Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Lineke Tak Jaap Spaans Yanda Rood
06 september 2016 8 minuten leestijd

Aanpak SOLK vraagt om meer samenhang

Behandeling kan veel eenduidiger

Plaats een reactie

De behandeling van SOLK-patiënten is ver­snipperd over verschillende beroeps-groepen en een universele zorgstandaard ontbreekt. Met vereende krachten is veel winst te boeken op dit terrein. Deskundigen signaleren knelpunten en dragen oplossingen aan.

SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) behoren tot de meest voorkomende redenen voor consulten in de algehele geneeskunde. Maar de problematiek van deze grote groep patiënten – naar schatting minimaal een half miljoen Nederlanders – laat zich niet gemakkelijk definiëren. In de eerste plaats omdat het om zeer verschillende klachten gaat: van vermoeidheid, buikklachten en chronische pijn tot wegrakingen en verlammingen. Daarnaast varieert de ernst van licht (weinig klachten met weinig beperkingen, korte duur en geen somatische of psychiatrische comorbi­diteit) tot ernstig (veel klachten met veel beperkingen, lange duur en met somatische en/of psychiatrische comorbiditeit). Bovendien kunnen predisponerende, luxerende en instandhoudende factoren voor de ene patiënt heel anders zijn dan voor de andere.

Hoewel geen specifieke psychische of somatische oorzaak van de klachten kan worden vastgesteld, is psychotherapeutische en/of psychiatrische behandeling, al dan niet in combinatie met fysiotherapie en andere lichaamsgerichte behandelvormen, effectief én kosteneffectief gebleken.1-4

Het landelijk Netwerk voor Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (NOLK), met vijftig aangesloten instellingen, heeft, samen met SOLK-experts en bestuurders van beroepsverenigingen, echter vastgesteld dat de organisatie van de zorg voor SOLK-patiënten tekortschoot en stelde oplossingsrichtingen voor.5 Uniform beleid en geïntegreerd behandelaanbod zijn daarbij speerpunten. Ook een professionele standaard is nodig.

Hieronder zetten we de knelpunten op een rij én stellen we oplossingen voor.

De Knelpunten

1 Behandeling start te traag

SOLK-patiënten worden vaak eerst verwezen naar de somatisch-specialistische zorg die is georganiseerd rond orgaanspecialismen en niet rond klachten. Als binnen het ene specialisme geen oorzaak voor de klachten is gevonden, wordt het volgende specialisme geraadpleegd. Dergelijke seriële diagnostiek gaat gepaard met hoge kosten en tijdverlies. Gedurende de soms lange periode waarin door huisarts en somatisch specialisten wordt gezocht naar een somatische oorzaak, krijgt de patiënt niet de behandeling die nodig is.6

Aldus duurt het vaak te lang voordat de patiënt de eerste stap in de protocollaire (evidencebased) behandeling voor SOLK kan zetten, zoals in de eerste lijn bij de huisarts waarbij ook wordt gekeken naar bijvoorbeeld cognitieve, emotionele en sociale factoren of de basis-ggz. Als deze interventies onvoldoende effect hebben, duurt het vaak nog lang voordat verwezen wordt naar de tweede/derde lijn, zoals naar een revalidatiekliniek of specialistische ggz. Hier zijn echter vervolgens vaak wachttijden.

2 Zorgaanbod is mager en onoverzichtelijk

Het ontbreekt in meerdere ziekenhuizen nog aan zorgpaden voor SOLK en niet alle ggz-instellingen hebben een zorgprogramma voor somatoforme klachten en stoornissen. Daarnaast is er beperkte aansluiting van de eerste lijn op de tweede en derde lijn. Ook ontbreekt een overzicht van het zorgaanbod. De NOLK-website geeft weliswaar een redelijk landelijk overzicht, maar nog onvoldoende specifieke regionale informatie op grond waarvan hulpverleners weloverwogen kunnen doorverwijzen.

Verder is het, omdat meerdere disciplines betrokken zijn, voor patiënten en verwijzers vaak onduidelijk wie in welke fase van het diagnostisch en behandelproces de ‘casemanager’ is.

3 Versnipperde financiering

Diagnostiek en behandeling van patiënten met SOLK vinden plaats in alle ‘hoofdstromingen’ van de gezondheidszorg (somatische zorg, ggz en revalidatiezorg). Somatische gezondheidszorg en revalidatiezorg worden gefinancierd op basis van DOT’s, specialistische ggz op basis van dbc’s en voor de inspanningen van huisarts en psychologen in de basis-ggz bestaat weer een andere financiering. Deze gescheiden geldstromen zijn problematisch, omdat ggz en somatische zorg vaak naast elkaar plaatsvinden, bijvoorbeeld door internist en psychiater. Ook worden onderdelen van de behandeling soms elders en door een andere discipline uitgevoerd, bijvoorbeeld poliklinische trauma­verwerking bij een patiënt die klinisch gerevalideerd wordt. In de praktijk blijkt dat samenwerkingsverbanden tussen somatische en ggz-zorg vanwege schotten in de financiering soms niet bekostigd kunnen worden door zorgverzekeraars, ook al is er een onderbouwing dat dit kosteneffectief is. Gescheiden financiering leidt tot verkokering en ondoelmatigheid van zorg.

4 Geen allesomvattende richtlijn

Een multidisciplinaire richtlijn voor alle SOLK die door alle betrokken disciplines wordt onderschreven ontbreekt. Er zijn weliswaar enkele richtlijnen voor SOLK, maar deze betreffen niet alle klachten en stoornissen of worden onvoldoende ondersteund door beroepsverenigingen. Bovendien worden bestaande richt­lijnen nog onvoldoende als de bindende professionele standaard erkend.

Het opstellen van een allesomvattende en voor alle betrokken behandelaren acceptabele richtlijn die breed wordt gedragen, wordt bemoeilijkt doordat er binnen en tussen disciplines een grote variatie aan visies en behandelwijzen bestaat. Niet alleen de perspectieven vanwaaruit wordt gekeken verschillen – medisch, psychologisch, maatschappelijk –, maar ook de opvattingen over de pathogenese en behandeldoelen.

De oplossingsrichtingen

1 Versterk de huisartsfunctie en basis-ggz

Om kosten te reduceren en patiënten sneller adequate zorg te kunnen bieden, is het van belang dat huisartsen en fysiotherapeuten SOLK in een zo vroeg mogelijk stadium herkennen. Vroege detectie en prompte behandeling in de basis-ggz (eerste lijn) en doorverwijzing naar de specialistische ggz (tweede lijn en indien nodig derde lijn) als de behandeling onvoldoende effect heeft, zullen de doelmatigheid vergroten. Hierbij is het van belang dat huisartsen en praktijkondersteuners (POH) patiënten met SOLK op uniforme wijze benaderen op basis van de NHG-Standaard voor somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten.7 Huisartsen zouden eenvoudig professionals vanuit de ggz en revalidatiecentra in consult moeten kunnen vragen en een POH-ggz moeten kunnen inzetten.

2 Landelijk en geïntegreerd behandelaanbod

Om te zorgen dat patiënten zonder onnodig tijdverlies binnen hun regio de juiste hulp krijgen, is een overzichtelijke regionale sociale kaart nodig van instellingen en praktijken waar patiënten met SOLK behandeld worden, met ten minste informatie over het behandelaanbod, doelgroep(en), specialisatie(s) en kwalificaties.

Een (digitaal) regionaal loket kan zorgen voor uniforme screening en diagnostiek, toewijzing aan zorgverleners binnen het regionale netwerk en opvolging middels routine outcome monitoring van door de huisarts ingestuurde patiënten met SOLK bij wie de eerstelijnszorg onvoldoende effect had. Dit regionale loket moet dan nauw contact houden met SOLK-zorgverleners in de regio. Uniformiteit in de benadering van de patiënten en afstemming van het zorgaanbod dienen te worden gestimuleerd. De patiënt wordt dan gedurende de behandeling vanuit het regionale loket gevolgd en waar nodig wordt de behandeling bijgestuurd.

3 Financiering naar complexiteit en zorgzwaarte

Om de financiering te laten aansluiten bij de behandelrealiteit is het nodig dat de indeling naar de aard van de zorg, somatische of ggz-zorg, vervangen wordt door een indeling naar complexiteit en zorgzwaarte. De zorgverzekeraars zouden in samenspraak met NOLK en de beroepsverenigingen deze taak op zich kunnen nemen.

4 Professionele standaard

Wij verwachten dat het draagvlak groter is als de richtlijnen die betrekking hebben op de specifieke behandeling van stoornissen en klachten worden gescheiden van de algemene richtlijn voor het professioneel handelen met deze patiëntengroep.

Daarom zou onderscheid gemaakt kunnen worden tussen a) een professies overstijgende algemene (niet-stoornisspecifieke) richtlijn of zorgstandaard met algemene aanwijzingen voor preventie, diagnostiek en organisatie van zorg voor patiënten met SOLK en daarnaast b) stoornisspecifieke richtlijnen voor de behandeling van verschillende soorten SOLK en somatoforme stoornissen (bijvoorbeeld specifiek gericht op tinnitus, prikkelbaredarm­syndroom, conversiestoornis of moeheid).

Beroepsverenigingen en landelijke platforms zoals NOLK kunnen een rol spelen bij de integratie van richtlijnen en zorgstandaarden als de professionele standaard.

Hoe het ook kan

Hoe zou de situatie er voor een patiënt (in de toekomst) beter uit kunnen zien? Twee voorbeelden.

Gwen

Gwen is een 48-jarige vrouw met somatisch onvoldoende verklaarde multiple pijnklachten, waarvoor ze bij tijden meermalen per maand bij de huisarts komt. Gwen is door haar huisarts aangemeld voor een e-mental-health zelfmanagementprogramma. Ze krijgt uitleg over wat SOLK is en haar wordt een aantal gepersonaliseerde aangrijpingspunten voor herstel aangereikt. Met de POH-ggz heeft ze enkele gesprekken over de problemen in haar relatie, die haar klachten waarschijnlijk mede in stand houden. Daarnaast is ze met fysiotherapie gestart. Met de fysiotherapeut bestaan werkafspraken rond SOLK en vindt regelmatig overleg plaats. De coördinatie is in handen van de huisarts, die Gwen zelf begeleidt bij de afbouw van pijnstillers en haar maandelijks op een vast tijdstip ziet.

Mocht het nodig zijn Gwen te verwijzen naar specialistische SOLK-zorg, dan zou de huisarts haar aanmelden bij het regionaal SOLK-loket. Hier zou nadere diagnostiek plaatsvinden en worden bepaald of zij bijvoorbeeld naar een ggz-instelling of een revalidatiecentrum wordt verwezen. Mocht vervolgens uit ROM-metingen blijken dat ook deze behandeling onvoldoende resultaat boekt, dan wordt Gwen vanuit het regionaal loket verwezen naar een topklinisch of universitair centrum.

Levi

Levi is een 22-jarige student met somatisch onvoldoende verklaarde ernstige vermoeidheidsklachten. Daarnaast heeft hij soms uitvalsverschijnselen van zijn benen. De huisarts heeft de praktijkondersteuner-ggz ingezet en patiënt heeft deelgenomen aan een eerstelijnsbehandeling met cognitieve gedragstherapie met een evidencebased therapieprotocol conform de Richtlijn chronischevermoeidheidssyndroom. Zijn activiteitenniveau is sindsdien evenwichtiger, maar hij is nog altijd moe en snapt niet hoe dit kan. Hij blijft overtuigd van een somatische verklaring en dreigt volledig vast te lopen met zijn studie. Hij wordt voor de zekerheid nogmaals ingestuurd naar de internist en revalidatiearts. Zij vinden bij hun onderzoek geen duidelijke aangrijpingspunten voor behandeling, en leggen dit uit aan Levi. De huisarts vraagt nu, via het regionaal SOLK-loket, van verschillende gespecialiseerde instellingen een consult aan. De consulterend psychiater vermoedt dat er sprake is van een niet eerder gediagnosticeerde autismespectrumstoornis (ASS), waarbij Levi overvraagd wordt in zijn dagelijkse leven met vermoeidheid als gevolg. De psychiater adviseert via het regionale netwerk doorverwijzing naar de specialistische ggz voor nader onderzoek en behandeling van de ASS.

dr. Lineke Tak, psychiater, SOLK-poli Dimence, Deventer

drs. Jaap Spaans, klinisch psycholoog, topklinisch centrum Altrecht Psychosomatiek Eikenboom, Zeist.

dr. Yanda Rood, klinisch psycholoog, polikliniek Psychiatrie Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Contact

l.tak@dimence.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook:

Voetnoten

1. Dessel N van, den Boeft M, van der Wouden JC, Kleinstäuber M, Leone SS, Terluin B, Numans ME, van der Horst HE, van Marwijk H. Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 1;11:CD011142.

2. Konnopka ( 2012) Economics of Medically Unexplained Symptoms: A Systematic Review of the Literature. Psychother Psychosom 81:265–275.

3. Visser MS, Zonneveld LN, Van't Spijker A, Hunink MG, Busschbach JJ. The Cost-Effectiveness of Cognitive-Behavioral Group Training for Patients with Unexplained Physical Symptoms. Value Health. 2015 Jul;18(5):570-7.

4. de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry. 2004 Jun;184:470-6.

5. Deze beroepsverenigingen zijn: ACZP, NFZP, LVMP, PAZ/NIP, NBMF, NFP, SPM, VGCT, LV POH-GGZ).

6. van Rood Y.R., van Ravesteijn H., de Roos C., Spinhoven Ph., Speckens A. Protocol voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. In: G. Keijsers, A. van Minnen, K. Hoogduin, editors. Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten deel 2. Hoofdstuk 1, 2011, 15-48. Amsterdam, Boom.

7. Hartman, T.C., Blankenstein, A.H., Molenaar, A.O., Bentz van den Berg, D., Horst, H.E. Van der, Arnold, I.A., e.a. (2013). NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Huisarts en Wetenschap, 56(5), 222-230.

Download dit artikel (PDF)

print dit artikel
solk
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.