet 2014; 57(8): 416-419.

© anp photo
© anp photo
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
ambulance spoedzorg
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Lia vd Vorm, Huisarts, Poortugaal 09-10-2016 10:32

    "Het NTS wordt wel heel rooskleurig voorgesteld. Sinds het gebruik van het NTS op de HAP Rotterdam-zuid is de gemiddelde duur van het telefoongesprek toegenomen van 4 naar 6 minuten. Het aantal visite's afgenomen met 15% (dat zijn ws ambulanceritten geworden) Het aantal U2 contacten is 15 % toegenomen het aantal U3 contacten is 10 % toegenomen. Er is wel een afname van U4 en U5 resp 20 en 10%. Concluderend: een forse opschaling in urgentie met als gevolg toegenomen werkdruk en veel onvrede onder arts en assistente over onterechte urgentieverhoging. Als de U1 visites ook nog terug gaan naar de HAP wordt dit een onbeHAPbare situatie.
    Daarbij de vraag of de ophoging in urgentie niet bijdraagt aan onveilige situaties? Herkennen we uit alle flauwekul nog de echt zieke patiënt en moet deze niet te lang wachten op de benodigde zorg? Of haakt deze patiënt al af bij het antwoordapparaat van de HAP ("de wachttijd is momenteel 25 minuten" )?
    "

  • J de Nooij, arts MG, Leiden nl 25-02-2015 00:00

    "De mythe dat een allesomvattend triagesysteem de oplossing is voor de aanname dat er onvoldoende samenwerking is tussen huisarts en ambulancedienst

    Op basis van een retrospectieve analyse van 112 meldingen komen de onderzoekers tot de conclusie dat tussen de 42% en 65% van de 112 meldingen die binnenkomen in de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) feitelijk huisartsenzorg betreffen. De conclusie van de onderzoekers luidt dan ook dat tenminste 40% van de ambulanceritten overbodig is, dat dit te veel geld kost, dat zorgverleners dus selectiever moeten omgaan met de inzet van mens en middelen en dat dit alles opgelost kan worden door gebruik te maken van de Nederlandse Triage Standaard. Daarnaast stellen zij dat speciale teams (HAAS-teams) waarin een huisarts samen met een ambulanceverpleegkundige wordt ingezet, bij zouden kunnen dragen aan een efficiëntere inzet van middelen.

    Al eerder werd aangetoond dat het onderzoek wat centraal staat in het door de auteurs van dit artikel opgebouwde beeld dat er iets grondig mis is met de 112 triage in de MKA, niet deugt. In dit onderzoek wordt namelijk geen enkele rekening gehouden met de zeer specifieke omstandigheden waarbinnen de MKA de via 112 binnenkomende verzoeken dient te beoordelen en wordt geen enkele rekening gehouden met de wijze waarop de burger als leek reageert op en handelt ten gevolge van een als acuut en ernstig gezondheidsprobleem ervaren toestandsbeeld .

    Het artikel leidde recent tot kamervragen doch gelukkig heeft de Minister van VWS in haar beantwoording aangegeven dat een mate van overtriage in de 112 omgeving als onvermijdelijk en begrijpelijk dient te worden geaccepteerd

    Desalniettemin wordt dit onderzoek gebruikt als “bewijs” dat er onvoldoende wordt samengewerkt tussen de huisarts en de ambulancedienst en dat dit voor een belangrijk deel wordt veroorzaakt doordat men niet hetzelfde triagesysteem gebruikt.
    Het triage systeem NTS wordt daarbij in het artikel als een soort panacee aangevoerd wat er voor"

  • J de Nooij, arts MG, Leiden nl 25-02-2015 00:00

    "Het triage systeem NTS wordt daarbij in het artikel als een soort panacee aangevoerd wat er voor zal zorgen dat “de afstemming tussen de HAP, de ambulancezorg en de SEH sterk zal verbeteren zodat de patient vaker op het juiste moment de juiste zorgt ontvangt van de juiste hulpverlener”.

    De auteurs van het artikel claimen nog veel meer ten aanzien van het NTS doch onderbouwen deze claims niet waarmee er enerzijds een devaluatie plaatsvindt van de wijze waarop ambulancezorg en huisarts samenwerken en anderzijds een oplossing wordt aangedragen die in ieder geval in het artikel niet wordt onderbouwd en waarvan de uitgangspunten aantoonbaar onjuist zijn.

    In eerder genoemde brief schrijft de Minister van VWS een zéér belangrijke zin die luidt: “De centralist heeft daarmee slechts zicht op een ‘relatieve’werkelijkheid, verwoord door de beller”.

    Dit is de échte reden dat men achteraf een overtriage percentage tussen de 40% en 60% van de 112 meldingen kan vaststellen: de relatieve werkelijkheid verwoord door de beller.

    In de MKA moet er bij de triage van via 112 binnenkomende verzoeken om ambulancezorg rekening worden gehouden met de zéér specifieke omstandigheden waaronder die triage plaatsvindt: de niet-visuele meldkamer omgeving waarbij in korte tijd voldoende informatie moet worden verkregen van een lekenmelder.

    In de niet-visuele meldkameromgeving moet een triagist onder tijdsdruk een betrouwbaar toestandsbeeld vaststellen op basis van de zintuigen, gemoedstoestand en interpretatie van een burger-lekenmelder die hij niet kan zien, ruiken, voelen en kan observeren op non-verbaal gedrag.

    De centralist kan slechts gebruik maken van zijn oren en stem om via de oren en stem van de melder vast te stellen wat het toestandsbeeld is.

    Hierbij opent zich de levensgrote valkuil van de individuele interpretatie van de centralist die, bij het ontbreken van voldoende informatiekanalen, op basis van de beperkte informatie die verkregen kan worden van de melder, zelf gaat invullen.

    Dit zelf invullen is de oorzaak van alle ellende in de wereld van telefonische triage omdat het niet alleen leidt tot rechtsongelijkheid voor melders ( de ene centralist stuurt wel een ambulance, de andere niet) maar het maakt ook het gecoördineerd onderzoeken en bijstellen van een telefonische triage methodiek, zeer lastig zo niet onmogelijk (als iedere centralist zijn eigen maatstaven aanhoudt moeten er dus zeer veel maatstaven worden gemeten en eventueel worden bijgesteld).

    Uitgaande van de hulpverlenersmentaliteit van MKA centralisten valt niet uit te sluiten dat een deel van de gevonden overtriage in de MKA wordt veroorzaakt door individuele centralisten die de melder willen helpen. Overigens kan dit ook een verklaring zijn voor de ondertriage die wordt gevonden en waarbij het melders niet lukt langs de meer “geharde, ik-heb-alles-al-eens-gehoord” hulpverlener te komen.

    Omdat in de MKA’s in Nederland in het verleden meerdere malen calamiteiten zijn ontstaan bij telefonische triage, is er een vorm van defensieve triage ontstaan die waarschijnlijk eveneens bijdraagt aan de overtriage percentages die worden gevonden.

    Deze aspecten worden in het artikel van Giesen cs niet genoemd en zijn voor zover bekend door hen niet onderzocht.

    Giesen cs stellen in hun artikel dat het door hen al jarenlang en op vele plekken gepromote triagesysteem NTS dé oplossing is voor de door hen gesignaleerde problemen in de samenwerking tussen huisarts en ambulancezorg en borduren daarbij voort op de al jaren lang bij herhaling geuite mythe dat er één taal moet worden gesproken in de acute zorg.

    Het gaat namelijk niet om dezelfde taal spreken als centralist, huisarts, SEH-arts, GGZ-arts enzovoorts maar om te kunnen vertrouwen op elkaars beoordeling van een (acuut) toestandsbeeld.

    Een centralist moet voor het vaststellen van een toestandsbeeld andere middelen en mogelijkheden tot zijn beschikking hebben dan een huisarts, een SEH-arts of een GGZ –arts en omgekeerd en in andere combinaties geldt dat ook.

    Specifiek voor de niet-visuele meldkameromgeving moet daarbij een geheel andere “taal” worden gesproken met de hulpvrager dan in de onderzoekskamer van een huisarts, SEH-arts of GGZ-arts.

    Concluderend moet worden vastgesteld dat het artikel van Giesen cs een vlag is die de lading niet dekt omdat er een geen logische verklaring wordt gegeven voor de claim dat de gevonden overtriage percentages worden veroorzaakt door de in de titel genoemde stelling dat afstemming tussen huisarts en ambulance dringend noodzakelijk is. Giesen cs gaan volledig voorbij aan het zeer specifieke karakter van de niet-visuele meldkamer omgeving en dragen een oplossing aan die is gebaseerd op de mythe van de ene taal die moet worden gesproken in de (acute) zorg zonder uit te leggen wat daarmee wordt bedoeld.

    Dit soort onderzoek en artikelen dragen daarom niet bij aan de erkenning van de 112 meldkamer als een zeer specifieke toegang tot de (acute) zorg waarvoor specifieke mensen, werkwijze, middelen en systemen noodzakelijk zijn zodat de resultaten van een 112-triage op consistente wijze kunnen bijdragen aan het inzetten van vervolgstappen.
    "

  • Jos. Rensing, huisarts, den Haag 24-02-2015 00:00

    "Voorbeelden 1 en 2 laten zien tot welke wonderlijke uitkomsten het NTS leidt: een man met acute hevige pijn in de flank krijgt een U2 = "kan wel een uurtje wachten" en een hoogbejaarde die al dagen niet lekker is en nu sinds enkele uren verward krijgt een U1 = "toeters en bellen".
    Logisch? Mijns inziens niet. Als beide visites tegelijk binnen gekomen zouden zijn zou ik gezegd hebben: eerst die waarschijnlijke nierkoliek wegspuiten en dan naar die verwarde bejaarde."

  • Ad van Dongen, huisarts niet praktiserend, Nieuwveen 24-02-2015 00:00

    "Giessen e.a. schrijven over het aanvragen van ambulances door huisartsen en de tweede lijn, die in meer dan 40 procent overbodig zouden zijn. Het HAAS-team, een auto met een huisarts en ambulanceverpleegkundige, zou het aantal overbodige aanvragen kunnen beperken.
    Ik miste gegevens over een derde groep 112-bellers: omstanders en familieleden. Ik denk dat zij nog vaker onterecht om ambulancevervoer vragen.
    In mijn laatste jaar als huisarts had ik drie maal ervaring met het onnodig inroepen van ambulancevervoer door familielid of omstander. Het betrof respectievelijk: een flink bloedende, maar kleine voorhoofdwond, een bloedneus en bloedende schaafwonden van gelaat en een flauwte.
    Ook EHBO-ers zijn geneigd direct 112 te bellen. Er zijn wel redenen waarom zij de huisarts niet inschakelen. Buiten kantoortijden en bijvoorbeeld vanwege een vrije dag is een huisartsenpraktijken niet bereikbaar.
    Alleen tijdens kantooruren kan nog een huisarts gebeld worden en in dorpen bij straatongevallen, mits de huisarts bereid en in staat is eerste hulp te verlenen.
    Eén dokterspost voor een groot gebied is ook nadelig.
    Toen er nog kleine onderlinge waarneemgroepen waren, was de waarnemend arts en eerste hulp dichterbij en voor de inwoners bekend.
    Bij mij rijzen enkele vragen
    Wat is er bekend over de verhouding tussen aantallen 112-meldingen door respectievelijk leken, huisartsen en tweedelijnszorg en het aantal overbodige ambulanceritten?
    Is er een verband tussen tijdstippen van 112-meldingen door leken en de bereikbaarheid van huisartsen?
    Overbodig ambulancevervoer is moeilijk in te dammen, want vooral leken zullen de ernst overschatten, geen risico willen nemen en kiezen voor snel transport naar ziekenhuis en desnoods naar dokterspost. Bovendien ontbreekt bij alle betrokkenen de financiële verantwoordelijkheid.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.