Aansprakelijkheid in de lucht

Juridisch kader voor internationaal patiëntenvervoer

Een medische escort repatrieert een man met cardiale klachten in een vliegtuig van een Nederlandse maatschappij van Oslo naar Amsterdam. Enkele minuten na het opstijgen wordt de man onwel. De escort volgt het reanimatieprotocol, intubeert, defibrilleert en plaatst veneuze katheters. Vrij snel wordt duidelijk dat hulp niet meer mag baten. De piloot besloot bij het begin van het onwel worden terug te keren naar Oslo. Na de landing wordt de escort door de Noorse politie meegenomen voor verhoor en volgt onderzoek. Volgens de Noorse wet moet worden uitgezocht of er geen onrechtmatige daad is gepleegd. Na twee dagen mag de verdachte naar huis en vervallen (gelukkig) alle verdenkingen. De escort handelde immers naar beste kunnen. De man met hartklachten aan zijn lot overlaten, zou in ieder geval strafbaar zijn geweest. Deze zaak illustreert de penibele situatie waarin een medische escort tijdens een repatriëring kan verkeren.

Dagelijks worden van over de hele wereld zieken en gewonden gerepatrieerd. Repatriëren is het ophalen van een zieke of gewonde en begeleiden naar (het ziekenhuis in) de eigen woonplaats. Deze tak van zorg komt niet alleen in werking bij individuele ziektegevallen en ongevallen, maar ook bij grote calamiteiten zoals busongevallen, lawines, vliegrampen en aardbevingen.

Het begeleiden zelf wordt uitgevoerd door freelance medische escorts die in het dagelijks leven werkzaam zijn als verpleegkundige, co-assistent of (basis)arts in een ziekenhuis. In ieder ambulancebedrijf is bovendien een aantal artsen en zeer ervaren verpleegkundigen beschikbaar als medisch coördinator of achterwacht. Ook zij zijn in het dagelijks leven werkzaam in een ziekenhuis. In Nederland zijn vier grote en nog wat kleinere ambulancebedrijven actief. Bij de grote bedrijven zijn per bedrijf ongeveer 200 tot 250 escorts ingeschreven. Al met al gaat het dus om een grote pool hulpverleners.

hoog aangeschreven

De kwaliteit van de Nederlandse repatriëringen en de kwaliteit van de escorts staat in het buitenland hoog aangeschreven. Dit blijkt vooral uit het groeiend aantal opdrachten van Amerikaanse alarmcentrales aan Nederlandse ambulancemaatschappijen. Door de toenemende vraag naar medische escorts is er behoefte aan een duidelijker juridisch kader. De instellingen waarvoor de escorts in het dagelijks leven werkzaam zijn, hebben immers direct te maken met de implicaties van wetten die voor de escorts gelden. In Nederland zijn de Wet beroepen individuele gezondheidszorg (BIG) en de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling van toepassing. De Wet ambulancevervoer (WAV) is niet van toepassing omdat het vervoer niet wordt aangemeld door de Centrale Post Ambulance (CPA).

Er is behoefte aan meer duidelijkheid over situaties die tijdens een repatriëring kunnen ontstaan en over de relevante wetgeving op dit gebied. Daarom is het van belang de uitgangspunten van het internationaal recht te kennen.

Bekwaam

De Wet beroepen individuele gezondheidszorg (BIG) is dus alleen van toepassing binnen de landsgrenzen. De wet omschrijft dertien handelingen die slechts mogen worden verricht door beroepsbeoefenaren die bevoegd zijn verklaard (artsen, tandartsen en verloskundigen die ‘bekwaam’ zijn), tenzij het gaat om noodsituaties en niet-beroepsmatig handelen.

Co-assistenten en verpleegkundigen mogen in opdracht van artsen voorbehouden handelingen verrichten mits zij daartoe bekwaam zijn en handelen overeenkomstig aanwijzingen van de artsen. De opdrachtgevers moeten indien nodig aanwijzingen geven, toezicht houden en zich verzekeren van de mogelijkheid tot tussenkomst.

Een uitzondering hierop is in een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) vastgelegd.

Hierin is bepaald dat verpleegkundigen de deskundigheid bezitten voor het zogenaamd ‘functioneel zelfstandig uitvoeren’ van enkele handelingen ‘zonder toezicht door en tussenkomst van de opdrachtgever’. Er moet dus wel sprake zijn van een opdracht maar die kan in protocollen worden vastgelegd. De co-assistent wordt in de AMvB niet beschreven; voor hem geldt dus geen functionele zelfstandigheid. De co-assistent mag dus niet zelf een indicatie stellen voor een voorbehouden handeling, hoewel hij die wel mag uitvoeren in opdracht van en onder toezicht van een (bevoegd) arts. Voor de pas afgestudeerde arts geldt dat hij zich idealiter van tevoren moet bekwamen in de handelingen die hij onderweg moet kunnen uitvoeren.

Praktijkvoorbeeld
Een patiënt is onder begeleiding van een co-assistent in Barcelona in het vliegtuig naar Nederland gestapt. Na een uur vliegen is er sprake van een retentieblaas. Mag de escort een indicatie tot katheterisatie stellen en deze vervolgens uitvoeren? Nee, want een co-assistent mag geen indicatie stellen tot de handeling, ook al ligt die vast in een protocol. Hij mag de handeling wel uitvoeren mits hij bekwaam is en bij problemen een arts kan consulteren. Als de escort een verpleegkundige is, luidt het antwoord: ja, mits de opdracht is verwoord in een protocol, de verpleegkundige bekwaam is en bij problemen een arts kan consulteren.

Protocol

Het toekennen van de zogenaamde functionele bevoegdheid betekent dus in de praktijk dat een verpleegkundige die deel uitmaakt van een escort zelf de indicatie mag stellen tot katheterisatie en deze mag uitvoeren als deze handeling is vastgelegd in een protocol. Aan de eerste twee voorwaarden wordt dus voldaan. De laatste voorwaarde levert een praktisch probleem op, ook voor de co-assistent. Tijdens een vlucht is de mobiele telefoon niet bruikbaar. Contact met de opdrachtgever, een arts of een medisch adviseur van de alarmcentrale is dus niet mogelijk. Dit is te omzeilen als de verpleegkundige en de opdrachtgever vooraf overleggen wat er bij problemen moet gebeuren. In het voorbeeld is er een probleem als de katheter niet kan worden ingebracht vanwege krampen van de blaas. Dit is met medicijnen te verhelpen. Een verpleegkundige kan aan alle voorwaarden voldoen als hij van tevoren kan overleggen met een arts of als de toediening in een protocol is vastgelegd. Als alternatief is bovendien bijna altijd een sateliettelefoon aanwezig om contact met de opdrachtgever op te nemen.

Als de escort een arts is, kan hij net als in Nederland zelf de indicatie stellen en de handeling uitvoeren omdat hij daartoe bevoegd is. Voorwaarde blijft echter dat de arts ook bekwaam is. Een arts zonder ervaring is weliswaar bevoegd door zijn titel, maar door zijn onervarenheid onbekwaam en dus niet gerechtigd om de handeling uit te voeren.

Aansprakelijkheid

De Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling valt onder het civiel recht en geldt alleen binnen het Koninkrijk der Nederlanden.

De escort kan schade veroorzaken bij de patiënt. De wet spreekt van een ‘centrale aansprakelijkheid’: de instelling waar de hulpverlener voor werkt - niet de hulpverlener zelf - is aansprakelijk tenzij er sprake is van grove schuld of opzet door de hulpverlener. In zo’n geval treedt het regresrecht in werking, waarbij de instelling (een deel van) de schade via de verzekering kan verhalen op de werknemer. Als voorwaarde geldt: ‘Zou een redelijk bekwaam en zorgvuldig handelend hulpverlener onder dezelfde omstandigheden hetzelfde resultaat hebben bereikt’. Ambulancemaatschappijen wordt sterk aangeraden een aparte verzekering af te sluiten voor fouten die een werknemer maakt buiten het dienstverband om.

Een centraal onderwerp van de wet is informatie en toestemming (informed consent). De aard van de informatie moet schriftelijk in het dossier worden vastgelegd. Een standaardformulier dat de patiënt ondertekent, biedt geen juridische zekerheid en kan leiden tot een verzakelijking en verslechtering van de relatie. Het is aan te raden om te werken met een checklist inzake de verstrekte informatie en het vragen van toestemming door de hulpverlener. Bij het internationaal vervoer van patiënten ontbreekt merkwaardig genoeg vaak een dossier. Het aanleggen van een dossier met daarin informatie van de behandelend arts in het buitenland, van de alarmcentrale in Nederland, de eventuele handelingen van de escort en informed consent van de patiënt zou een aandachtspunt van vervoersmaatschappijen moeten zijn.

De WGBO regelt ook de privacy van de patiënt. De basis hiervoor is terug te vinden in het Wetboek van Strafrecht. De hulpverlener dient de medische gegevens van de patiënt evenals privé-gegevens die hij te horen krijgt, geheim te houden. Een praktisch probleem is dat zonder medische informatie de maatschappij kan weigeren een patiënt te vervoeren. Hiervoor zijn duidelijke regels nodig; in overleg met de patiënt kan overigens in de meeste gevallen worden bepaald wat wel en niet tegen de luchtvaartmaatschappij wordt gezegd. Verder moet er aandacht zijn voor de ‘ruimtelijke’ privacy. Een gordijn dat op verzoek van de patiënt wordt dichtgetrokken, is aan te raden.

Soevereiniteit

Ieder land bepaalt z’n eigen rechtsstelsel: dat is het territorialiteits- en het soevereiniteitsbeginsel. Dit betekent dat de staat op zijn territoir de exclusieve bevoegdheid heeft gezag uit te oefenen door het stellen, doorvoeren en afdwingen van regels. Dit wordt territoriale jurisdictie genoemd omdat de jurisdictie van de staat een attribuut is van de soevereiniteit.

De strafbaarheid van medische fouten door medische beroepsbeoefenaren richt zich in eerste instantie naar de wetgeving van de staat van verblijf. Indien een Nederlandse escort in Parijs een medische fout maakt, is het Franse recht van toepassing voor wat betreft de aansprakelijkheid. Tijdens een (lijn)-

vlucht van een Nederlandse luchtvaartmaatschappij speelt het repatriëren zich op Nederlands grondgebied af. Een klacht van een patiënt over de behandelaar aan boord van een vliegtuig, zal pas worden ingediend na terugkeer in Nederland. De Nederlandse rechter heeft overigens ook rechtsmacht bij misdrijven - niet bij overtredingen - begaan door Nederlanders in het buitenland.

In theorie kunnen medische beroepsbeoefenaren die zijn ingeschreven in het BIG-register, in Nederland worden vervolgd voor medische fouten die zij in het buitenland hebben gemaakt.

Indien degene over wie wordt geklaagd in het buitenland woont, dan is in eerste aanleg het regionale tuchtcollege binnen wiens ambtgebied het desbetreffende handelen of nalaten is geschied, bevoegd om de zaak te behandelen. Indien degene over wie wordt geklaagd geen bekende woonplaats heeft, dan neemt in eerste aanleg het regionale tuchtcollege in Amsterdam de zaak in behandeling.

Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dus niet bij een tuchtcollege, is melding gemaakt van medische fout(en) door Nederlandse medische beroepsbeoefenaren in het buitenland. Het betrof hier militairen in Srebrenica. Volgens de Inspectie was geen verantwoorde zorg geleverd aan een zwaargewonde burger die overleed. Zij had mogelijk gered kunnen worden. Wel oordeelde de Inspectie dat er verzachtende omstandigheden waren zoals stagnerende aanvoer van medische hulpmiddelen en het gebrek aan instructies over geneeskundige hulpverlening aan burgers.

E.J.G. Peters, arts, onderzoeker, Spaarne Ziekenhuis, Heemstede

N. Diets-Veenendaal, anesthesie-verpleegkundige in opleiding, Antoniusziekenhuis Nieuwegein, student Nederlands Recht

J. de Vreese, gezondheidsjurist ministerie van Defensie

 

Correspondentieadres: drs. E.J.G. Peters, arts, Geuzenkade 66-I, 1056 KN Amsterdam. Fax: (084) 871 8470, tel: (020) 683 8478, e-mail: ejgpeters@usa.net

SAMENVATTING

Referenties

1. Repatriëring na aardbeving Turkije, de Ambulance, 1999; 6: 8.  2. Wet Ambulancevervoer. 1ste druk, 1994, 2de gecumuleerde aanvulling 1 juli 1998, WEJ Tjeenk Willink BV, Zwolle, door Buijs GJ.  3. Bersee APM, Pluimakers WHMA. De Wet BIG: De betekenis van de wet voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1996.  4. De wet BIG en de ambulancehulpverlening, de Ambulance, 1999; 2.  5. Besluit van 29 oktober 1997, Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden.  6. Kooijmans PH. Internationaal publiekrecht in vogelvlucht. Groningen: Wolters-Noordhoff, 1990, 43-8.  7. Tot misdrijven behoren: misdrijven tegen het leven gericht, afbreking van de zwangerschap, mishandeling, veroorzaken van de dood of van zwaar lichamelijk letsel door schuld, diefstal en stroperij, afpersing en afdreiging, verduistering, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden, vernieling of beschadiging van goederen, ambtsmisdrijven, scheepvaart -en luchtvaartmisdrijven en begunstiging.  8. Tot overtredingen behoren: overtredingen betreffende de algemene veiligheid van personen en goederen, overtredingen betreffende de openbare orde, overtredingen betreffende het openbare gezag, overtredingen betreffende de burgerlijke staat, overtredingen betreffende hulpbehoevende, overtredingen betreffende de zeden, overtredingen betreffende de veldpolitie, ambtsovertredingen, scheepvaartovertredingen.  9. Tuchtrechtbesluit BIG, houdende regelen inzake tuchtrechtspraak en maatregelen wegens ongeschiktheid.