Afrika geen proeftuin voor coassistenten
15 reactiesGeneeskundestudenten verslikken zich in te grote verantwoordelijkheden
Mara Simons (pseudoniem), coassistent en columnist bij Medisch Contact, speelde een soort Dokter Bibber in een Zuid-Afrikaanse operatiekamer (MC 22/2012: 1367): een beetje oefenen met een echt chirurgenmes, wat gekke friemels uit een buik halen en tot slot een poging tot hechten. Met als verschil met het populaire kinderspel, dat alle handelingen werden uitgevoerd op een echte patiënt. De patiënte in kwestie eindigt met medewerking van Simons in een subfertiele status als een van haar ovaria zonder duidelijke indicatie wordt verwijderd.
Simons schreef haar buitenlandervaringen op in een aantal columns zonder haar gedrag van een kritische voetnoot te voorzien. Het is inmiddels een bekend fenomeen, de avontuurlijke coassistent die op het vliegtuig stapt naar zo’n spannend ontwikkelingsland, met een doos vol troep die de Nederlanders niet meer hoeven: afgekeurde, ‘maar nog steeds prima bruikbare’ zwachtels, naalden en door familie ingezamelde (tweedehands) knuffelbeesten en kleding. Staat zo goed op je cv. Bovendien denken ze oprecht dat ze een groot verschil zullen gaan maken. Die gedachte is fout. Het wordt tijd dat aan deze ronduit neokolonialistische praktijk snel een einde komt.
De volgende ochtend was de jonge vrouw overleden. De chef de clinique riep woedend zijn team ter verantwoording tijdens het ochtendoverleg. De arts-assistent ‘redde’ de dames (en zichzelf) tot hun grote opluchting door te stellen dat het allemaal heel snel was gegaan en dat er geen tijd meer was geweest voor ingrijpen. Een sterker staaltje ‘in de doofpot stoppen’ heb ik nog niet meegemaakt in mijn korte carrière. Een kunst die men een toekomstig arts niet vroeg genoeg kan aanleren natuurlijk (ik hoop dat mijn sarcasme duidelijk is). De presentatie werd besloten met het excuus van de arts-assistent dat ze gemakshalve maar voor waar hadden aangenomen: ‘Het is natuurlijk heel erg dat de vrouw is overleden, maar achteraf gezien is het zo snel gegaan dat een antibiotica-infuus toch te laat was gekomen.’
Een voormalig tropenarts die de avond leidde, merkte op dat antibiotica over het algemeen wel degelijk vrij snel aanslaan. Meer tijd voor discussie was er niet, de volgende spreker stond te trappelen. Deze pas afgestudeerde arts vertelde over zijn Zuid-Afrikaanse stage op de Spoedeisende Hulp waar het bloed hem om de oren vloog en vetes tussen plaatselijke bendes voor de deur werden uitgevochten. Regelmatig hechtte hij wonden die 24 uur oud waren, omdat patiënten weigerden in het ziekenhuis te blijven. Een aanwezige docent merkte terecht op dat evidencebased medicine overal ter wereld geldt en dat er dus ook in Zuid-Afrika na zes uur niet meer gehecht kan worden. ‘Ja zeg’, verdedigde de jongeman zich, ‘je moet toch wat. Iedereen deed het, hoor.’
Ik wil niet beweren dat een buitenlandse stage geen verrijking van de geneeskundeopleiding is, ik ben alleen van mening dat zo’n stage in een gestructureerde omgeving met een ervaren opleider en een degelijk stageplan moet plaatsvinden. Dit zijn niet geheel toevallig vaak ook de voorwaarden die de geneeskundefaculteiten stellen aan hun studenten die naar een ontwikkelingsland willen. Het is des te schrijnender dat dit soort uitwassen desondanks geen uitzondering lijken te zijn. De faculteiten zouden daarom nog eens kritisch moeten kijken naar andere mogelijkheden om te voorkomen dat geneeskundestudenten te grote verantwoordelijkheden op zich nemen in een situatie waar te weinig begeleiding is.
De geneeskundestudent zou bovendien bij zichzelf te rade moeten gaan: kan ik een dergelijke stage aan? Wil ik met mijn beperkte kennis verantwoordelijkheden nemen die ik in Nederland nooit zou krijgen? Mijn antwoord daarop was: nee. Ik denk namelijk dat het bepaald niet eenvoudig is om in een ontwikkelingsland je uitsluitend op te stellen als student. Studenten moeten zichzelf niet voor de gek houden dat als jij het niet doet, iemand anders het wel doet (een ovarium verwijderen zonder indicatie of een wond hechten die ouder dan zes uur is). Of dat zonder jouw aanwezigheid een patiënt sowieso overleden was, dus dat je dan best wat mag experimenteren. Want een onethische handeling blijft even onethisch als die wordt uitgevoerd op een patiënt die in minder fortuinlijke omstandigheden geboren is.
Mara Simons had, voordat ze haar mes in de patiënte zette, de chirurg uit kunnen leggen dat in tegenstelling tot wat gebruikelijk is in het Zuid-Afrikaanse curriculum, geneeskundestudenten in Nederland niet opgeleid worden tot het doen van basale chirurgische ingrepen. Dat iets praktijk is in een ander land, betekent namelijk niet dat je je daar maar meteen aan moet conformeren.
Verantwoordelijkheid nemen is ook en vooral je grenzen kennen. Een patiënt in een ontwikkelingsland is evenveel waard en verdient net zulke goede zorg als een Nederlandse patiënt; van een gecertificeerde arts met voldoende ervaring en opleiding. De dokter uithangen kun je later nog genoeg.
Correspondentieadres: dokterkoning@gmail.com;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Samenvatting
● Een stage of coschap in een ontwikkelingsland lijkt tegenwoordig een must voor het cv van de moderne arts.
● Veel geneeskundestudenten geven echter niet de grenzen van hun medische kunde aan en richten daardoor veel schade aan in het buitenland.
● Studenten moeten hun motieven om naar een ontwikkelingsland te gaan kritisch tegen het licht houden.
● De faculteiten moeten toetsen of een student geschikt is voor zo’n stage
Lees ook:
- Het is weer tijd voor ‘echte’ uitzendingen - G.P.A. Joosten, MC 28 - 2010
- De genoemde column van Mara Simons: 'Ei'
"Met veel interesse het artikel gelezen; heel herkenbaar. Het is jammer dat de Nederlandse universiteiten (muv Nijmegen) geen actieve rol speelt in de selectie van buitenlandse ziekenhuizen en de voorbereiding / begeleiding van co-assistenten. "
"Ludi Koning schetst in Medisch Contact van 26-10-2012 een wel heel ongenuanceerd beeld, door te stellen dat “veel coassistenten onherstelbare schade aanrichten in het buitenland, omdat ze medische handelingen verrichten die ze nog lang niet beheersen”. Het lijkt ons dat iemand die basisarts en promovenda is, toch door moet hebben dat haar eigen “realiteit” naar alle waarschijnlijkheid berust op een beperkt aantal waarnemingen.
Onze ervaring is anders. Na 25 jaar verantwoordelijk te zijn geweest voor het uitzenden van coassistenten naar een groot aantal landen in sub-Sahara Afrika (JvR) en het begeleiden van vele coassistenten in een districtsziekenhuis in Malawi (TvdA), concluderen wij dat de door Koning beschreven uitwassen wel degelijk tot de uitzonderingen behoren, in tegenstelling tot wat zij beweert. De studenten begrijpen over het algemeen best dat zij geen verschil kunnen maken en kennen hun grenzen. Mits begeleiding en supervisie door lokale artsen gegarandeerd zijn, doen zij belangrijke ervaring op. Slechts één keer heb ik (JvR) in al die jaren ernstig met mijn ogen geknipperd bij het verslag van een teruggekeerde coassistent en hem - toen hij vermeldde dat alle keizersneden die hij alleen had verricht goed waren afgelopen- moeten aanspreken op het feit dat hij ver buiten zijn boekje was gegaan en geluk had gehad. Van de ruim 30 coassistenten in het Malawische ziekenhuis, is er slechts één over de schreef gegaan en daarop aangesproken (TvdA).
Onze studenten waren regelmatig betrokken bij onderzoeksprojecten in districtsziekenhuizen waarbij door middel van obstetrische audit ernstige maternale en perinatale morbiditeit besproken werd, met als doel substandaard zorgfactoren te identificeren die een rol hadden gespeeld bij de slechte afloop. Anders dan dat Koning stelt, leerden zij dus juist het tegenovergestelde van “in de doofpot stoppen”. Dit is ook na te lezen in een tweetal proefschriften die uit deze activiteiten voortvloeiden: van een Tanzaniaanse collega en van een van ondergetekenden (TvdA).1-2
Bij ons gaat geen student het vliegtuig in zonder een gedegen voorbereiding, waaronder een reeks colleges en een persoonlijk gesprek, waarin de vele aspecten verbonden aan een co-schap in een dergelijke transculturele setting uitvoerig aan de orde komen. Op grond van deze ervaringen zien wij geen reden dergelijke stages af te raden. Integendeel: de overgrote meerderheid van geneeskundestudenten verslikt zich echt niet in te grote verantwoordelijkheden, en keert terug als een breder georiënteerd mens en medicus.
Jos van Roosmalen, LUMC en VUMC
Thomas van den Akker, LUMC
1. Angelo Sadock Nyamtema. Safe motherhood: leading change in the maternal health care system in Tanzania: application of oerations research. Academisch proefschrift, VUMC 2012.
2. Thomas van den Akker. Safe motherhood: Medical mirrors: maternal care in a Malawian district. Academisch proefschrift, VUMC 2012.
"
"Ik heb met kromme tenen genoemd artikel gelezen. Jammer dat iemand denkt op basis van een voorlichtingsavond alle wijsheid in pacht te hebben. In bijzonder het stuk over het hechten van wonden na 6 uur en dat evidenced base medicine overal ter wereld geldt. De periode van 6 uur, ook wel de Friedrichse periode genoemd, is gebaseerd op een cavia onderzoek uit 1896. In mijn studie hiernaar, "is time to closure a factor in the occurence of infection in traumatic wounds? A prospective cohort study in a Dutch level 1 trauma centre" (Emerg Med J 2010 27: 540-543) blijkt er geen evidence te zijn voor de genoemde 6 uur.
Verder kan ik, met een jaar ervaring als traumachirug in Zuid-Afrika, ter geruststelling medelen dat in Kaapstad het niveau van de gezondheidszorg niet veel onder doet voor de nederlandse situatie en dat (buitenlandse) studenten op een verre van onetische manier werkzaam zijn.
"
"De reactie van collega Koning op de column van Mara Simons verraste mij. Als huisartsen in Dar es Salaam, een kuststad in Tanzania, worden mijn echtgenoot en ik regelmatig geconfronteerd met ervaringen van Nederlandse coassistenten. De feedback die wij van hen krijgen over de medische misstanden in een middelgroot ruraal ziekenhuis, zijn schokkend. Dit is extra hard omdat wij hier zelf jarenlang getracht hebben wat kennis over te dragen.
Deze co’s krijgen een verkeerde indruk van Afrika. Ik zou in hun geval pleiten voor een meer structurele aanpak door en betere feedback naar de uitzendende universiteit. Co’s moeten een plek kiezen waar ze iets zinnigs kunnen doen onder goede begeleiding. Zoals in een andere ex-werkplek van ons, die nog steeds een samenwerkingsverband heeft met Nederland. Tot nu toe is dit echter geen erkende coassistentenstageplek.
Het is jammer dat het zo moeilijk is geworden voor jonge artsen om (gemotiveerd te worden) voor langere tijd in de tropen te gaan werken. Als wij coassistenten na hun stage vragen of die interesse er is, krijgen wij zelden een positief antwoord. Natuurlijk, sinds eind jaren ’90, zijn de tijden veranderd en de ouderwetse tropenartsen met de gedegen opleiding werden als ouderwets en ‘belerend’ ervaren.
Ik ben het met Koning eens dat een tropenstage alleen zin heeft voor de meer gemotiveerde, geselecteerde studenten in een geselecteerde plek met goede begeleiding. Ik hoop dat universiteiten en uitzendende organisaties jonge artsen blijven enthousiasmeren en de juiste attitude bijbrengen: een (aanstaande) tropenarts moet een open, maar bescheiden instelling hebben en de grenzen van zijn medisch handelen kennen.
"
"Wildgroei aan coschappen in de tropen is slecht voor de patiënten aldaar, de collega-artsen ter plekke, voor de coassistent zelf, maar ook een blamage voor de universitaire supervisor, die zijn/haar handtekening zet onder een ‘tropencoschap’, zonder te beseffen wat zo’n coschap inhoudt en welke voorwaarden eraan verbonden moeten zijn en dus ook voor de faculteit!
Het kan beter en zinvoller, getuige het ‘tropencoschap’ van het AMC/UvA, dat sinds 1995 bestaat en door meer dan 400 co’s is gelopen. Dat vergt echter wel inzet van de faculteit, de supervisor en de co.
De begeleidingscommissie, bestaande uit drie specialisten, het Bureau Internationale Betrekkingen en twee studenten, zorgt voor affiliatiecontracten met Afrikaanse plattelandsziekenhuizen. De commissieleden onderhouden contact met de supervisoren in Afrika. Daardoor kan bij problemen (ziekte, heimwee, raciale onrusten) snel overlegd worden.
Het tropencoschap is meestal het laatste coschap. Na inloting wordt van de co verwacht dat hij de lokale (voer)taal aanleert. Hiervoor zijn ervaren taaldocenten beschikbaar, maar de kosten zijn voor de co.
De co moet de tropencursus volgen. Naast de medische kennisoverdracht, komen de lokale omstandigheden, technische (on)mogelijkheden, het gewenste gedrag en de grenzen van hun verantwoordelijkheid ter sprake. Na terugkeer levert de co een verslag in alsmede de officiële beoordeling van de lokale supervisor. Dit wordt beproken in het eindgesprek met een van de artsen uit de begeleidingscommissie.
De co’s overlappen elkaar zodat de reeds aanwezige co de nieuwkomer wegwijs kan maken en als klankbord kan dienen voor de eerste – vaak heftige – kennismaking met de uitheemse geneeskunde. Kortom, dit tropencoschap stelt eisen aan de ziekenhuizen en artsen in de tropen, aan de begeleiding in het AMC, maar vooral aan de co’s zelf.
Geen proeftuin dus, maar een indrukwekkende, leerzaam coschap.
"