Aanpassing zorgstelsel kan miljarden besparen
Afbouw eigen bijdrage is mogelijk
3 reacties
Het huidige zorgstelsel is inefficiënt, bureaucratisch en duur. Volgens oud-chirurg Robert Kreis kan het eenvoudiger en een stuk goedkoper.
Met de verkiezingen in aantocht staat ons zorgstelsel weer volop in de belangstelling. Begrijpelijk, voor een post van 90 miljard in het huishoudboekje van ons land. Het is ook weer de tijd voor politieke proefballonnen, zoals het laten vervallen van de eigen bijdrage, alle medisch specialisten in dienstverband en minder bureaucratie. Opvallend bij deze wensen is het gebrek aan (financiële) onderbouwing. Met enkele structurele aanpassingen kan de zorg echter aantoonbaar doelmatiger en goedkoper georganiseerd worden.
Duur
De zorg in Nederland is consistent van hoge kwaliteit en relatief ‘zuinig’. De rapportages van de Euro Health Consumer Index van 2013 en 2015 besteden hier uitgebreid aandacht aan, maar ook aan het feit dat ons zorgsysteem erg duur is.1 2
De introductie van het marktgerichte dbc-systeem is gepaard gegaan met een scherpe stijging van de zorgkosten die niet ‘medisch’ of demografisch verklaard kan worden.3 De constatering van het ministerie van VWS dat de kosten tegenwoordig in de hand worden gehouden, is desondanks niet geheel onverwacht. In ieder inefficiënt systeem vlakt op een gegeven moment de kostenstijging af. De kostenbeperking is ook niet zozeer bereikt door bezuinigingen, maar door een ombuiging van de lasten naar de burger: het invoeren en verhogen van het eigen risico, beperkingen in de toegankelijkheid en premiestijgingen.4
Op grond van neoliberale overwegingen is er in Nederland voor gekozen om de basisverzekering onder te brengen in het bestaande stelsel van private verzekeraars. Concurrentie zou immers de zorgpremie drukken. Naast de directe zorgkosten, beïnvloeden meerdere factoren de hoogte van deze premie. Zo kostte het eindejaarsfenomeen rond de vaststelling van de zorgpremie en het rouleren van verzekeraar aan reclame en acquisitie 500 miljoen euro in 2012 en 250 miljoen euro in 2015.5
Dood kapitaal
Omdat zorgverzekeraars ‘marktpartijen’ zijn, moet de solvabiliteit (= eigen vermogen gedeeld door vreemd vermogen, vermenigvuldigd met 100%) voldoen aan een minimumeis van De Nederlandsche Bank (DNB). Die is van de oorspronkelijke 9 procent verhoogd naar 11 procent. De reserves van de zorgverzekeraars bedroegen in 2012 8,3 miljard euro; ruim 4 miljard boven de gestelde DNB-norm.6 Hoewel de verzekeraars de afgelopen jaren een deel van de reserves besteed hebben aan een bevriezing van de zorgpremies, is de basiszorg nog steeds winstgevend.
Ook zorgaanbieders zijn verplicht veel grotere reserves aan te houden dan vroeger het geval was. Door het gekozen zorgsysteem heeft de zorgpremie vele miljarden aan dood kapitaal gegenereerd, terwijl de premies voor 2017 alweer aan het stijgen zijn.
Zorgtoeslag
De zorgpremie wordt niet gefinancierd via de belastingen, maar via maandelijkse premies. Dit zou beter passen bij het ‘marktmechanisme’: het zelf betalen van de premie zou ‘overstappen’ van en naar, en de druk op de zorgverzekeraars bevorderen.
Omdat deze premies bij sommige inkomens onevenredig hoog kunnen uitvallen, is een kostbaar toelagesysteem ontwikkeld. Al in 2010 stelden Van den Ven en Schut voor de zorgtoeslag af te schaffen en de nominale zorgpremie te verlagen.7 Dit zou een besparing van 4 miljard euro aan collectieve lasten opleveren. Als daarnaast de zorgpremie net zo geïnd wordt als de pensioenpremie, is het probleem van wanbetalers en onverzekerden eveneens opgelost. Afschaffing van de Wet op de zorgtoeslag zou bovendien ook nog eens 60 miljoen euro aan administratieve lasten besparen.
Bureaucratie
Ons huidige zorgstelsel is uiterst complex en bureaucratisch. Het werkt vervreemdend voor de bevolking, die de hoge dbc-zorgrekening voor luttele ingrepen niet begrijpt. De regelmatige behandelstops vanwege het bereiken van de budgetlimiet van ingekochte zorg door een regionale verzekeraar, dragen ook niet bij aan begrip.
De tijd die wordt besteed aan budgetonderhandelingen met verzekeraars, dbc-registratie, kwaliteitsregistraties, keurmerken en patiëntervaringsregistraties, heeft extreme proporties aangenomen. In vele onderzoeken is bevestigd dat het tijdsbeslag van zorgpersoneel aan niet-zorggebonden activiteiten ten minste 35 procent is en in sommige sectoren zelfs nog meer.8 De financiële impact van dit percentage is in grote lijnen te berekenen: de totale lasten van alle zorginstellingen bedroegen 51 miljard euro in 2011. Daarvan betrof 67 procent personeelskosten, oftewel 34 miljard euro.9 De kosten van de zorgbureaucratie bedragen dus 35 procent van 34 miljard euro en komen daarmee op een kleine 12 miljard euro. Iedere procent bureaucratie kost ons dus 12:35= 340 miljoen euro. Stel dat we het tijdsbeslag aan bureaucratie terug kunnen brengen tot 10 procent, dan bespaart dat 25 maal 340 miljoen euro, ofwel ruim 8 miljard euro op jaarbasis.
Zuiniger systeem
Een ‘zuiniger’ zorgsysteem kan dus potentieel miljarden opleveren. In de eerste plaats dient daarvoor de basisverzekering ondergebracht te worden bij één landelijke verzekeraar. Onderbrengen bij de bestaande verzekeraars kan ook, mits de basisverzekering een landelijke dekking heeft, een uniforme uitvoering kent en beheerd wordt onder een volstrekt transparante (financiële) structuur.
De kwaliteit van zorg moet worden geborgd door het Kwaliteitsinstituut en de Inspectie voor de Gezondheidszorg op grond van landelijke richtlijnen. Er is geen noodzaak meer voor uitgaven voor reclame, voor instituten ten behoeve van ‘marktcontrole’ en lobbyactiviteiten.
De heffing van de zorgpremie gebeurt op basis van het belastingstelsel, waardoor ook de financiële buffer van verzekeraars en zorginstellingen beperkt kan blijven. Ziekenhuizen blijven voor de bedrijfsvoering onderling competitief en risicodragend, zowel wat betreft kwaliteit als financiën.
De politiek is huiverig voor stelselwijzigingen
Alle zorgverrichtingen krijgen een landelijke code en een standaard ‘prijskaartje’, vergelijkbaar met het oude CTG-verrichtingensysteem (College Tarieven Gezondheidszorg). In het ziekenhuis worden alle verrichtingencodes gegroepeerd die bij een bepaalde ziekte of aandoening horen. De aandoeningen krijgen een code volgens het ICD-10-systeem (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, versie 10), zoals nu ook al het geval hoort te zijn. Deze gegevens vormen ook de ‘rekening’ die de patiënt ziet, kan controleren en eventueel zelf kan betalen. Dit systeem voldoet daarmee tevens aan de wens van minister Schippers om inzichtelijker te maken wat de zorg kost.
Vervolgens worden deze gegevens centraal geregistreerd en ondergebracht in de bestaande dbc/DOT-structuur. Het resultaat hiervan fungeert op de achtergrond als een verrekencentrum waaruit de instellingen uiteindelijk betaald krijgen.
De zorginstelling vult dus zelf geen dbc/DOT-code meer in. Door ‘zuinig’ te werken, kan de instelling winst maken, namelijk als het landelijk gemiddelde (in geld) voor de betrokken dbc/DOT hoger is dan de werkelijk gemaakte kosten in de betrokken instelling. Over een aantal jaren kan het centrale dbc/DOT-instituut bekijken of – op grond van landelijke gegevens – het tarief dat aan een bepaalde dbc/DOT verbonden is, naar boven of beneden moet worden bijgesteld. Het dbc/DOT-instituut kan deel uitmaken van de NZa.
Doordat alle zorggegevens centraal zijn opgeslagen, ontstaat een geweldige databank die bijdraagt aan de kwaliteit van zorg, zonder dat een verzekeraar daarbij betrokken is.
Huiverig
Het is begrijpelijk dat de politiek huiverig is voor stelselwijzigingen in de zorg. Toch zijn de bezwaren en klachten nu zo hoog opgelopen dat we moeten nadenken over aanpassingen. Het voorgestelde systeem kan geleidelijk worden ingevoerd en zal op den duur miljarden aan besparingen opleveren. Het is aan de politiek om te bepalen wat er met dit geld gebeurt, maar afbouw van het ‘eigen risico’ behoort tot de mogelijkheden.
In de zorg gaat 90 miljard om. Dit betekent dat er grote financiële belangen zijn ontstaan. De waarschuwing dat de overgang naar een nationale zorgverzekering 6 miljard kost, is verontrustend als je de motivatie leest. Die is gebaseerd op de aanname dat de vele miljarden aan overschot bij de verzekeraars niet zullen vrijvallen en dat schadeclaims zijn te verwachten op grond van misgelopen toekomstige winsten.10
De verontrusting is gebaseerd op het feit dat de overschotten zijn opgebracht met publiek geld voor een systeem waarbij winst geen doel op zich was.
Terecht wordt van zorginstellingen gevraagd doelmatig te werken. Het is dan ook niet meer dan redelijk dat de overheid voor een doelmatig zorgstelsel zorgt. Het is aan de politiek om dit voor elkaar te krijgen.
auteur
Robert Kreis, chirurg niet-praktiserend, emeritus hoogleraar brandwondenzorg VUmc
contact
rwkreis@zonnet.nl; cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.
Voetnoten
1. European Health Consumer Index Report 2013.
2. European Health Consumer Index Report 2015.
3. Kreis RW. De verborgen kosten van ons zorgsysteem. Medisch Contact 33/34, 17 augustus 2012.
4. Ark van E. Het geheim van het zorgstelsel: hoe de kosten ongezien naar de burger werden verschoven. Follow the Money 11 januari 2016.
5. Hollander den S. Reclame- en acquisitiekosten van zorgverzekeraars in 2016. Zorgverzekering Informatie Centrum 26 oktober 2016.
6. Solvabiliteit zorgverzekeraars. DNB nieuwsbericht 11 juni 2013.
7. W. van de Ven; E. Schut. Schaf zorgtoeslag geheel af en verlaag nominale verzekeringspremie. Het Financieel Dagblad 6 april 2010.
8. Meer Tijd voor de Cliënt: Rapportage werken aan de Zorg. VWS/PLEXUS en BKB november 2010.
9. Uitgavenontwikkeling gezondheidszorg 2011. Intrakoop 2 augustus 2012.
10. Kosten Nationaal Zorgfonds 4000 Euro Per Huishouden ZorgWijzer 31 augustus 2016.
download dit artikel (PDF)
Erik Verschuren
Huisarts in opleiding, Nijmegen
In essentie is het artikel van Kreis een motivering voor een nationaal zorgfonds: één landelijke zorginkoper. Deze oplossing sluit mijn inziens niet aan bij de probleemanalyse. In de eerste plaats staat de wijze van zorginkoop volgens het huidige dbc.../DOT financieringssysteem los van de vraag wie de zorg moet inkopen. De discussie omtrent dbc/DOT financieringssysteem is niet alleen verwarrend het snijdt bovendien geen hout. Het voorgestelde financieringssysteem met een standaard prijskaartje is utopisch omdat kostprijzen in de zorg helemaal niet bekend zijn (zie column Marcel Levi ‘kassakorting’ uit december 2016). Bovendien steekt Kreis’ voorstel het DBC-systematiek in feit in een nieuw jasje steekt en blijven perverse prikkels die leiden tot volume inflatie en upcoding bestaan.
Ten tweede is mij uit het artikel niet duidelijk hoe de beoogde besparing op bureaucratie van 71% (10% in plaats van 35%) door een stelselwijzing tot stand komt. Bureaucratie is namelijk niet alleen een resultaat van concurrerende zorgverzekeraars. Wat te denken van tegenomen registratie ten behoeve van kwaliteitsbewaking, wetenschappelijk onderzoek, de informatie drift van ziekenhuismanagers of in het kader van defensieve geneeskunde. Bovendien is mij niet duidelijk hoe de informatie behoefte bij een nationaal zorgfonds minder zou zijn dan bij concurrerende zorgverzekeraars.
Kreis stelt terecht een heel aantal problematische zaken aan kaak, maar een oplossing is minder simpel dan het lijkt. Mijn ervaringen vorig jaar in Londen hebben me erg huiverig gemaakt voor een stelselwijziging naar één zorginkoper. Vorig jaar heb ik in Londen op een spoedeisende hulp gewerkt en het moloch van een NHS mogen leren kennen. Mijn ervaring met een systeem met maar één zorginkoper is dat de administratieve lasten, de inefficiënties en perverse prikkels er zeker niet minder om zijn.
Menno Oosterhoff
psychiater, THESINGE Nederland
Ver voor ik me voor de politieke kant van ons zorgstelsel interesseerde kon ik wel eens treurig worden van al die enorme afdelingen van publieke voorzieningen die rekeningen sturen aan andere publieke instellingen , die ook weer een enorm apparaat he...bben om dat allemaal te controleren en betalen. Dat iets dergelijks nodig is begrijp ik ook wel, maar hou het dan zo simpel mogelijk.
Het hierboven geschetste plan doet daarvoor voorstellen, die serieus genoeg zijn om door de politiek te worden overwogen. Maar vreemd genoeg is er behoudens de SP niemand die bereid is een stelselwijziging serieus te overwegen en de klachten over de moordende geldverslindende bureaucratie ernstig genoeg te nemen.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland
Het is duidelijk dat bureaucratie veel geld kost. We wilden juist minder bureaucratie en meer eigen regelruimte in dit land. Het beleid van mevrouw Schippers heeft een soort sowjet-systeem gecreëerd, niet iets wat je verwacht bij een minister voortko...mend uit een liberale partij.
Wat u nu wilt is een terugkeer naar eerdere systemen, hoe het ook zij, die werkten ook niet.
Waar ik wel voor wil pleiten is een transparantere rekening van mijn zorgverlener. Als patiënt kan ik dan zien wat er is gedaan en waarvoor ik betaal. En als ziekenhuis A, duurder is dan ziekenhuis B, dan kan ik voor niet spoedeisende zaken kiezen voor de goedkoopste.
De verzekeraars die bepalen alleen nog maar de vergoedingen, vergoedingen voor het de kosten van de bestede tijd, kosten van materiaal etc. Ook hierdoor kan ik als patiënt dan weer kiezen, wil ik een specialist die volledig wordt vergoed in een ziekenhuis waarvan alles wordt vergoed. Of wil ik naar een dure specialist in een duur ziekenhuis waar ik luxe wordt verzorgd, maar waar ik dan als patiënt wel extra voor wil betalen. Dit opent ook de weg voor extra geldstromen voor zorginstellingen. Ook weer een stukje terug naar vroeger, de klasse-afdelingen in de ziekenhuizen, maar nu volledig inzichtelijk wat betreft extra kosten. Wat geeft het dat iemand 20.000 Euro per nacht wil betalen, als we daarmee als ziekenhuis extra kunnen verdienen, wat is daarop tegen. Het huidige systeem blokkeert deze extra geldstroom volledig. In Londen staat het Wellington Hospital, een grote privékliniek. Het is bekend dat daar ook allerlei groot vermogende zieken naartoe trekken uit het Midden-Oosten, hoe mooi zou het zijn dat we onze topklinische zorg ook extra kunnen vermarkten en met de opbrengsten onze reguliere zorg kunnen financieren. Dat is pas marktwerking.
De rol van de politiek komt dan weer terug bij: Wat vinden wij maatschappelijk wenselijk? Willen we dat iedereen dezelfde rechten heeft op behandeling, of gaan we onderscheid maken?