Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
opinie

Actieve opsporing hypertensie loont

4 reacties

Vroege behandeling hoge bloeddruk voorkomt ernstige schade later

Met een effectieve aanpak van hoge bloeddruk valt veel ziektelast te voorkomen en geld te besparen. Maar daar gaat een investering aan vooraf. Internist Gert van Montfrans en collega’s pleiten voor een screeningsprogramma voor iedereen van 20 jaar en ouder.

10 procent minder cardiovasculaire ziektelast in Nederland, oftewel globaal 20 procent minder door hypertensie veroorzaakte schade. Dat kunnen onze achtduizend huisartsenpraktijken samen gemakkelijk realiseren. Elke praktijk dient dan van de miljoen personen met hypertensie en een verhoogd cardiovasculair risico, onbekend met hun conditie, er ten minste vijftien op te sporen en goed te behandelen.(1 2) Het zou neerkomen op ten minste vierduizend minder van de veertigduizend beroertes per jaar, vijfduizend minder nieuwe patiënten met ischemische hartziekte en vierduizend minder gevallen van hartfalen.(3)

Waarom lukt het ons toch niet om meer mensen met hypertensie goed te behandelen? Nog steeds is in Nederland hoogstens 30 procent van alle personen met hypertensie goed gecontroleerd. De hoogrisicostrategie die sinds 25 jaar wordt aanbevolen heeft onvoldoende effect. Een eenvoudige manier om het beter te doen is actieve opsporing op het spreekuur en gestructureerde begeleiding van álle personen met hypertensie. In Canada vervijfvoudigde op die manier, met het succesvolle Hypertension Education Program (CHEP), in vijftien jaar tijd het percentage goed behandelde hypertensiepatiënten, van 13 naar 65 procent.(4)

Ziektelast

Hypertensie is wereldwijd de belangrijkste risicofactor voor sterfte en ziekten als beroerte, ischemische hartziekte, hartfalen en chronische nierschade.(5 7) De gevolgen van hypertensie geven een hoge ziektelast en gigantische kosten. Alleen al voor beroerte bedroegen de kosten in 2011 2.259.200.000 euro.(3) Hypertensie komt zeer veel voor, wereldwijd bij gemiddeld 41 procent van de mensen.(8) In Nederland bij 20 tot 40 procent van de 30- tot 60-jarigen, en bij meer dan 50 procent van de 70-jarigen en ouder.(3) Zonder toegevoegd zout in de voeding, overgewicht, alcohol of een zittende leefwijze zou hypertensie nauwelijks voorkomen. Bij stijgen van de levensverwachting en het gewicht neemt de prevalentie van hypertensie toe.(9)

Ondanks een uitstekend repertoire aan effectieve bloeddrukverlagende medicatie lukt het ons nog steeds niet om de meerderheid van alle patiënten met hypertensie op te sporen en goed ingesteld te houden. In de meest recente peiling van het Helius-bevolkingsonderzoek bij tweeduizend autochtone Amsterdammers wist de helft van degenen met hypertensie niet dat zijn bloeddruk verhoogd was, 11 procent wist het wel maar gebruikte geen medicatie, 16 procent werd onvoldoende behandeld en van het totaalaantal hypertensieven was slechts 23 procent goed gecontroleerd.(10) Hoewel de samenhang tussen de verschillende nieuwe preventieactiviteiten in de eerste lijn nog als volstrekt onvoldoende wordt beschouwd, zijn de ketenzorgcijfers van de huisartsen nu toegankelijk: bij 64.342 patiënten uit 521 huisartspraktijken bekend met hart- en vaatziekten werd in 2013 bij 45 procent géén bloeddruk gemeten; bij 64,8 procent van de 55 procent bij wie dat wel gebeurde, was de bloeddruk goed gecontroleerd.(9 11)

Hoogstens 30 procent van de mensen met hypertensie is goed gecontroleerd

Miljarden

Bij het prijspeil van 2000 bleken de kosten van behandeling bij de modale hypertensiepatiënt met een hart- en vaatrisico van meer dan 20 procent, na twintig jaar behandeling volledig gecompenseerd door de daling van het aantal vasculaire incidenten.(12) Al die miljarden die we zouden kunnen besparen door adequate behandeling van nog niet opgespoorde patiënten, prikkelen ons dagelijks handelen onvoldoende, ook niet dat van onze richtlijnmakers die richtlijnen blijven opstellen zonder urgentie.

De discussie over de uitvoerbaarheid van het plan dat wij hier presenteren, moet starten met een kosteneffectiviteitsanalyse met het prijspeil van nu: reductie van de cardiovasculaire ziektelast geeft een astronomische kostenbesparing, maar niet zonder tientallen jaren behandelkosten van honderdduizenden thans onbehandelde personen. Uiteindelijk gaat het over de consequenties voor het beslag op het totale gezondheidszorgbudget.

Uitdagingen

Welke uitdagingen zijn er om meer hypertensiepatiënten beter te behandelen, en om al die onbehandelde personen met hypertensie op te sporen, en te zorgen voor fatsoenlijke honorering?(13) Therapieontrouw en therapeutische inertie zijn bekende problemen. Een stappenplan voor de moeilijk onder controle te brengen patiënten in de eerste lijn is in de maak. Maar de risicoperceptie en de organisatie van al dat extra werk lijken ons de grootste uitdagingen.

De laatste 25 jaar propageerden de achtereenvolgende richtlijncommissies onveranderd de hoogrisicostrategie: behandeling bij een hoog absoluut tienjaarsrisico. Een hele generatie zorgverleners is hiermee opgegroeid; gebruik van deze – arbitraire – strategie lijkt een soort natuurwet geworden. Het inzicht dat een alternatieve strategie, een populatiestrategie, veel meer effect heeft op het terugdringen van de cardiovasculaire ziektelast wordt niettemin breed gedeeld – ongeveer de helft van alle vasculaire incidenten treedt immers op bij degenen met een systolische druk van 130 tot 150 mmHg.(14)

Populatiestrategie houdt in dat alles ondernomen wordt wat ertoe bijdraagt om de distributiecurve van de bloeddruk in de gehele bevolking naar links te verschuiven. Daartoe behoren bijvoorbeeld initiatieven om bloeddrukverhogende factoren uit de omgeving, de voeding en het gedrag te elimineren.

Opsporing

Welke bijdrage kan de huisarts, naast beter behandelen, leveren? Opsporing! In Canada – en in ons voorstel – simpel geoperationaliseerd als bloeddruk meten bij alle volwassen bezoekers op het huisartsspreekuur. Het is geen nieuw idee, al in 1983 voor het eerst besproken door een Gezondheidsraadcommissie Hypertensie.(15) Maar case finding en risicoprofielen maken is veel extra werk, en de al 25 jaar ongewijzigde mening onder de richtlijnmakers is dat de praktische bezwaren van deze aanpak te groot zijn.

Daarnaast stellen wij verlaging voor van de behandeldrempel van een tienjaarsrisico van 20 procent. ‘Eerder’ behandelen zal meer personen met hypertensie sneller onder controle brengen. Kunnen we de inhoudelijke bezwaren om ook matig verhoogd risico standaard te behandelen wegnemen door een ander perspectief te geven? In een meta-analyse uit 2015 met individuele trialdata van ruim vijftienduizend patiënten jonger dan 60 jaar met lichte hypertensie bleken de effecten van vijf jaar bloeddrukbehandeling op cardiovasculaire eindpunten significant, met numbers needed to treat (NNT’s) van 100-60, afhankelijk van de gebruikte controlegroep.(17) Deze NNT’s passen natuurlijk bij een laag absoluut risico, de basis van ons ongemakkelijke gevoel om personen met een nauwelijks verhoogd vasculair risico te behandelen. We vinden immers volgens een arbitraire afspraak een NNT van meer dan 20 ‘veel’.

Lifetime risk

Maar waarom berekenen we deze NNT’s eigenlijk niet voor een héél leven behandeling? Dat zou meer overeenstemmen met de werkelijkheid. Een recente analyse naar lifetime risk tot 95 jaar bij ruim een miljoen personen, toonde dat hypertensie bij 30-jarigen een kans op cardiovasculaire ziekte geeft van 63,3 procent, vergeleken met 46,1 procent bij degenen met een normale bloeddruk.(18) Bovendien manifesteerde de cardiovasculaire ziekte, het meest coronairlijden, zich vijf jaar eerder. Ook bij lichte hypertensie ontstaat dus op termijn een aanzienlijke morbiditeit. Bezien vanuit een lifetime-perspectief zou dus het NNT uit bovengenoemd voorbeeld van 100 in vijf jaar kunnen dalen tot circa 13 voor de resterende veertig jaar. En dat getal zou nog lager worden als men ook rekening houdt met de belangrijke effecten van hypertensiebehandeling op hartfalen.(19) We zien dus, niet onverwacht, voor levenslange behandeling van lichte hypertensie NNT’s die we voor de kortetermijnbehandeling bij een verhoogd risico zeer acceptabel vinden.

Ten slotte herinneren we aan enkele al langer bekende gegevens: in tegenstelling tot hoogrisicopatiënten zijn degenen met licht tot matig verhoogd risico jonger – leeftijd is immers de belangrijkste risicoverhogende factor – en met minder medicamenten goed te controleren, mede omdat er minder clustering is met andere risicofactoren. Bovendien behoedt eerdere behandeling voor het later ontstaan van ernstige bloeddrukontregeling en orgaanschade. Laat ingezette behandeling kan de dan al aanwezige vaatschade niet meer ongedaan maken.(20)

Voorstel

Het voorstel is om:

1. meer personen met hypertensie te vinden door actieve opsporing op het spreekuur;

2. de behandeldrempel van 20 procent risico op hart- en vaatziekte of sterfte in tien jaar, te verlagen. Bijvoorbeeld door behandeling te starten bij iedereen met een matig verhoogd risico in tien jaar op de huidige risicotabel, die veel bloeddrukverhogende factoren niet meeweegt, en bovendien geen lifetime-risico geeft.

Concreet betekent dat:

• Meet bij alle spreekuurbezoekers van 20 jaar en ouder de bloeddruk. Van nagenoeg de hele praktijk is dan de bloeddrukstatus in drie jaar bekend.

• Stel een risicoprofiel op bij iedereen met een bloeddruk van 140/90 mmHg of hoger, en 160/90 mmHg of hoger bij een leeftijd boven 80 jaar. Vanwege de grote kans op het ontwikkelen van hypertensie valt dit ook te overwegen bij een hoognormale bloeddruk, van 130 tot 139 mmHg.

• Overweeg behandeling bij personen met een laag risico, bij extra risico- of bloeddrukverhogende factoren.

• Start bij iedereen bij wie leefstijladvies en begeleiding alléén onvoldoende bloeddrukdaling geven, op termijn (na een jaar) met medicamenteuze behandeling.

Financiering

Ons voorstel zien wij graag geagendeerd voor de discussies in het kader van een nieuwe ronde cardiovasculair risicomanagement (CVRM).(21) Tegelijkertijd zien wij met belangstelling uit naar de aangekondigde invitational conference met alle relevante partijen over de complexe financiering en de structuur van cardiovasculaire preventie, die als los zand aan elkaar hangen.(11) Onze inzet is een langjarige, landelijk uniforme, realistische financiering door de zorgverzekeraars, niet alleen van preventieconsulten, maar ook van de extra praktijkondersteuners die al dit werk moeten doen. Verder is discussie nodig binnen de eerste lijn over de positionering van cardiovasculaire preventie in brede zin: een nieuw netwerk van laagdrempelige categorale steunpunten, of behoud binnen de huidige eerstelijnsactiviteiten? Wij zien de kaderhuisartsen hart- en vaatziekten als het ideale gremium om het nieuwe beleid vorm te geven.

dr. Gert van Montfrans, internist, afdeling Interne en Vasculaire Geneeskunde, AMC, Amsterdam

dr. Jaap Deinum, internist, afdeling Interne Geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

dr. Monika Hollander, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Julius centrum, UMC Utrecht

prof. dr. Peter de Leeuw, internist, afdeling Interne Geneeskunde, UMC Maastricht


contact

g.vanmontfrans@amc.uva.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook:

Voetnoten

1. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006. Van Zuiden Communications B.V.

2. Bakx JC. Cardiovascular risk factors and subsequent disease in general practice. Thesis, Universiteit van Nijmegen, 2000.

3. https://www.volksgezondheidenzorg.info

4. Campbell N, Young ER, Drouin D, Legowski B, Adams MA, Farrell J et al. Position Statement. A Framework for Discussion on How to Improve Prevention, Management, and Control of Hypertension in Canada. Can J Cardiol. 2012; 28: 262-69.

5. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013; 380: 2224-60.

6. Lawes CM, vanderHoorn S, Rodgers A. Global burden of disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513-18.

7. Abboud H, Henrich WL. Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2010; 362: 56-65.

8. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Azevum A. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013; 310: 959-68.

9. Bots ML, Buddeke J, van Dis I, Vaartjes I, Visseren FLJ. Hart- en vaatziekten in Nederland, 2015. Hartstichting, Den Haag.

10. Fernald FF, van den Born BJH, Snijder MB, Brewster LM, Peters RJ, Agyemang C. Hypertension awareness, treatment and control among diabetic and nondiabetic individuals in a multiethnic population in the Netherlands: the HELIUS study. J Hypertens 2016; 34: 539-47.

11. Hollander M, Schellevis F, de Wit N. Preventie hart- en vaatziekten is los zand. Medisch Contact, 11 febr 2016.

12. Herziening Richtlijn Hoge bloeddruk. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/Nederlandse Hartstichting, 2000.

13. Redon J, Brunner HR, Fern C, Hilgers KF, Kolloch R, van Montfrans GA. Practical solutions to the challenges of uncontrolled hypertension: a white paper. J Hypertens 2008: 26 (Suppl. 4): S1-S14.

14. Lawes CMM, Vander Hoorn S, Law MR, Elliott P, MacMahon S, Rodgers A. Blood pressure and the global burden of disease 2000. Part II: Estimates of attributable burden. J Hypertens 2006; 24: 423-30.

15. Gezondheidsraad. Advies inzake Hypertensie. No 1983/2, ’s Gravenhage, 21 januari 1983.

17. Sundström J, Arima H, Jackson R, Turnbull F, Rahimi K, Chalmers J. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension. A systematic review and meta-analysis. Ann Int Med 2015; 162;184-91.

18. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Spiros Denaxas S. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet 2014; 383: 1899-911.

19. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure-lowering treatment. 6. Prevention of heart failure and new-onset heart failure: meta-analysis of randomized trials. J Hypertens 2016; 34: 373-84.

20. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 3. Effects in patients at different levels of cardiovascular risk: overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32: 2305-14.

21. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011). Nederlands Huisartsen Genootschap. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

 

 

Reductie van de cardiovasculaire ziektelast geeft een astronomische kostenbesparing. Beeld: Getty Images
Reductie van de cardiovasculaire ziektelast geeft een astronomische kostenbesparing. Beeld: Getty Images
Pdf van dit artikel
print dit artikel
screening opinie preventie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Gert van Montfrans, internist, Amsterdam 20-07-2016 00:00

    "In onze oproep om de sedert jaren onbevredigende behandeling van hypertensie in Nederland te verbeteren, bespraken wij een tweeledig plan van aanpak dat ons inziens besproken dient te worden tijdens de komende herziening van de CVRM richtlijn. De directe aanleiding was het gegeven dat nog steeds de helft van alle personen met hypertensie niet weet dat de bloeddruk verhoogd is. Een aanzienlijk aantal heeft daarbij een hoog risico: in 2006 werd geraamd dat dit circa een miljoen personen betrof. De snelste, simpelste en meest trefzekere wijze om al deze personen op te sporen lijkt ons actieve case-finding op het spreekuur. Het gaat hierbij niet alleen om medicamenteuze behandeling, maar zeker ook over vroegtijdige leefstijlinterventie. Door screening op bloeddruk op het spreekuur is men niet afhankelijk van vooraf geschat risico en belangstelling van het publiek; discussie van de merites van deze verschillende strategieën lijkt ons bij uitstek een onderwerp voor de eerste lijn. Wiersma en Burger gaan in hun bovenstaande reactie op ons voorstel daar niet op in. Kunnen wij daaruit afleiden dat het NHG actieve opsporing een goed plan vindt? Of meent men dat via de gezondheidscheck dat miljoen personen met hypertensie en een hoog risico alsnog gevonden wordt?
    Met betrekking tot ons tweede punt, verlaging van de huidige risico grens van 20% hart- en vaatziekte in 10 jaar, herhalen Wiersma en Burger het CVRM standpunt uit 2011. Natuurlijk hebben zij gelijk als zij stellen dat het nut van levenslange behandeling van hypertensie met licht tot matig verhoogd risico niet is vastgesteld in RCT's: dit is een niet realistisch bezwaar. Door de urgentie van de huidige epidemie van hart- en vaatziekten lijkt ons ‘second-best’ bewijs zoals het door ons geciteerd langjarig observationeel onderzoek, serieuze bestudering waard. Wij hopen dat deze reactie van twee NHG opinieleiders een opmaat is voor verdere en uitgebreidere discussie binnen de hele eerste lijn en andere partijen."

  • Tjerk Wiersma, Jako Burgers, NHG, 20-07-2016 00:00

    "Van Montfrans e.a. willen de hoogrisicostrategie bij de preventie van hart- en vaatziekten vervangen door een populatiestrategie, waarbij huisartsen stelselmatig de bloeddruk van spreekuurbezoekers van 20 jaar en ouder gaan meten (MC 26/2016: 18). Ze ijveren daarbij voor snellere inzet van medicamenteuze behandeling.

    Een belangrijke overweging bij de huidige richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) was dat een eventuele behandeling ook op individueel niveau moest leiden tot acceptabele kans op baat in termen van de preventie van hart- en vaatziekten. Daarom is de behandelgrens gelegd bij een uitgangsrisico van 20 procent in de eerstkomende 10 jaar. Met behandeling van hypertensie kan dat met circa 25 procent worden gereduceerd tot 15 procent, wat overeenkomt met een number needed to treat (NNT) van 20 bij 10 jaar behandelen.

    In de richtlijn CVRM is evenwel van het rekenen met life-time risks afgezien, omdat experimenteel bewijs omtrent de effectiviteit van behandeling op zulke lange termijn ontbreekt.

    Vrijwel iedereen jonger dan 40 jaar heeft een 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van minder dan 1 procent. De baten van medicamenteuze behandeling op korte termijn zijn bij deze mensen verwaarloosbaar en er is geen bewijs dat vroegtijdige inzet van medicamenteuze behandeling op lange termijn tot betere resultaten leidt dan bij starten van deze behandeling op het moment dat het risico door het stijgen van de leeftijd meer is opgelopen. Vooralsnog is bij de hoogrisicogroepen boven de 40 jaar de meeste winst te behalen. Bij jongeren kan het accent blijven liggen op het zoveel mogelijk bevorderen van een gezonde leefstijl. Dat is ook de insteek van de NHG-Standaard Het PreventieConsult module Cardiometabool Risico en de daarop gebaseerde persoonlijke gezondheidscheck (www.persoonlijkegezondheidscheck.nl).

    Tjerk Wiersma, senior wetenschappelijk medewerker NHG
    Jako Burgers, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap NHG
    "

  • G.A. van Montfrans, internist, AMSTERDAM Nederland 29-06-2016 00:00

    "Thuismeten heeft een belangrijke plaats verworven bij de behandeling van hypertensie; de thuisgemeten bloeddruk voorspelt beter toekomstige orgaanschade dan de spreekuurbloeddruk. Mensen die periodiek thuismeten zijn als groep beter gecontroleerd, en zijn meer therapietrouw. Men vindt dat iedere hypertensiepatient in principe dit zou moeten doen, en de gegevens bespreken met de huisarts. Electronische uitwisseling van resultaten en adviezen kan het gebruiksgemak verhogen bij vermindering van de frequentie van spreekuurbezoek, bijvoorbeeld tijdens een titratieperiode met een nieuw medicament. Over opsporing van hypertensie thuis zijn er geen gegevens. Incidenteel zijn er natuurlijk mensen die met de meter van een familielid vaststellen dat zij zelf ook hypertensief zijn. "

  • P.M. Huisman, radioloog, Bussum Nederland 29-06-2016 00:00

    "wat is de plaats van thuis zelf RR meten mbv electronische bloeddruk meters?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.