Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Jan van der Meulen
16 november 2017 6 minuten leestijd
levenseinde

Abstineren: het vergeten alternatief voor euthanasie

Artsen realiseren zich zelden dat abstineren een mogelijkheid is

9 reacties
getty images
getty images

Er wordt in toenemende mate een beroep gedaan op de Wet toetsing levensbeëindiging, terwijl abstineren steeds minder vaak voorkomt. Mogelijk realiseren artsen die euthanasie plegen zich onvoldoende dat dit tot de mogelijkheden behoort.

De Wet toetsing van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is in 2016 bij 6091 mensen toegepast.1 Dit zijn 1262 mensen meer dan in 2013, oftewel een stijging van 26 procent. Die stijging komt niet doordat het aantal overledenen in die periode navenant is gestegen. Ook afgezet tegen het totale aantal overledenen is er een toename van het aantal mensen dat zijn leven actief of passief beëindigt. In 2013 was het percentage overledenen met een beroep op de wet 3,4, en dat is in 2016 gestegen naar 4,0 procent van het totale aantal sterfgevallen.

Een mogelijke verklaring van deze stijging is dat sinds maart 2012 de Levenseindekliniek actief is. Een andere oorzaak zou kunnen zijn dat de vierde zorgvuldigheidseis uit de wet minder vaak wordt toegepast, namelijk artikel 2, lid 1d, waar staat dat ‘de arts met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was (dan levensbeëindiging)’.2

Hij hoopt in zijn slaap te sterven en anders wil hij liever een spuitje

Voor de onderbouwing van de veronderstelling dat men dit deel van artikel 2 minder vaak toepast, is het Centraal Bureau voor de Statistiek geraadpleegd. Dat bureau registreert sinds 2001 de medische beslissingen rond het levenseinde en de gegevens van 1990 en 1995 zijn terug te vinden in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.3 4 Vóór de invoering van de wet, de jaren 1990, 1995 en 2001, werd bij respectievelijk 18, 20 en 20 procent van het totaal aantal sterfgevallen geabstineerd. Na de invoering zijn deze percentages voor 2005, 2010 en 2015 respectievelijk 16, 18 en 17 procent, een niet-significante daling. Maar abstineren gaat wel een significant kleinere rol spelen bij de medische beslissingen rond de dood. In 1990 wordt in 45 procent van de beslissingen gekozen voor abstineren, in 1995 is dat 47 procent, in 2001 46 procent, in 2005 dalend naar 37 procent, in 2010 naar 32 en in 2010 naar 30 procent.

Praktijk

De volgende drie ziektegeschiedenissen uit de afgelopen drie jaar in mijn praktijk als SCEN-arts, laten zien dat abstineren hier niet door de behandelaar is overwogen en dus ook niet met patiënt besproken. Er zijn ook nog 45 andere patiënten bezocht, bij wie de arts met de patiënt wél tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was dan levensbeëindiging.

1. Discrepantie

Patiënt A, een 67-jarige man, heeft zijn hele leven in de bouw gewerkt; asbest zagen voor een vuurvast wandje was dagelijkse routine. Een paar maanden geleden werd hij kortademig en binnen korte tijd was de diagnose gesteld: mesothelioom in een vergevorderd stadium. Enige tijd later volgde de diagnose longembolie. Ter voorkoming van een recidief gebruikte hij daarom subcutane heparine. De laatste dagen ging hij snel achteruit. Hij hoopte in zijn slaap te sterven en anders wilde hij liever maar een spuitje. Na dit bezoek is met de huisarts de discrepantie besproken tussen het geven van heparine om te voorkomen dat patiënt aan een longembolie zal sterven en het euthanasieverzoek. De huisarts beaamde de discrepantie, zei de heparine te zullen stoppen en gezien de snelle achteruitgang ook de euthanatica te bestellen.

2. In slaap gestorven

Patiënte B, een 61-jarige vrouw, gebruikte al jaren methotrexaat voor haar reumatoïde artritis. Wegens dat medicament werd haar bloedbeeld gecontroleerd, en daarbij bleek ze opeens een acute myeloïde leukemie te hebben. De behandeling hiervan ging gepaard met septische episoden, zodat uiteindelijk werd besloten de chemotherapie te staken. Tijdens haar laatste opname startte men ter voorkoming van longembolieën met heparine en die werd thuis gecontinueerd. Wanneer zij euthanasie wilde? Haar antwoord: ‘Op dit moment nog niet, ik wil het liefst een keer niet meer wakker worden.’ Ik adviseerde de huisarts de heparine te staken en enige dagen later werd haar wens vervuld: ze stierf in haar slaap.

3. Insuline staken

Patiënt C, een 77-jarige man met diabetes mellitus type 2 en vaatlijden werd opgenomen wegens een dreigend gangreen van de rechtervoet. Enkele tenen werden geamputeerd en de orale diabetesmedicatie werd vervangen door insuline. Gedurende de opname merkte de specialist ouderengeneeskunde cognitieve achteruitgang op. Nadere analyse kon niet plaatsvinden, omdat de linkervoet gangreneus dreigde te worden. Patiënt weigerde verdere chirurgische behandeling, zodat overplaatsing naar een zorgcentrum volgde. Daar heeft hij meerdere keren met zijn, dan nieuwe, huisarts gesproken over het levenseinde en uiteindelijk over euthanasie. Tegenover mij als SCEN-arts bleef hij echter vaag. Ik bezocht de huisarts en die vertelde dat de patiënt de laatste weken concreet om euthanasie had gevraagd, maar dat hij ook betere momenten kende. Als er werkelijk sprake was van een doodswens, waarom dan niet de insuline staken? De patiënt ging daarmee akkoord en de euthanasiewens werd niet meer herhaald. Na ongeveer vier weken sliep hij in het bijzijn van zijn familie in.

Medicijnen worden vaak tot vlak voor het overlijden gecontinueerd

Mijn vraag luidt: biedt de arts door te abstineren een redelijke alternatief voor euthanasie aan? Als het gaat om het stoppen van de heparine bij een patiënt met kanker, is het antwoord: ja. Bij het merendeel van deze patiënten is de longembolie asymptomatisch en ongeveer 25 procent van deze patiënten overlijdt daaraan binnen dertig dagen.5 6 Hetzelfde antwoord geldt voor het stoppen van de insuline bij een patiënt met diabetes mellitus type 2. Bij deze groep patiënten met een doodswens is het algemeen aanvaard dat het geven van antidiabetica en het controleren van de bloedsuikers waarschijnlijk het leven verlengen.7

Taak SCEN-arts

Mogelijk is de dalende trend in het abstineren de reden dat in 2014 in Medisch Contact een artikel verschijnt ‘Veel behandelingen zijn niet meer zinvol aan het eind’. 8 Dit artikel introduceert een onderzoeksproject van ZonMw over medicatiemanagement in de laatste levensfase en presenteert een patiënt die bij de overplaatsing naar een hospice nog zowel heparine als insuline krijgt. De resultaten van dit onderzoek verschenen in april van dit jaar.9 Twee leerpunten uit dit onderzoek bevestigen mijn veronderstelling over het minder abstineren. Het eerste leerpunt is dat in de praktijk medicijnen vaak tot vlak voor het overlijden worden gecontinueerd, en het tweede is dat dat onder andere komt door onvoldoende bewustzijn onder artsen van de mogelijkheid om te stoppen. En mocht men denken dat een SCEN-arts zal adviseren te abstineren, dan is dat een ijdele verwachting. Het unanieme antwoord van een groep SCEN-artsen op mijn vraag of zij in een bepaalde casus abstineren zouden adviseren, luidde: ‘Het is niet de taak van een SCEN-arts om het medisch handelen te beoordelen.’ Dit antwoord is echter niet in overeenstemming met artikel 2, lid 1e van de wet, dat zegt dat de SCEN-arts de patiënt moet hebben gezien en schriftelijk zijn oordeel moet geven over de zorgvuldigheidseisen.

Al met al valt niet uit te sluiten dat in de afgelopen jaren een aantal patiënten euthanasie kreeg die niet aan de wet voldeed, omdat de uitvoerende arts zich onvoldoende realiseerde dat abstineren tot de mogelijkheden behoorde en de SCEN-arts het niet tot zijn taak rekende dit te controleren. Een zorgelijke constatering.

auteur

dr. Jan van der Meulen

internist n.p., SCEN-arts, Zuid-Holland-Zuid

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

contact

debeteredokter@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken/jaarverslagen/2016/april/12/jaarverslag-2016

2. http://wetten.overheid.nl/BWBR0012410/2014-02-15

3. http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=71455ned&D1=1-12&D2=a&D3=0&D4=a&HDR=T&STB=G1,G2,G3&VW=T

4. van der Maas PJ, van der Wal G, Haverkate I, de Graaff CLM, Kester JGC, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Heide A, Bosma JM, Willems DL, Groenewoud JH; Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde, 1990-1995. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:98-105.

5. http://insightsinchestdiseases.imedpub.com/pulmonary-embolism-in-oncologic-patients.pdf

6. Abdel-Razeq HN, Mansour AH, Ismael YM; Incidental pulmonary embolism in cancer patients: clinical characteristics and outcome – a comprehensive cancer center experience. Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 153–158.

7. Ford-Dunn S, Smith A, Quinn J; Management of diabetes during the last days of life: attitudes of consultant diabetologists and consultant palliative care physicians in the UK. Palliative Medicine 2006; 20: 197-203

8. Geijteman ECT, Arevalo J, Huisman BAA, Dees MK; Minder medicijnen in de laatste levensfase. Medisch Contact 2014; 721-723.

9. Geijteman ECT, Tempelman MMA, Dees MK, Huisman BAA, Perez RSGM, van Zuijlen L, van der Heide A; Overbodige medicatie stoppen vlak voor overlijden. Perspectieven van patiënten, hun naasten en artsen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1084.

download dit artikel in pdf

print dit artikel
euthanasie levenseinde levenseindekliniek SCEN-artsen abstineren scen CBS hulp bij zelfdoding levensbeëindiging
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Dr. Jan van der Meulen, SCEN-arts 05-12-2017 10:05

    "Zes medestanders voor de stelling dat abstineren het vergeten alternatief is voor euthanasie, maar ook twee tegenstanders. Voor deze laatsten, na het indienen van het manuscript heb ik nog 5 SCEN-consulten gehad en bij twee de aanvragend arts overtuigd om te abstineren. Dus, in de afgelopen drie en een half jaar voldeden 5 van de 53 aanvragen om euthanasie niet aan de wet, een zorgelijke constatering. Dit te meer omdat collegae SCEN-artsen blijk gaven de wet niet te kennen.
    Als collega Dees schrijft dat zij de patiënt mist, dan heeft ze het artikel slecht gelezen. Ik wijs de huisarts op een discrepantie tussen de wens van de patiënt om te sterven en het continueren van levensverlengende medicatie. Dit zou nog kunnen voldoen aan een weloverwogen verzoek tot euthanasie van de patiënt. Maar als dan enige dagen later de huisarts meldt dat de patiënt akkoord gaat met abstineren, dan was er toch geen sprake van een weloverwogen euthanasie verzoek?
    Voor collega Aarnhem geldt hetzelfde verwijt. Heeft zij de referentie over longembolieën bij kanker patiënten gelezen.? Longembolieën worden meestal als toeval gevonden bij het beeldvormend onderzoek waaraan de patiënt met kanker wordt onderworpen. Natuurlijk heeft zij gelijk dat het niet geven of stoppen van antistolling geen garantie is op een pijnloze longembolie. Maar het merendeel van de patiënten met een euthanasiewens hebben al morfinomimetica oftewel middelen die gegeven worden bij een pijnlijke longembolie.
    Tenslotte, als collega Aarnhem denkt dat euthanasie in Nederland pijnloos is, dan moet ze de pagina’s 22, 24, 26, 28 en 30 van de KNMG richtlijn over euthanasie nog eens nalezen. Daar staat dat de arts de patiënt en de andere aanwezigen moet voorlichten over de pijn die bij euthanasie kan optreden. Een pijn die bij thiopental vermijdbaar is, als er een minder geconcentreerde oplossing wordt gebruikt."

  • Aty van Aarnhem, kaderarts palliatieve zorg, Nieuwegein 27-11-2017 11:03

    "Ik onderschrijf van harte de reactie van Marianne Dees.
    Bovendien is stoppen met antisstolling geen "garantie""dat je een- en dan ook nog pijnloze - longembolie krijgt.
    Ik vind het een heel belangrijk onderwerp en ik ga kijken of ik hierover een discussie kan starten op Haweb ."

  • Marianne Dees, Huisarts, SCEN-arts, onderzoeker en co-auteur artikel MC 2014 tijdig stoppen, Nijmegen 22-11-2017 11:20

    "Abstinentie kan nooit een alternatief voor een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot euthanasie of hulp bij zelfdoding zijn. In het verhaal van collega van der Meulen mis ik de stem van de patiënt en de gezamenlijke besluitvorming bij het euthanasie traject. Het ondraaglijk lijden zoals de patiënt dit ervaart is de basis van een euthanasieverzoek. Het is de taak van de uitvoerend arts om te zorgen dat dit lijden niet het gevolg is van zinloze medische (be)handelingen. Deze dienen uiteraard tijdig met de patiënt besproken en in onderling overleg gestopt te worden. Als daarmee het euthanasie verzoek verbleekt dan is dit zorgvuldig medisch handelen. Dat is overigens waar het artikel over tijdig stoppen van medicatie in de laatste levensfase over gaat. De SCEN-arts heeft als taak te toetsen of de uitvoerend arts aan de eerste vier zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. Als hij van mening is dat redelijke alternatieven niet door de uitvoerend arts met de patiënt zijn besproken mag hij dit uiteraard aan de arts kenbaar maken. Niet als alternatief voor euthanasie maar als eventuele optie om uitzichtloos en ondraaglijk lijden te verlichten. "

  • Anneke van Bemmel-Uittenhout, Hospicearts, huis- kader- en Scenarts, Hoofddorp 21-11-2017 15:15

    "Goed en duidelijk artikel inclusief de reacties ! Ik probeer dit ook uit te dragen en merk jammer genoeg bij collega Scen artsen dezelfde reactie als collega van der Meulen over dit onderwerp. Graag meer aandacht hiervoor in de Scen opleiding en inderdaad moet je als Scen arts je ervan vergewissen of er gekeken is naar redelijke alternatieven.
    Alleen: euthanasie plegen is zo strafrechtelijk - het staat natuurlijk nog wel in het wetboek van strafrecht- maar uitvoeren vind ik meer recht doen aan wat wij doen voor een patient. En abstineren: medisch zinloos handelen stoppen is duidelijker voor iedereen. "

  • Michiel Marlet, arts, Warnsveld 19-11-2017 22:11

    "Jan van der Meulen geeft een belangrijk alternatief voor euthanasie: abstineren. Opmerkelijk dat veel collegae en patiënten eerder aan euthanasie denken dan aan abstineren. Behalve bij diabeten en anticoagulanitia gebruikers is ook voor de chronisch corticosteroid gebruikers abstineren een mooie mogelijkheid om een zachte natuurlijke dood te sterven. Een recent voorbeeld is een 85 jarige dame die al decennia prednison 20 mg gebruikte na een hypofysectomie. Zij meldde zich bij de Levenseindekliniek omdat zij euthanasie wilde wegens een stapeling van ouderdomsklachten. Zij had haar huisarts gevraagd wat er zou gebeuren als zij de prednison zou staken. De huisarts durfde dat niet aan en verwees mevrouw voor euthanasie naar de Levenseindekliniek. Ik was haar arts voor de Levenseindekliniek en heb overlegd met haar internist. De internist kon niet voorspellen wat er zou gebeuren als de prednison gestaakt zou worden, uiteindelijk zou mevrouw in coma raken maar hij had geen idee hoe lang dat zou duren. De internist wilde mevrouw niet in het ziekenhuis opnemen om dit proces te begeleiden. Ik heb mevrouw in een naburig hospice laten opnemen en heb mevrouw overgedragen aan de hospice arts voor palliatieve zorg. In de eerste dagen was mevrouw zonder klachten en heeft ze genoten van bezoek en verzorging. Op de vijfde dag werd mevrouw misselijk en minder alert en is zij gesedeerd. Zij is ‘s nachts rustig overleden. Het was voor alle betrokkenen een prachtig traject.
    "

 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring