Accreditatie geen garantie voor kwaliteit nascholing
6 reacties
Accreditatie moet een kwaliteitsstempel voor nascholing zijn. Vreemd genoeg verleent het accrediteringsorgaan dat keurmerk ook aan nascholingen die met marketingbedoelingen worden georganiseerd door farmaceutische bedrijven. Dat kan echt niet, vindt huisarts Hans van der Linde.
In 2001 publiceerde Medisch Contact een artikel van mijn hand dat de bevindingen beschreef van het College voor Accreditatie Huisartsen bij onaangekondigde visitaties van commerciële nascholing gedurende de eerste zes jaar van verplichte nascholing (MC 3/2001: 97). Die bevindingen luidden: de farmaceutische industrie gebruikt nascholing als marketinginstrument, een door de industrie nageschoolde arts is een dure arts en tegenover de verplichting na te scholen hoort een aanbod te staan van onafhankelijk en kwalitatief goed onderwijs en niet een aanbod van de farmaceutische industrie.
Acht jaar later, in 2009, inventariseerde het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) in opdracht van de – toen nog – Inspectie voor de Gezondheidszorg het nascholingsaanbod voor artsen. Het rapport – getiteld ‘Medische nascholing artsen. Wie zijn de aanbieders en wie betaalt?’ – concludeerde dat 71 procent van het onderzochte aanbod afkomstig was van de industrie, en gaf een opsomming van 25 reclamebureaus die deze nascholing organiseren.
De KNMG-accreditering sanctioneert het gebruik van onderwijs voor productpromotie
Het was een alarmerend rapport, dat net als het artikel uit 2001 aantoonde dat farmaceuten hun producten via onderwijs aan de man brengen. Veel overbodige en onwenselijke geneesmiddelen deden zo hun intrede. Het IVM-rapport stelde ook de accreditatie van nascholing door de KNMG kritisch aan de orde. Citaat: ‘Veruit de meeste activiteiten en producten die de farmaceutische industrie aantoonbaar (mede) bekostigt, zijn voorzien van één of meer accreditaties.’
De KNMG-accreditering sanctioneert dus het gebruik van onderwijs voor productpromotie. Farmaceutische bedrijven maken daar dankbaar gebruik van en monopoliseren de nascholingsmarkt.
Ernstige bijwerkingen
Nieuwe geneesmiddelen zijn bij gebrek aan langlopende onderzoeken op harde eindpunten altijd onbewezen veilig en onbewezen effectief. Door onderwijs en wetenschappelijke bijeenkomsten te gebruiken voor marketing worden ze toch binnen de kortste keren voorgeschreven. Dat kostte wereldwijd de afgelopen decennia honderdduizenden mensen het leven. De ‘me too’-preparaten Lipobay, Avandia en Vioxx zijn bekende voorbeelden, maar ontelbare andere, onvoldoende geteste, middelen moesten vanwege ernstige bijwerkingen het veld ruimen nadat er eerst kapitalen aan waren verdiend. Alleen al het, in 2010 van de markt gehaalde, antidiabeticum Avandia kostte volgens een officiële Amerikaanse onderzoekscommissie 47 duizend mensen het leven. De omzet van Avandia piekte jarenlang boven de 10 miljard dollar per jaar. Met behulp van geaccrediteerde nascholing kwam het middel ook in Nederland massaal in de voorschrijfpen terecht. Commercieel misbruik van onderwijs kan dus vérstrekkende gevolgen hebben.
Commercieel interessant
Met name onlinenascholingen mogen zich verheugen in massale deelname. Ze gaan vrijwel uitsluitend over commercieel interessante onderwerpen, zoals antistolling, cholesterolverlaging, COPD, diabetes, ADHD en osteoporose.
In het kader op blz. 21 staan kanttekeningen bij een willekeurig gekozen voorbeeld uit de honderden gratis onlinecursussen. Het geeft een indruk van hoe de beïnvloeding werkt, in dit geval met antistolling als onderwerp. Cursussen over andere onderwerpen laten hetzelfde beeld zien. Bijvoorbeeld over de nieuwe, peperdure cholesterolverlager Repatha. Artsen zouden dat moeten voorschrijven aan mensen met familiaire hypercholesterolemie, zonder dat daarvoor een begin van bewijs bestaat. De overgrote meerderheid van deze doelgroep wordt bejaard met schone bloedvaten. De uitkomst van onderzoek, ‘geen betere levensverwachting’, wordt weggelaten.
Er wordt niet verteld dat de studie geen betere levensverwachting laat zien
Of cursussen over de nieuwe antidiabetica, zoals DPP-4-remmers, die bloedsuikers minder goed verlagen dan de bestaande middelen en die twintigmaal zo duur en niet bewezen veilig en effectief zijn. Maar dat wordt niet gecommuniceerd.
En cursussen over de cholesterolverlager ezetimib die met de Improve-it-studie wordt geïntroduceerd. Ook daarbij wordt niet verteld dat de studie geen betere levensverwachting laat zien en dat negen jaar knoeien en kneden met de studieopzet resulteerde in een minieme winst van een gekunstelde uitkomstmaat. Met een number needed to treat van vijftig – oftewel 2 procent dubieus rendement na zeven jaar slikken – is die winst klinisch irrelevant en weegt al helemaal niet op tegen de bijwerkingen.
In het arsenaal van commerciële internetnascholing treft men vrijwel geen cursussen aan die de toets der kritiek kunnen doorstaan. Toch wordt accreditatie verleend.
Gebrek aan aanbod
Hoe is het zover gekomen dat universitair opgeleide artsen massaal nascholingsonderwijs volgen dat neerkomt op geneesmiddelenreclame? Een gebrek aan toezicht is daar als gezegd debet aan, maar ook een gebrek aan onafhankelijke nascholing. Tegenover een wettelijke verplichting om na te scholen zou er goed en voldoende aanbod van onderwijs behoren te zijn. Dat vereist een voorwaardenscheppend beleid, maar dat ontbreekt geheel. Het ministerie van VWS delegeert het toezicht op de kwaliteit aan de beroepsgroep artsen zonder daarvoor de middelen te verschaffen. De KNMG verleent dat kwaliteitskeurmerk in de vorm van accreditatie, maar heeft daar niet de vereiste menskracht voor. De inhoudelijke beoordeling van programma’s is bijgevolg marginaal tot afwezig en visiteren wordt noodgedwongen alleen nog maar sporadisch gedaan.
Zijn er nog andere instanties die toezicht houden op de nascholingskwaliteit? De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd kijkt vrijwel uitsluitend naar overmatig gunstbetoon aan artsen die meewerken aan commerciële nascholing. Honderden artsen verlenen hand- en spandiensten, onder wie veel hoogleraren. Het transparantieregister van de Codecommissie Geneesmiddelen Reclame (CGR) toont ieder jaar de miljoenenomvang aan in Nederland van dat wereldwijde fenomeen. In een poging uitwassen tegen te gaan werden de honoraria voor deze diensten gemaximeerd.
De CGR reageert alleen op klachten. Dat zijn er een handvol per jaar en uitsluitend afkomstig van onderling kibbelende bedrijven uit concurrentieoverwegingen. De CGR speelt geen rol bij nascholing als marketinginstrument.
Het is hoog tijd dat het postacademisch onderwijs van artsen onafhankelijk wordt van commerciële invloeden en beschikt over voldoende eigen middelen. Wie zijn bronnen van kennis en onderwijs uit handen geeft, zal daarvoor een hoge prijs betalen. Adequaat toezicht en een voorwaardenscheppend nascholingsbeleid horen onderdeel te zijn van een kwaliteitsbeleid dat onze samenleving medische kennis en kunde garandeert. Die garantie ontbreekt nu ten enenmale.
een voorbeeld: Internetcursus antistolling
In opdracht van Bayer organiseerde Mednet eind vorig jaar een internetnascholing over antistolling.
De papieren patiënt in de cursus gebruikte de DOAC Xarelto (rivaroxaban) van opdrachtgever Bayer. Andere DOAC’s kwamen niet in beeld. Ook werd alleen over DOAC’s gesproken en niet over vitamine-K-antagonisten, de meest gebruikte anticoagulantia. Die selectieve informatie is in strijd met de accrediteringscriteria en met de gedragscode van de Codecommissie Geneesmiddelen Reclame (CGR).
Relevante wetenschappelijke informatie ontbrak in de cursus. Bijvoorbeeld dat de grote Navigate Esus-studie met rivaroxaban onlangs na drie jaar was afgebroken omdat rivaroxaban niet superieur bleek ten opzichte van aspirine bij de secundaire preventie van herseninfarcten, en méér bloedingen liet zien.
Alleen dabigatran (Pradaxa) kent een antidotum om bloedingen tot staan te brengen. De drie andere DOAC’s (Xarelto, Eliquis en Lixiane) niet. De cursus stelde de vraag ‘Wat weet u van een eventueel antidotum?’ Geprojecteerd antwoord: ‘Er is er reeds één op de markt in Europa, echter niet voor alle DOAC’s’. Met die verhullende omschrijving werd deelnemers de essentiële informatie onthouden voor welke DOAC een antidotum bestaat.
Het ontbreken van een antidotum werd gebagatelliseerd door alternatieven aan te dragen die met name bij hersenbloedingen niet kunnen worden toegepast.
De cursus bestond uit een dialoog tussen een cardioloog en een huisarts. Achter de naam van de huisarts stond niet alleen ‘huisarts te Abcoude’, maar ook ‘praktijk achter de kerk’. Dat wekte de indruk van een gewone, praktiserende huisarts. Geen deelnemer zal hebben vermoed dat hier een doorgewinterde marketeer productpromotie zat te bedrijven in opdracht van Bayer. De bedoelde huisarts organiseert al decennialang productpromotie met zijn reclamebedrijf Addendum Medicum. Toch werd ten onrechte gemeld dat de huisarts geen belangenverstrengeling had.
In de dialoog werden NHG-Standaarden neergezet als vaak achterhaald. Vooral bij DOAC’s liepen ze achter bij, niet nader genoemde, nieuwe inzichten. ‘Gelukkig is een standaard slechts een handvat, waar je rustig van kunt afwijken’, aldus de cardioloog.
Op de vraag of DOAC’s eerste keus zouden worden, antwoordden beide docenten bevestigend. Bestaande anticoagulantia waren een aflopende zaak. Huisartsen moest de tijd gegund worden om daaraan te wennen. Een onderbouwing van die beweringen bleef uit.
De uitzending is terug te kijken via mednet.nl
auteur
Hans van der Linde
huisarts Capelle aan den IJssel, oud-lid van het voormalig College voor Accreditatie Huisartsen
contact
hvanderlinde@zeelandnet.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.
Reactie accrediteringsorgaan
Het Accreditatie Bureau Cluster 1 (ABC1), in het artikel het accrediteringsorgaan genoemd, onderschrijft de voordelen van onafhankelijke nascholing. Het is goed dat Van der Linde hier bij herhaling aandacht voor vraagt. De huidige regelgeving van de beroepsgroep en overheid sluit echter farmaceutische bedrijven niet uit als financier van nascholing die meetelt voor de herregistratie.
Het ABC1 is erop gericht om de kwaliteit van alle nascholingsaanbod voor de herregistratie zo goed mogelijk te borgen. Nascholing waarbij de farmaceutische industrie betrokken is, wordt door het ABC1 kritisch en grondig beoordeeld. Het ABC1 herkent zich dan ook niet in de titel: ‘Accreditatie geen garantie voor kwaliteit nascholing’. Ook de onderzoeksrapporten uit 2010 en 2012 die Van der Linde citeert, ondersteunen deze stelling niet. Deze rapporten gaan over gunstbetoon en niet over de kwaliteit van nascholing. Van der Linde heeft een punt dat het wenselijk zou zijn om frequenter te visiteren. Met ingang van 2018 beschikt het ABC1 over budget hiervoor.
In het artikel wordt de ‘internetcursus antistolling’ expliciet genoemd. De getoonde dia’s in deze scholing komen overeen met de huidige standaarden en het standpunt van het NHG, dat DOAC’s gelijkwaardig zijn aan VKA’s. Het leerdoel is de huisarts leren omgaan met deze relatief nieuwe groep middelen, waarbij de aloude VKA’s bekend worden verondersteld. Het NHG beoordeelt alle wetenschappelijke onderzoeken voor de beroepsgroep en baseert daarop een advies, standpunt of richtlijn, waardoor het uitgebreid behandelen van alle wetenschappelijk onderzoek in de nascholing zelf niet relevant is.
De accreditatiecommissies achten zich bekwaam om de kwaliteit van de nascholing te beoordelen, maar niet om de legitimiteit van relaties van aanbieders en sprekers met commerciële bedrijven te beoordelen. De KNMG heeft met de inspectie afgesproken dat aanbieders van nascholing bij iedere accreditatieaanvraag een zelfevaluatie gunstbetoon invullen en dat sprekers bij iedere nascholing een disclosure-dia tonen. Het eerlijk invullen is de verantwoordelijkheid van de aanbieders en sprekers zelf. Het vastleggen van deze gegevens biedt de inspectie extra handhavingsmogelijkheden als het gaat om relaties van aanbieders en sprekers met de farmaceutische industrie.
Natasja Jacobs, coördinator ABC1
Michiel Wesseling, directeur Opleiding & Registratie KNMG
Hans van der Linde
huisarts, Capelle aan den IJssel
Op 17 mei 2018 publiceerde MC mijn artikel “Accreditatie geen garantie voor kwaliteit nascholing”. (MC 20/2018). Daarin schreef ik “De KNMG-accreditering sanctioneert het gebruik van onderwijs voor productpromotie”. In een commentaar bevestigt de ...KNMG dat. De KNMG stelt zelfs dat het past in haar regelgeving, dus binnen bewust gekozen beleid, wat op zijn minst de indruk
wekt dat er niets mis mee is. De KNMG zegt niet dat ze streeft naar aanpassing van dat beleid. Geen woord van ongenoegen dat cursussen voor herregistratie gegeven worden door reclamebureaus in opdracht van financieel belanghebbenden. Men legt zich blijkbaar neer bij het feit dat onderwijs wordt gebruikt voor commerciële doeleinden.
Is dit echt waar mijn KNMG voor staat? Legt het NHG zich neer bij deze gang van zaken? Het antidiabeticum Avandia werd in Nederland geïntroduceerd mede met hulp van KNMG-geaccrediteerde nascholing. Acht procent van de diabeten slikte dit onbewezen veilige en onbewezen effectieve middel al toen het in 2010 van de markt werd gehaald. Het kostte wereldwijd 47.000 mensen het leven en ook in Nederland zijn dus doden gevallen. Dat mede door toedoen van geaccrediteerde commerciële nascholing.
Victor Cats
Psychiater,niet meer practiserend, Capelle aan den IJssel
Het onderwerp van het artikel van Hans van der Linde houdt mij al langer bezig .ook blijkens mijn reactie begin 2017 op "Boezemfibrilleren goed te controleren in de eerste lijn "(MC 50/2016 :20)reactie die eindigde met :"Ook over het pas in oktober ...2015 toegelaten antidotum bestaan vooralsnog twijfels "(Het ging over het Pradaxa-antidotum,waarvoor de toelating volgens het GeBu "te vroeg"was)en ik vervolgde mijn reactie destijds met : "Omdat dit antidotum bovendien slechts in de kliniek beschikbaar is,vraag ik mij af of de nadruk op de voorkeur voor NOAC`S niet moet worden bijgesteld".Het laatste is niet gebeurd,eerder het tegendeel lijkt het geval,maar wat ik ,mét collega van der Linde extra verontrustend vind is,zoals hij schrijft er voor de drie andere NOAC`s niet eens een antidotum bestaat ,én dat dit gemis "werd gebagatelliseerd door alternatieven aan te dragen die met name bij hersenbloedingen niet kunnen worden toegepast ".Hier komt een lichtzinnigheid naar voren die ongehoord is,én m.i. nog veel aandacht verdient !!
Hans van der Linde
huisarts, Capelle aan den IJssel
De afkeurende woorden van collega Lefrandt over commerciële nascholing onderstrepen de onacceptabele situatie dat artsen zich massaal laten nascholen door reclamebureaus.
Als vasculair geneeskundige reageert hij op mijn opmerkingen over Repatha en n...iet op mijn kanttekeningen bij Ezetrol/Inegy (ezetimibe). Ezetimibe wordt door cardiologen en vasculair geneeskundigen nog regelmatig voorgeschreven ondanks het voldongen feit dat de Improve-It studie slechts 2% hoogst dubieus effect na 7 jaar slikken laat zien, een effect dat - zo het al nuttig is – verre wordt overschaduwd door de bijwerkingen. Een schadelijk middel dus per saldo. Collega Lefrandt gaat niet in op die kanttekeningen en ik neem daarom aan dat wij op dat punt geen verschil van mening hebben.
Over Repatha doet collega Lefrandt enkele beweringen over FH families en FH patiënten die hij niet onderbouwt met uitkomsten van studies. De grote Fourier-studie laat geen enkele winst zien op harde eindpunten. Waarom PCK9-remmers zo welkom zijn op lipidenpoli’s moeten we daarom raden. Dat onze samenleving ergens rond de 8.000 euro per patiënt per jaar neertelt voor een middel dat onbewezen veilig is op langere termijn en inmiddels ineffectief op harde eindpunten in de Fourier-studie, lijkt een groot succes voor farmamarketing, maar het lijkt niet in het belang van de patiënt.
Onder mijn stuk stonden mijn belangenverstrengelingen vermeld. Het zou prettig zijn als collega’s die het opnemen voor omstreden, dure, gepatenteerde geneesmiddelen dat ook zouden doen.
Joop Lefrandt
internist - vasculair geneeskundige, Groningen
Om te beginnen: ik ben het helemaal eens met de stelling dat nascholing teveel gedomineerd wordt door wat door de farmaceuten op de agenda wordt gezet en de manier waarop. Maar een ander stukje uit de tekst van collega v.d. Linde ligt mijns inziens t...och wat genuanceerder. Ik doel op het stukje:
"Bijvoorbeeld over de nieuwe, peperdure cholesterolverlager Repatha. Artsen zouden dat moeten voorschrijven aan mensen met familiaire hypercholesterolemie, zonder dat daarvoor een begin van bewijs bestaat. De overgrote meerderheid van deze doelgroep wordt bejaard met schone bloedvaten. De uitkomst van onderzoek, ‘geen betere levensverwachting’, wordt weggelaten."
De introductie van statines heeft destijds al een grote verbetering betekend voor de FH families waarbij het ene na het andere familielid op veel je jonge leeftijd een myocardinfarct kreeg. En nu dan de PCSK9-remmers. In de dagelijkse praktijk van de lipidenpoli waarvan FH patienten een groot deel van de populatie vormt, zijn de PCK9-remmers erg welkom. Zeker in het geval van statine intolerantie en/of secundaire preventie. Er zijn voor 2 PCSK9-remmers inmiddels harde eindpuntstudies. Dat mag toch geen 'begin van bewijs' genoemd worden. Waar daarentegen geen 'begin van bewijs' voor is, is de stelling dat de overgrote meerderheid van FH patienten met schone bloedvaten bejaard wordt. Er zijn geen grote series met FH patienten die zonder vooraf selectie stuk voor stuk geobduceerd zijn en waarbij de bloedvaten schoon zijn verklaard.
Hans van der Linde
huisarts, Capelle aan den IJssel
Enkele kanttekeningen bij de reactie van de KNMG:
1. Ik citeer niet uit rapporten van 2010 en 2012
2. Ik citeer uit een rapport van het IVM van 2009 dat stelt dat 71 procent van het nascholingsaanbod afkomstig is van de industrie.
3. Over de kwali...teit van die nascholing heb ik het niet gehad.
4. Het KNMG beaamt dat er niet werd gevisiteerd.
5. Het alleen noemen van de DOAC van de cursusorganisator is in strijd met de accrediterings- en CGR-regels.
6. Voor de selectieve en onjuiste informatie over antidotum en bloedstelping geldt hetzelfde en die informatie kan mensenlevens kosten.
7. Het ononderbouwd poneren dat DOAC’s eerste keus zullen worden is pure productpromotie.
8. “Het ABC1 herkent zich dan ook niet in de titel: ‘Accreditatie geen garantie voor kwaliteit nascholing’,” aldus de KNMG. Daarop past slechts de kanttekening dat het volgen van een tiental van dit soort e-learnings onherroepelijk zal leiden tot een (h)erkennen van de juistheid van die titel.
9. “De huidige regelgeving van de beroepsgroep en overheid sluit echter farmaceutische bedrijven niet uit als financier van nascholing die meetelt voor de herregistratie”, aldus de KNMG. De vraag moet luiden “Waarom niet?”. De beroepsorganisaties ontraden het ontvangen van artsenbezoekers omdat die als financieel belanghebbenden gekleurde voorlichting geven over hun geneesmiddelen. Alle commerciële e-learning over eigen geneesmiddelen moet dan natuurlijk ook ontraden worden, want precies op dezelfde manier geven die zonder uitzondering gekleurde voorlichting over hun producten.
10. Nascholing gefinancierd door geneesmiddelenproducenten over hun eigen producten moet daarom eenvoudigweg niet langer geaccrediteerd worden.
11. De KNMG dienst zich opnieuw te bezinnen op haar uitgangspunten die zij hanteert bij de acceptatie van commerciële nascholing.
Hans van der Linde, huisarts
Wim van der Pol
Apotheker niet praktiserend, Delft
De reactie van de KNMG onderschrijft het raffinement van de industrie, dat door Hans van der Linde wordt blootgelegd. Ik denk dat de Inspectie een onderzoek moet instellen naar de ware toedracht. Zelf heb ik als apotheker vele nascholingen gevolgd en... was meestal op mijn hoede. Hoewel je steeds bewust achterdochtig bent, weet je dat je onbewust beinvloedbaar bent. Hoe zeer de beinvloeding plaatsvindt, toont Hans haarfijn aan. Zorverleners zijn weer eens gewaarschuwd.