Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Ludi Koning
16 oktober 2012 6 minuten leestijd
coschappen

Afrika geen proeftuin voor coassistenten

15 reacties



Geneeskundestudenten verslikken zich in te grote verantwoordelijkheden

Mara Simons (pseudoniem), coassistent en columnist bij Medisch Contact, speelde een soort Dokter Bibber in een Zuid-Afrikaanse operatiekamer (MC 22/2012: 1367): een beetje oefenen met een echt chirurgenmes, wat gekke friemels uit een buik halen en tot slot een poging tot hechten. Met als verschil met het populaire kinderspel, dat alle handelingen werden uitgevoerd op een echte patiënt. De patiënte in kwestie eindigt met medewerking van Simons in een subfertiele status als een van haar ovaria zonder duidelijke indicatie wordt verwijderd.

Simons schreef haar buitenlandervaringen op in een aantal columns zonder haar gedrag van een kritische voetnoot te voorzien. Het is inmiddels een bekend fenomeen, de avontuurlijke coassistent die op het vliegtuig stapt naar zo’n spannend ontwikkelingsland, met een doos vol troep die de Nederlanders niet meer hoeven: afgekeurde, ‘maar nog steeds prima bruikbare’ zwachtels, naalden en door familie ingezamelde (tweedehands) knuffelbeesten en kleding. Staat zo goed op je cv. Bovendien denken ze oprecht dat ze een groot verschil zullen gaan maken. Die gedachte is fout. Het wordt tijd dat aan deze ronduit neokolonialistische praktijk snel een einde komt.

Rare gebruiken
Toen ik nog studeerde, volgde ik een tropencursus die door de faculteit aangeboden werd ter voorbereiding op een coschap of stage in een ontwikkelingsland. De laatste bijeenkomst zouden studenten die ons voor waren gegaan hun ervaringen met ons delen. De avond begon met een groepje giechelende meisjes die een jaar terug naar een Mid-Afrikaans land waren vertrokken. Om de beurt deden ze een stukje van de presentatie: de mensen waren zo vriendelijk geweest en het eten was best lekker. Maar ze hadden soms wel rare gebruiken hoor. Bovendien was er nauwelijks internetverbinding, heel primitief allemaal. Er werden foto’s getoond van schattige bruine kindjes die op de onderzoekstafel zaten en van een vrouw die aan het bevallen was. (Probeer dat eens bij een patiënt in Nederland: ‘Mag ik misschien een foto van uw gezwel maken voor op mijn Facebook, mevrouw De Vries?’) Tot slot kwam er nog een praktijkvoorbeeld. De inheemse arts-assistent had gevraagd of ze misschien een dienst wilden draaien, hij moest nodig een nacht slaap inhalen. Nadat de arts-assistent had beloofd telefonisch bereikbaar te zijn voor noodgevallen, besloten ze het te doen. Het was per slot van rekening een unieke ervaring, waarmee ze ongetwijfeld – eenmaal terug in Nederland – goede sier konden maken.

Doofpot
Het is niet moeilijk te raden wat er gebeurde: een jonge patiënte werd ernstig ziek, kreeg hoge koorts en ging zienderogen achteruit. De telefoon van de arts-assistent bleek (verrassing!) uit te staan. Ze overwogen nog de chef de clinique te waarschuwen, maar waren bang dat de arts-assistent dan in de problemen zou komen (ik verzin het helaas niet…). Na elkaar luttele minuten verschrikt aangekeken te hebben, kwam het groepje tot een besluit. Nee, ze startten geen antibiotica. Ze gingen naar bed...

De volgende ochtend was de jonge vrouw overleden. De chef de clinique riep woedend zijn team ter verantwoording tijdens het ochtendoverleg. De arts-assistent ‘redde’ de dames (en zichzelf) tot hun grote opluchting door te stellen dat het allemaal heel snel was gegaan en dat er geen tijd meer was geweest voor ingrijpen. Een sterker staaltje ‘in de doofpot stoppen’ heb ik nog niet meegemaakt in mijn korte carrière. Een kunst die men een toekomstig arts niet vroeg genoeg kan aanleren natuurlijk (ik hoop dat mijn sarcasme duidelijk is). De presentatie werd besloten met het excuus van de arts-assistent dat ze gemakshalve maar voor waar hadden aangenomen: ‘Het is natuurlijk heel erg dat de vrouw is overleden, maar achteraf gezien is het zo snel gegaan dat een antibiotica-infuus toch te laat was gekomen.’

Een voormalig tropenarts die de avond leidde, merkte op dat antibiotica over het algemeen wel degelijk vrij snel aanslaan. Meer tijd voor discussie was er niet, de volgende spreker stond te trappelen. Deze pas afgestudeerde arts vertelde over zijn Zuid-Afrikaanse stage op de Spoedeisende Hulp waar het bloed hem om de oren vloog en vetes tussen plaatselijke bendes voor de deur werden uitgevochten. Regelmatig hechtte hij wonden die 24 uur oud waren, omdat patiënten weigerden in het ziekenhuis te blijven. Een aanwezige docent merkte terecht op dat evidencebased medicine overal ter wereld geldt en dat er dus ook in Zuid-Afrika na zes uur niet meer gehecht kan worden. ‘Ja zeg’, verdedigde de jongeman zich, ‘je moet toch wat. Iedereen deed het, hoor.’

Weerloze patiënten
Opmerkelijk was dat, ondanks de protesten van de aanwezige docenten, de buitenlandgangers zich van geen kwaad bewust waren. Hoe schokkender de verhalen, hoe primitiever de omstandigheden die zij maar mooi met eigen ogen gezien en meegemaakt hadden, hoe trotser ze leken. Het is allesbehalve fraai als je tijdens je coschappen al je eerste medische fout met dodelijke afloop hebt gemaakt. Maar daar met nauwelijks een spoortje kritische zelfreflectie voor uitkomen, is gewoon ongehoord. Deze coassistenten waren niet naar het buitenland gegaan om extra kennis op te doen, maar om doktertje te kunnen spelen op weerloze, onwetende patiënten. Dergelijke stages hebben niks meer te maken met een goede arts worden, maar alles met sensatiezucht en zelfverheerlijking. Zou ook Mara Simons naar Zuid-Afrika afgereisd zijn, zodat ze weer wat mooie stukjes kon tikken?

Ik wil niet beweren dat een buitenlandse stage geen verrijking van de geneeskundeopleiding is, ik ben alleen van mening dat zo’n stage in een gestructureerde omgeving met een ervaren opleider en een degelijk stageplan moet plaatsvinden. Dit zijn niet geheel toevallig vaak ook de voorwaarden die de geneeskundefaculteiten stellen aan hun studenten die naar een ontwikkelingsland willen. Het is des te schrijnender dat dit soort uitwassen desondanks geen uitzondering lijken te zijn. De faculteiten zouden daarom nog eens kritisch moeten kijken naar andere mogelijkheden om te voorkomen dat geneeskundestudenten te grote verantwoordelijkheden op zich nemen in een situatie waar te weinig begeleiding is.

Onethisch
Wellicht kunnen studenten, voordat ze hun vliegticket boeken, een toets of gesprek krijgen waarin hun zelfstandigheid en vaardigheden in het omgaan met situaties zoals hierboven beschreven, getest worden. Weet je niet waar je grenzen liggen en hoe je die correct aangeeft, dan kun je maar beter wachten tot je wat meer (levens)ervaring hebt.

De geneeskundestudent zou bovendien bij zichzelf te rade moeten gaan: kan ik een dergelijke stage aan? Wil ik met mijn beperkte kennis verantwoordelijkheden nemen die ik in Nederland nooit zou krijgen? Mijn antwoord daarop was: nee. Ik denk namelijk dat het bepaald niet eenvoudig is om in een ontwikkelingsland je uitsluitend op te stellen als student. Studenten moeten zichzelf niet voor de gek houden dat als jij het niet doet, iemand anders het wel doet (een ovarium verwijderen zonder indicatie of een wond hechten die ouder dan zes uur is). Of dat zonder jouw aanwezigheid een patiënt sowieso overleden was, dus dat je dan best wat mag experimenteren. Want een onethische handeling blijft even onethisch als die wordt uitgevoerd op een patiënt die in minder fortuinlijke omstandigheden geboren is.

Mara Simons had, voordat ze haar mes in de patiënte zette, de chirurg uit kunnen leggen dat in tegenstelling tot wat gebruikelijk is in het Zuid-Afrikaanse curriculum, geneeskundestudenten in Nederland niet opgeleid worden tot het doen van basale chirurgische ingrepen. Dat iets praktijk is in een ander land, betekent namelijk niet dat je je daar maar meteen aan moet conformeren.

Verantwoordelijkheid nemen is ook en vooral je grenzen kennen. Een patiënt in een ontwikkelingsland is evenveel waard en verdient net zulke goede zorg als een Nederlandse patiënt; van een gecertificeerde arts met voldoende ervaring en opleiding. De dokter uithangen kun je later nog genoeg.

Ludi Koning, (basis)arts en promovendus

Correspondentieadres: dokterkoning@gmail.com;
c.c.: redactie@medischcontact.nl


 


Samenvatting
● Een stage of coschap in een ontwikkelingsland lijkt tegenwoordig een must voor het cv van de moderne arts.
● Veel geneeskundestudenten geven echter niet de grenzen van hun medische kunde aan en richten daardoor veel schade aan in het buitenland.
● Studenten moeten hun motieven om naar een ontwikkelingsland te gaan kritisch tegen het licht houden.
● De faculteiten moeten toetsen of een student geschikt is voor zo’n stage


Lees ook:

beeld: Corbis
beeld: Corbis
<b>PDF van dit artikel</b>
coschappen over de grens buitenland Afrika ontwikkelingslanden
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Elmarie van Dijk, (co-assistent Tanzania september-december 2012), 14-11-2012 00:00

    "In Tanzania, waar ik mijn laatste coschap loop, las ik met ergernis het artikel van Ludi Koning. Met ergernis, omdat zij met haar dappere maar inadequate reactie, net als Mara Simons, de plank misslaat. Met woorden als ‘sensatiezucht’ en ‘zelfverheerlijking’ zet ze de coassistent in Afrika weg als een egoïstische, onverschillige student.

    Inderdaad, ‘ een onethische handeling blijf even onethisch als die wordt uitgevoerd op een patiënt die in minder fortuinlijke omstandigheden geboren is’. Maar hiervoor het woord ‘experimenteren’ gebruiken gaat te ver. Dagelijks neem ik hier beslissingen waarvan ik (nog) niet zeker weet of het de beste behandeling is, maar waar géén keuze maken duidelijk NIET de beste optie is. Natuurlijk zoek ik waar mogelijk naar supervisie, maar helaas kunnen mijn begeleiders hier (met hun beperkte kennis, ervaringen en tijd) vaak niet veel méér betekenen. En ’s avonds…dan gaan de boeken open om toch zoveel mogelijk ‘evidence based’ geneeskunde te bedrijven.

    Ludi schrijft terecht: ‘Een patiënt in een ontwikkelingsland is evenveel waard en verdient net zulke goede zorg als een Nederlandse patiënt; van een gecertificeerde arts met voldoende ervaring en opleiding.’ … maar als er geen arts in de buurt is in een land met 0,02! artsen per 1000 inwoners (in Nederland is dat 2,9 op 1000) dan kan een bijna-basisarts zeker een bijdrage leveren!

    Toch ben ik blij met haar artikel. Ook ik denk dat het belangrijk is dat studenten goed nadenken voor ze aan een dergelijke stage beginnen en dat universiteiten in de begeleiding veel kunnen verbeteren. Maar gelukkig kiezen er nog steeds coassistenten voor een coschap in Afrika om een bredere kijk op de geneeskunde te ontwikkelen, hun kennis in te zetten waar nodig en om vervolgens met de opgedane kennis en persoonlijke ontwikkeling een goede arts in Nederland (of misschien wel in Afrika) te zijn.
    "

  • Harry H.J. Wegdam, Ex-chirurg Techiman Ghana, 09-11-2012 00:00

    "Ik onderschrijf het artikel van Ludi Koning over de uitspraken van Mara Simons. Even in het vliegtuig stappen om in Afrika te gaan helpen, is een overschatting van jezelf en een onderschatting van waar je naar toegaat.
    Toen ik chirurg in Ghana was (1996-2009) kreeg ik vaak aanvragen van jonge geneeskundestudenten die een poosje in een Afrikaanse setting wilden komen werken. Onze voorwaarden waren echter duidelijk: pas in de laatste fase van je coschappen, altijd met z’n tweeën en vanuit een gestructureerde achtergrond. Dat betekende dat ze goed voorbereid dienden te komen. Vooral het Nijmeegs Institute for International Health voldeed daaraan. Ze hadden een serieus introductieprogramma en alleen co’s die dit doorliepen, kwamen in aanmerking. Ik heb rond de 60 co’s uit Nijmegen mogen ontvangen, die dan gedurende drie maanden verbleven. Bij aankomst werd gekeken naar de wensen van de co en wat wij in onze setting konden aanbieden. Een onderzoekje of verslag was meestal onderdeel van het verblijf.
    Zij waren echt overtallig, dus niet essentieel voor het verrichten van het dagelijkse werk; daardoor konden ze breed meegenieten van het medische scala. Gedurende de hele periode was er dagelijks contact met de opleider. Het ging bijna altijd voortreffelijk met die meegebrachte achtergrond in die specifieke setting.
    Er bestaan nu nog veel contacten met deze groep en ik ben ervan overtuigd dat een dergelijke periode voor een co medebepalend kan zijn voor het medisch denken als arts later in Nederland. Meelopen in een echt kraptemodel laat in de geest nu eenmaal diepe sporen na. Aan beide kanten van de tropenstage moeten de zaken dan natuurlijk kloppen: goede voorbereiding in Nederland en goede opvang in de tropen.
    "

  • co assistent, co assistent 05-11-2012 00:00

    "Beste Mara,

    In je reactie schrijf je: "Met verbazing heb ik het artikel ‘Afrika geen proeftuin voor co-assistenten’ gelezen,waarin Ludi Koning mij beschrijft als een op sensatie beluste co-assistent"

    Mocht je, na de 2 pagina's tellende reacties op jouw originele column (MC 22/2012: 1367) EN alle onderstaande reacties van collegas die zich goed kunnen vinden in het schrijven van Ludi Koning, nog steeds niet door hebben dat bovengenoemde column ongepast, onvolwassen en niet co-assistent waardig was, wordt het misschien tijd om je vakken "communicatie en attitude" te herkansen.

    vr gr

    mede coassistent"

  • Stefan Damen, Chirurg, Lelystad 02-11-2012 00:00

    "Graag wil ik reageren op uw stuk in het medisch contact nr 43 met de titel ‘Afrika geen proeftuin voor coassistenten’.
    Ik heb een kritische noot op uw opmerking over evidence based medicine. Het gaat om de opmerking dat een wond niet meer gehecht kan worden na 6 uur .

    U refereert hierbij aan de Friedrichse periode welke is gebaseerd op experimenten op Cavia’s in 1898. Friedrich maakte wonden bij cavia’s, infecteerde deze met modder en stof en maakte ze schoon na intervallen van 30 minuten. Alle cavia’s waarbij de wonden schoongemaakt waren voor 6uur na aanbrengen overleefden dit experiment. Alle Cavia’s waarbij de wonden na 8,5 uur schoongemaakt werden overleden. Deze informatie werd 40 jaar later gebruikt in WOII waarbij werd afgesproken dat 6 uur een veilige tijd was om wonden te sluiten. Deze termijn van 6 uur wordt nog steeds voor waarheid aangenomen.
    De Friedrichse periode is dus gebaseerd op een experiment bij cavia's meer dan 100 jaar geleden waarbij deze studie geen randomisatie had, geen statistische controle en ook niet meer is herhaald. De hieruit afgeleidde 6 uur is derhalve niet echt evidence based, zoals u in uw artikel aangeeft.
    Eea is na te lezen in een recente studie van van den Baar. (Van Den Baar, M. et al. Is Time to Closure a Factor in the Occurrence of Infection in Traumatic Wounds? A Prospective Cohort study In a Dutch level 1 Trauma Centre Emerg Med J 2010;27(7):540-543.)

    De conclusie uit het artikel van van den Baar is dat er geen reden is om de Friedrichse periode van 6 uur voor het sluiten van traumatische wonden aan te houden. Een interval van 19 uur wordt gesuggereerd in andere studies waarbij dit interval mogelijk nog verder opgerekt kan worden.
    "

  • Mara Simons, coassistent, 02-11-2012 00:00

    "Met verbazing heb ik het artikel ‘Afrika geen proeftuin voor co-assistenten’ gelezen,waarin Ludi Koning mij beschrijft als een op sensatie beluste co-assistent, die oefent met doktertje spelen op weerloze Afrikaanse patiënten en zelfstandig organen uit lichamen trekt. Ik wil hier een aantal zaken rechtzetten. Ja, ik heb tijdens de beschreven operatie de huid opengesneden, waarbij mijn hand werd geleid door de chirurg in kwestie. Ja, ik heb gehecht, maar dat doen co’s in Nederland ook. En ja, ik heb geassisteerd bij een OK, waar het er vrij bizar aan toe ging. Maar zelf operaties uitvoeren, zelf een ovarium verwijderen? Natuurlijk niet. Wellicht ten overvloede, maar een column is geen operatieverslag, waarin sec de verrichte handelingen worden beschreven, maar een stuk proza dat gebruik maakt van stijlfiguren en waarin de interpretatie van de schrijver een rol speelt.
    In essentie ben ik het uiteraard eens met Koning: een coschap in Afrika is niet bedoeld om als co-assistent vast te proeven aan verantwoordelijkheden die je nog lang niet hoort te krijgen, noch om vaardigheden te oefenen op patiënten waar je dat in Nederland nog niet mag. Alleen ken ik zelf geen enkele co-assistent voor wie dit de motivatie was om drie maanden naar Afrika te vertrekken, en schaar ik mezelf ook absoluut niet onder deze groep.
    Mijn tropencoschap was voor mij een unieke ervaring. Niet omdat ik met mijn scalpel mocht staan zwaaien op OK, maar omdat ik voor even deel uit maakte van een compleet andere werkomgeving, met andere gebruiken en omgangsvormen. Niet omdat ik zelfstandig nachtdiensten mocht draaien, maar omdat ik hier keihard geconfronteerd werd met de verschillen tussen het westen en Afrika die zoveel verder reiken dan alleen het ziekenhuis en de geneeskunde op zich. Het is jammer dat Koning aan deze zeer waardevolle ervaringen in haar artikel en video compleet voorbij gaat.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.