Inloggen
Laatste nieuws
G. Kleiverda
9 minuten leestijd

Abortus houdt status aparte

Plaats een reactie

Evaluatie van de WAZ leidt niet tot betere kwaliteit



Vrouwen die een abortus willen, kunnen niet kiezen voor een bepaalde vorm van pijnbestrijding. Ook de informatie over bijvoorbeeld medicamenteuze abortus is gering. Misschien zijn we beter af zónder abortuswet.



In november vorig jaar bracht de commissie die de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) evalueerde, haar eind­rapport uit.1 Deze juridische evaluatie was in het regeer­akkoord vastgelegd. Met de insinuatie van premier Balkenende dat met de wet wel de hand zou worden gelicht, rekende het rapport af: ‘Alles bijeengenomen kan op basis van het evaluatie­onderzoek worden gesteld dat de wet in het algemeen goed wordt nageleefd.’ Het advies om de vijf dagen verplichte bedenktijd te individualiseren, kreeg veel media-aandacht, maar andere aspecten bleven onderbelicht.


Mevrouw Ross-van Dorp, staatssecretaris van VWS, komt binnenkort met een reactie. Het is wenselijk vóór die tijd te beoordelen of de voorstellen van de commissie bijdragen aan een betere kwaliteit van zorg rond abortus.



Alternatieven


Zorgvuldige besluitvorming én goede informatieverstrekking over verschillende behandelingsalternatieven zijn voorwaarden voor goede abortushulpverlening. Aan de hand van vragenlijsten onderzocht de evaluatiecommissie de ervaringen van ruim 250 vrouwen die zich nadat de periode voor een overtijdbehandeling was verstreken, hadden gemeld met een abortusverzoek. Zo’n 15 procent van hen had van de huisarts meer informatie willen hebben over de mogelijkheden van verdoving of over medicamenteuze abortus. Helaas ging de commissie niet na of vrouwen hierin daadwerkelijk een keuze kregen.



Omdat het niet in alle abortusklinieken mogelijk is te kiezen tussen lokale anesthesie, sedatie en narcose, lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat in Nederland de keuzemogelijkheden voor pijnbestrijding beperkt zijn. Ook is het maar in beperkte mate mogelijk om te kiezen voor medicamenteuze abortus: tijdens het evaluatieonderzoek boden twee van de zestien klinieken deze behandeling niet aan. Hoewel meer dan 70 procent van de respondenten werd behandeld vóór een amenorroeduur van negen weken - de periode waarin medicamenteuze abortus thuis veilig is2 - kreeg slechts één vrouw deze behandeling. Daarmee voldoet de abortushulpverlening niet aan de eis in de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) om relevante alternatieven aan te bieden.



Hier doet zich ook het eerste knelpunt van de abortuswet voor. Bij het bespreken van alternatieven zijn hulpverleners verplicht om alle vrouwen met een abortusverzoek te adviseren over het tóch uitdragen van de zwangerschap en over adoptie. Vanuit het oogpunt van voorlichting (informatievoorziening moet aansluiten op de informatiebehoefte) is het bespreken van een dergelijk ‘alternatief’ inadequaat voor vrouwen die al een weloverwogen besluit hebben genomen. Vanuit het oogpunt van kwaliteit is dit zelfs slechte zorg te noemen die niet aansluit bij de wensen van de vrouw en is dit te vergelijken met de situatie dat een gynaecoloog een vrouw met een zojuist geuite evidente zwangerschapswens adviseert over het alternatief van kinderloosheid. Terecht concludeerde de evaluatiecommissie dat het expliciet bespreken van het alternatief om de zwangerschap uit te dragen, overbodig en zelfs contraproductief kan zijn: ‘Een redelijke wetsuitleg brengt mee dat de hulpverlener díe voorlichting dient te geven die in de omstandigheden van het geval passend is.’


De evaluatiecommissie concludeerde níet dat voorlichting over behandelingsalternatieven zoals de WGBO vereist, onvoldoende plaatsvindt. Dit is een gemiste kans, want de WAZ bevordert níet een kwalitatief goede zorg, waarbij vrouwen voorlichting krijgen over relevante keuzemogelijkheden en alternatieven.



Bedenktijd


De evaluatiecommissie adviseerde om in de wet op te nemen dat bij zorgvuldige hulpverlening ‘er steeds een zodanige bedenktijd dient te zijn als nodig is om in de gegeven omstandigheden tot een weloverwogen besluit te komen’. Ook hier geldt dat de WAZ met de verplichte vijf dagen bedenktijd niet bijdraagt aan een goede zorgverlening aan vrouwen in een noodsituatie. Maar is voor het nieuw geformuleerde advies een wettelijke aanbeveling noodzakelijk? Immers, het verkrijgen van informed consent, reeds vastgelegd in de WGBO, vereist bij elke beslissing tot behandeling een zorgvuldige afweging, waarvoor naar gelang van de persoonlijke omstandigheden meer of minder bedenktijd nodig is. Individuele bedenktijd sluit aan bij de moderne eisen van goede hulpverlening. Daarvoor is geen WAZ noodzakelijk.



Bovendien dreigt er een ander gevaar: de commissie adviseerde ook de overtijdbehandeling onder de WAZ te laten vallen. Overtijdbehandelingen vinden plaats tot en met 16 dagen over tijd’ zijn (6 2/7 week amenorroeduur). Daarna vallen behandelingen onder de WAZ en gelden vijf dagen bedenktijd. Bij curettage tijdens de overtijdbehandeling is het risico dat de zwangerschap toch doorgaat groter dan bij een wat verder gevorderde zwangerschap. Medicamenteuze abortus is daarentegen juist bij jonge zwangerschappen succesvol en leidt tot minder doorgaande zwangerschappen en complicaties dan bij gevorderde zwangerschappen. De recente Britse evidence-based richtlijn over abortushulpverlening stelt daarom dat beneden de zeven weken een medicamenteuze abortus de optimale behandeling is.3 De helft van de zwangerschapafbrekingen in Nederland vindt plaats vóór een amenorroeduur van zeven weken.4 Slechts 5 procent daarvan vindt medicamenteus plaats, tegenover bijvoorbeeld 60-80 procent in Zweden en Frankrijk. Volgens het evaluatierapport krijgen vrouwen met een zeer jonge zwangerschap soms het advies te wachten met een curettage, om de complicatie van een doorgaande zwangerschap te voorkomen. Ook in dit opzicht is er geen sprake van optimale zorg.



Het advies van de commissie om de overtijdbehandeling onder de WAZ te laten vallen, kan leiden tot een verdere verslechtering van de zorg. Zou de staatssecretaris besluiten de vijf dagen bedenktijd toch te handhaven, dan worden ook vrouwen met een jonge zwangerschap die kiezen voor medicamenteuze afbreking, vijf dagen later behandeld. Dit gaat gepaard met meer pijn en bloedverlies en een toenemend risico op complicaties. Het risico van een curettage wegens incomplete abortus, aanhoudend bloedverlies of doorgaande zwangerschap beneden zeven weken is 1,5 procent, maar tussen zeven en negen weken is dat 3,3 procent.2



Takenpakket


De commissie bepleit een actievere rol van de huisartsen bij de voorlichting over abortus, maar ziet voor hen geen rol in de praktische uitvoering. Toch lijkt hier theoretisch een taak voor huisartsen te zijn weggelegd. Ook de begeleiding van een spontane miskraam behoort immers tot hun takenpakket, evenals voorlichten over anticonceptie en veilig vrijen.


Medicamenteuze abortus gebeurt met de abortuspil mifepriston (Mifegyne), die progesteronreceptoren blokkeert. Misoprostol (Cytotec), dat een dag later wordt gebruikt, bevordert de uitdrijving van het zwangerschapsproduct. Echo­scopisch onderzoek vooraf is wenselijk om bijvoorbeeld een buitenbaarmoederlijke zwangerschap uit te sluiten. Een negatieve zwangerschapstest na enkele weken sluit een doorgaande zwangerschap uit.



Huisartsen kunnen geen mifepriston voorschrijven; dit mogen alleen artsen werkzaam in klinieken of ziekenhuizen met een WAZ-vergunning. Mogelijk is deze praktische onmogelijkheid de reden dat de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) haar visie op het functioneren van de WAZ niet aan de evaluatiecommissie heeft doorgegeven. Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) lijkt nog niet geïnteresseerd te zijn in abortushulpverlening. Deze organisatie bereidt samen met de vakgroep Huisartsgeneeskunde van het UMC Nijmegen een kaderopleiding urogynaecologische aandoeningen voor. In de voorgestelde inhoud van deze cursus ontbreekt abortushulpverlening, terwijl anticonceptie, SOA, PID en seksespecifieke aanpak wel aandachtspunten zijn.


Huisartsen zullen zich erover moeten beraden of zij actiever bij medicamenteuze abortushulpverlening betrokken willen zijn, te meer daar de meeste ongewenst zwangeren met een korte amenorroeduur zich tot hen wenden. Huisartsen in Amerika zien voor zichzelf een duidelijke taak weggelegd bij de uitvoering van medicamenteuze abortus.5



De evaluatiecommissie erkent het belang van de vertrouwdheid en laagdrempeligheid van de huisarts voor sommige hulpvraagsters bij wie alleen verwijzing voor echoscopisch onderzoek noodzakelijk is. Tegelijkertijd wordt een dergelijke verwijzing als tegenargument gebruikt, evenals het geringe aantal jaarlijkse abortusverzoeken per huisarts. De uiteindelijke reden om abortushulpverlening door huisartsen af te raden, ligt in de sfeer van toezicht en registratie. Daarmee blijft de keuzevrijheid van de vrouw voor de hulpverlener van haar keuze beperkt.



Pragmatische argumenten


De evaluatiecommissie stelt dat abortus ‘zo gewoon mogelijk’ moet worden behandeld en in beleid en wetgeving geen ‘status aparte’ moet krijgen: ‘De behandeling heeft immers ook overeenkomsten met andere medische ingrepen en valt ook al goeddeels onder regelgeving die voor hulpverlening in het algemeen geldt.’ Toch wordt geadviseerd de WAZ te behouden, ‘omdat met de WAZ een regeling is bereikt waarmee de hulpverleningspraktijk uit de voeten kan en ook andere betrokkenen (hoe verschillend hun uitgangspunten ook zijn) min of meer hebben leren leven’. Tevens voorziet de commissie problemen bij essentiële wijzigingen: ‘De vraag is of een nieuw of beter evenwicht gemakkelijk is te vinden.’ Naast deze pragmatische argumenten speelt de bescherming van ongeboren leven een belangrijke rol: ‘In de WAZ zijn regels opgenomen die verdergaan dan in de gewone hulpverlening gebruikelijk is, zoals waarborgen voor een zorgvuldige besluitvorming en eisen ten aanzien van gegevensvastlegging en registratie.’ Hierbij zijn enkele kanttekeningen te plaatsen.



Ten eerste: waarom wordt de bescherming van ongeboren leven pas gedefinieerd na het uitblijven van de menstruatie? De morning-afterpil en de morning-afterspiraal, die innesteling van de bevruchte eicel belemmeren, zijn toch ook middelen die ongeboren leven niet beschermen? Omdat moderne testen een zwangerschap al enkele dagen na het uitblijven van de menstruatie kunnen aantonen, wordt voorgesteld de overtijdbehandeling onder de WAZ te brengen. Wat is de volgende stap, als testen nog gevoeliger worden en ze al voor de uitgebleven menstruatie kunnen aantonen of een eicel bevrucht is? Vallen dan ook de morning-aftermethoden onder de WAZ? Het is een gemiste kans dat niet is geadviseerd om de grens voor de bescherming van ongeboren leven te leggen bij de termijn van potentiële levensvatbaarheid: rond 24 weken zwangerschapsduur. Alleen in zeer uitzonderlijke omstandigheden kan een zwangerschap daarna nog worden beëindigd.6 Onder de 24 weken prevaleert de rechtsbescherming van de vrouw, zoals ook de WAZ onderschrijft. De vrouw bepaalt of er sprake is van een noodsituatie. De principiële keuze die met de WAZ is gemaakt om abortus toe te staan, erkent dat het onethisch is om een vrouw te dwingen een zwangerschap uit te dragen. Bovendien is dit in strijd met het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen, zoals neergelegd in het recht op lichamelijke integriteit in artikel 11 van de grondwet. De nood van de vrouw kan niet worden afgewogen tegen recht op leven: er is geen beetje recht op leven. Het belang van de ongeboren vrucht is dan ook ondergeschikt aan het recht van de vrouw om te besluiten tot zwangerschapsafbreking vóór de levensvatbare termijn. Dat sommige mensen hierop een andere visie hebben, valt te respecteren. In een maatschappij die afbreking van zwangerschap niet op principieel ethische gronden afwijst, mag dit echter niet leiden tot symboolwetgeving die goede kwaliteit van hulpverlening belemmert.



Een tweede kanttekening betreft het recht van vrouwen om in vrijheid te beslissen of en wanneer zij zich wensen voort te planten. Nederland heeft dit principe bevochten op de bevolkingsconferentie in Caïro en het resulterende verdrag onderschreven. Een WAZ die rechtsbescherming van ongeboren leven suggereert, is hiermee strijdig.


Een laatste opmerking betreft de overige genoemde argumenten, zoals waarborgen voor zorgvuldige besluitvorming en eisen over gegevensvastlegging en registratie. Deze zijn inmiddels via andere wetten, zoals de WGBO, vast­gelegd. Bovendien werken abortusartsen, huisartsen en gynaecologen op vrijwillige basis mee aan tal van registraties. Ook daarvoor is geen WAZ noodzakelijk. De conclusie is dan ook dat kwaliteitscriteria niet het handhaven van de WAZ rechtvaardigen.


Welke adviezen de staatssecretaris overneemt, is onbekend. Het gevaar bestaat dat zij wel de overtijdbehandeling in de WAZ zal opnemen, terwijl zij toch de vijf dagen bedenktijd handhaaft. In dat geval zijn vrouwen nog slechter af. Het alternatief om door te gaan zonder abortuswet, zoals ook Canada doet, is vanuit kwaliteitsoogpunt het meest wenselijk, maar het is onwaarschijnlijk dat deze optie bij de staatssecretaris gehoor zal vinden.



dr. G. Kleiverda, gynaecoloog, Flevoziekenhuis Almere



Correspondentieadres:

kleiverd@xs4all.nl

 



SAMENVATTING


- De abortuswet wordt goed nageleefd, maar draagt niet bij aan kwalitatief goede hulpverlening.


- Keuzemogelijkheden voor het soort pijnbestrijding en het soort behandeling zijn beperkt, terwijl de WAZ de keuze voor de huisarts als hulpverlener belemmert.


- Als ook voor de overtijdbehandeling vijf dagen bedenktijd gaan gelden, neemt de mogelijkheid tot medicamenteuze hulpverlening af en de kans op complicaties toe.


- De positieve zwangerschapstest als grens voor de beschermwaardigheid van het leven is een artificiële grens die beter kan worden vervangen door de termijn van potentiële levensvatbaarheid.


- Er zijn geen kwaliteitscriteria die het handhaven van de WAZ rechtvaardigen.



Referenties


1. Visser MRM, Janssen AJGM, Enschedé M, Willems AFMN, Braake ThAM te, Harmsen K, Smets EMA, Haes JCJM de, Gevers JKM. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap. ZonMW, 2005.  2. Kleiverda G, Derksen J. Zwangerschapsafbreking tot 24 weken. NVOG-richtlijn 67.

www.nvog.nl

, 2005.  3. RCOG. The care of women requesting induced abortion. Evidence-based guideline nr 7, in

http://www.rcog.org.uk/resources/Public/induced_abortionfull.pdf

, 2004.  4. Wijssen C. Jaarverslag Landelijke Abortus Registratie 2003. In: Rutgers Nisso Groep Rapport, 2004.  5. Prine LW, Lesnewski R. Medication abortion and family physicians’ scope of practice. J Am Board Fam Pract 2005; 18: 304-6.  6. Modelreglement late zwangerschapsafbreking. NVOG, 2003.



MC artikelen:


Wikken en wegen: herziening van de grens voor premature zorg is het overwegen waard.

Henk Maassen. MC 46 - 12 november 2004


Middeleeuwen in Portugal

. A. van Wolfswinkel en H.L. Groenenboom. MC 46 - 12 november 2004 


Vogelvrij in Europa.

J. van Buuren. MC 38 - 17 september 2004


De verkeerde ampullen.

B.V.M. Crul en J. Legemaate. MC 32/33 - 6 augustus 2004


abortus provocatus evidence based medicine zwangerschap
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.