Laatste nieuws
Maarten Lahr
6 minuten leestijd

Acute-beroertezorg in Nederland gesimuleerd

1 reactie

ONDERZOEK

Met computersimulaties de organisatie van de acute-beroertezorg bestuderen

Er vindt in Nederland een levendige discussie plaats over de organisatie van de acute-beroertezorg in de toekomst. Het gebruik van computersimulaties kan hierbij behulpzaam zijn.

Als het lukt om een patiënt die een herseninfarct krijgt, binnen 4,5 uur een trombolysebehandeling te geven, wordt de kans op overlijden of invaliditeit met een derde teruggebracht. Zo’n uitgangspunt zet de discussie over de organisatie van de acute-spoedzorg op scherp. Intussen varieert het aantal patiënten dat een trombolysebehandeling krijgt tussen regios’en ziekenhuizen sterk. Dat wijst erop dat er nog veel ruimte is voor verbetering.
Hoe kunnen we zulke gegevens nu optimaal benutten om de organisatie van acute CVA-zorg te verbeteren? Hoe kan bijvoorbeeld een gecentraliseerd trombolysemodel verder worden verbeterd? Wat wint een regio als de acute CVA-zorg wordt gecentraliseerd, en hoe verhoudt zich dat tot de winst als er in alle decentraal opererende klinieken bepaalde verbeteringen zouden worden doorgevoerd zonder centralisatie van zorg?
Concentratie betekent meer patiënten per locatie, wat leidt tot een efficiëntere organisatie van de zorg en dus een kortere doorlooptijd in het ziekenhuis (‘door to needle time’). Anderzijds zal de rijtijd van ambulances naar het ziekenhuis langer worden. Een recente studie in Noord-Nederland liet zien dat deze tijd werd terugverdiend in het ziekenhuis. Maar het is de vraag of dit in andere regio’s ook lukt.2 Er is dus verder onderzoek nodig naar de effecten van concentratie van de trombolysebehandeling in andere regio’s.

Complex zorgpad
Interventies om de organisatie rondom trombolyse aan te passen, worden vooral bestudeerd met randomized controlled trials (RCT’s). De voordelen van RCT’s bij enkelvoudige interventies zoals
farmaceutische of medische middelen zijn duidelijk. De effectiviteit van een RCT bij een complex zorgpad zoals de trombolysebehandeling is echter beperkt. In de acute zorg na een herseninfarct is
er niet een enkele variabele waarvan je onder gecontroleerde condities de effectiviteit en de doelmatigheid kunt evalueren. Pogingen daartoe lieten teleurstellende resultaten zien.3 4 Er is dus
behoefte aan alternatieve en innovatieve onderzoeksmethodes.
Computersimulaties zijn een interessant alternatief om complexe zorgprocessen te onderzoeken. Hiermee kunnen de onderlinge afhankelijkheden in een complex systeem als acute beroertezorg worden doorgrond, en kan er vervolgens mee worden ‘geëxperimenteerd’. Binnen zo’n simulatiemodel kunnen we dus mogelijkheden onderzoeken om de effectiviteit en doelmatigheid van het zorgsysteem te verbeteren.5 6

Reconstructie
Het reconstrueren van een klinisch zorgtraject in een computermodel bestaat uit een aantal stappen. Eerst moeten observaties en data van elk onderdeel van de zorgketen worden verkregen. Omdat de effectiviteit van de trombolysebehandeling erg tijdsafhankelijk is, worden voornamelijk tijdsintervallen, zoals tussen het ontstaan van klachten en het inbellen van hulp, en uitkomsten van diagnostische stappen verzameld. Op basis hiervan worden statistische verdelingen geschat waarmee de gebeurtenissen en overgangen in de zorgketen secuur kunnen worden nagebootst in een simulatiemodel. Zodra elke stap in de keten is geconfigureerd, kunnen uitkomstmaten zoals het percentage met trombolyse behandelde patiënten, de tijd tussen het ontstaan van klachten en behandeling (‘onset to needle time’), en de functionele uitkomst van de patiënt na negentig dagen, worden geschat. De computersimulaties kunnen leiden tot directe aanpassingen in de praktijk. Zo heeft bestudering van het intrahospitale zorgpad voor mensen met overgewicht geleid tot een grotere inzet van chirurgen om maagverkleinende operaties te verrichten.7

Een casus
Voor het gecentraliseerde organisatiemodel van acute-beroertezorg in Noord-Nederland is een gedetailleerd simulatiemodel gebouwd. Doel was het identificeren en integreren van potentiële verbeterpunten in het zorgproces om het gebruik van trombolyse te verhogen. Twee barrières waren de tijd die ambulancepersoneel besteedt op de locatie van de patiënt, en de tijd tussen ziekenhuisaankomst en de uitkomst van het laboratoriumonderzoek. Oplossingen hiervoor waren een ‘scoop and run’-protocol voor ambulancepersoneel om de tijd die de hulpdiensten ter plaatse waren met 50 procent te verminderen, en een Point-Of-Care (POC) laboratoriumapparaat om de tijd voor laboratorium-onderzoek tot 1 minuut te reduceren. Met het ‘scoop and run’-protocol zou het aandeel patiënten dat wordt behandeld met trombolyse met 1,2 procentpunt kunnen stijgen, en de procestijd met 7 minuten kunnen worden verlaagd.8 Introductie van een POC-apparaat zou resulteren in een stijging van 3,2 procentpunt in trombolyse, en een afname van 20 minuten in totale procestijd. De gezamenlijke winst zou een stijging van 4,4 procentpunt in trombolyse en 27 minuten reductie in totale procestijd betekenen. Dit resulteert in 4,0 procent meer kans op een betere functionele uitkomst van patiënten na drie maanden. Om over te gaan tot grootschalige implementatie moet in aanvulling op computersimulaties aanvullend bewijs worden verzameld. Aldus kunnen ondoorzichtige besluitvormingsprocessen systematisch worden ontrafeld en discussies onderbouwd. Daarnaast kunnen met simulatiemodellen snel betrouwbare inschattingen worden gemaakt van de potentiële impact van interventies zonder gevaar voor de patiëntveiligheid en tegen relatief lage kosten in vergelijking met RCT’s.
Sceptici zullen stellen dat resultaten zo goed zijn als de data waarop ze zijn gebaseerd. Daarbij geldt dat hoe gedetailleerder de empirische data hoe nauwkeuriger de werkelijkheid kan worden nagebootst. In het geval van de studie in Noord-Nederland bleken de computersimulaties op basis van de data uit de regio valide modellen op te leveren die met een grote precisie klinische uitkomsten repliceren. Dit betekent concreet dat een behandelpercentage van 22,1 procent en een totale procestijd van 127 minuten zoals gemeten in de klinische studie nagenoeg exact konden worden gerepliceerd met het simulatiemodel (21,8% en 129 minuten, respectievelijk). Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of schattingen van effectiviteit zoals voorspeld met computersimulaties tot vergelijkbare praktische resul-taten leiden.

Houvast
De prioriteit die is gegeven aan de acute behandeling van beroertepatiënten, zowel in binnen- als buitenland, dwingt beleidsbepalers verder na te denken over de organisatie van deze zorg.9 Beslissingen rondom de organisatie van de beroertezorg moeten worden genomen nadat al het beschikbare bewijsmateriaal expliciet en nauwkeurig is afgewogen. Computersimulaties kunnen een houvast bieden bij een complex vraagstuk als de organisatie van acute-beroertezorg.


Maarten Lahr 1
onderzoeker bij de afdeling Neurologie, projectleider bij Healthy Ageing UMC Groningen


contact: m.m.h.lahr@umcg.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

 


Lees meer


Voetnoten

1. Maarten Lahr schreef dit artikel samen met Gert-Jan Luijckx, neuroloog, UMC Groningen, Patrick Vroomen, neuroloog, UMCG, Durk-Jouke van der Zee, bedrijfskundige en onderzoeker, Rijksuniversiteit Groningen, en Erik Buskens hoogleraar medical technology assessment, programmadirecteur Healthy Ageing UMCG, RUG.
2. Lahr MM, Luijckx GJ, Vroomen PC, van der Zee DJ, Buskens E. Proportion of Patients Treated With Thrombolysis in a Centralized Versus a Decentralized Acute Stroke Care Setting. Stroke 2012; 43: 1336-40.
3. Scott PA, Meurer WJ, Frederiksen SM, Kalbfleisch JD, Xu Z, Haan MN, et al. A multilevel intervention to increase community hospital use of alteplase for acute stroke (INSTINCT): a cluster-randomised controlled trial. The Lancet Neurol 2013; 12: 139-48.
4. Dirks M, Niessen LW, van Wijngaarden JD, Koudstaal PJ, Franke CL, van Oostenbrugge RJ, et al. Promoting thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke . 2011; 42: 1325-30.
5. Lahr MMH. 2013. Organizational models for thrombolysis in acute ischemic stroke: a simulation exemplar (proefschrift).
6. Ramwadhdoebe S. 2010. Screening for developmental dysplasia of the hip in primary care: implementation by simulation (proefschrift).
7. Tako AA, Kotiadis K, Vasilakis C, Miras A, le Roux CW. Improving patient waiting times: a simulation study of an obesity care service. BMJ Qual Saf. 2014; 23 (5): 373-81
8. Lahr M, van der Zee D, Luijckx G, Vroomen P, Buskens E. A simulation based approach for improving utilization of thrombolysisin acute brain infarction. Medical Care. 2013; 51: 1101-5.

9. Monks T, Pitt M, Stein K, James MA. Hyperacute stroke care and NHS England's business plan. The BMJ. 2014; 348: g3049.


© anp photo
© anp photo
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • D. Rijpsma

    SEH arts, NIJMEGEN Nederland

    De eerste zin stuit me tegen de borst: "Als het lukt om een patiënt die een herseninfarct krijgt, binnen 4,5 uur een trombolysebehandeling te geven, wordt de kans op overlijden of invaliditeit met een derde teruggebracht".
    Geen enkel gerandomiseerd ...onderzoek naar trombolyse voor ischemisch CVA heeft een dergelijke gunstige uitkomst. Van de 12 (gepubliceerde) RCT's naar dit onderwerp toonden er slechts 2 een gunstig effect (NINNDS-2, 1995 en ECASS-3, 2008) met een NNT van resp. 8 en 15. Vier van deze 12 studies werden voortijdig gestaakt vanwege oversterfte en bloedingen in de trombolysegroep. Zo evident is het effect van thrombolyse bij iCVA dus niet, getuige ook de discussies die wereldwijd rondom dit onderwerp gaande zijn, zoals enkele jaren terug al in de BMJ.
    Prachtig dat we de door-to-needle time verder kunnen verkleinen, maar ik heb bij de genoemde opsomming wel wat bedenkingen. Reductie van 20 minuten op de procestijd door gebruik van POC apparatuur lijkt me zeker niet voor iedere patiënt haalbaar, hoogstens voor diegenen die vit K antagonisten gebruiken. Op onze SEH wordt bij thrombolysekandidaten zeker geen 20 minuten verspild met het wachten op bloeduitslagen.
    Verder lijkt me de bewering dat 27 minuten reductie van de door to needle time resulteert in "4,0 procent meer kans op een betere functionele uitkomst van patiënten na drie maanden" een overdrijving. De recente PHANTOM-S trial, waarbij een CT-scanner op een ambulance werd gemonteerd (!) en die meer dan 4750 patienten includeerde, waarvan 440 met een iCVA, wist de tijd tot trombolyse met 25 minuten te reduceren tot 51 minuten van alarmering tot behandeling. Er werd echter geen verschil in functionele uitkomst na 3 maanden gemeten.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.