Zand in de kwaliteitsmachinerie
5 reactiesKwaliteit
Overvloed aan indicatoren leidt tot frustraties, niet tot betere zorg
Kwaliteitsverbetering in Nederlandse ziekenhuizen betekent vooral audits, certificaten halen en bureaucratie. De inspanning is groot, maar de resultaten zijn – ook in een Europese vergelijking – niet navenant. Een andere aanpak is dringend gewenst.
Het verbeteren van de kwaliteit van de ziekenhuiszorg is ontaard in een voortdurend toenemende hoeveelheid eisen waaraan zorginstellingen en professionals moeten voldoen. Medewerkers van ziekenhuizen zijn meer bezig met het binnenhalen van het zoveelste certificaat en het registreren van indicatoren, dan met het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Wij vinden het tijd voor een andere aanpak.
Zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en de inspectie bedenken de ene na de andere indicator waaraan ziekenhuizen moeten voldoen. In de afgelopen zeven jaar groeide het aantal indicatoren van 340 naar meer dan 3400. Dat veroorzaakt een enorme administratieve last. Uit de Europese Quaser-studie (zie kader) blijkt dat deze aanpak maar weinig bijdraagt aan betere kwaliteit van de zorg.
Nog meer indicatoren
Voor de Quaser-studie bekeken wij hoe kwaliteit op macro-, meso- en microniveau in de gezondheidszorg vorm krijgt. Hiertoe liepen we onder andere ruim een jaar mee in tien Europese ziekenhuizen, waaronder twee Nederlandse ziekenhuizen. Door Nederlandse data te vergelijken met die van andere landen konden we een patroon blootleggen in de wijze waarop in ons land met kwaliteit wordt omgegaan.
De Quaser-studie
De Quaser-studie werd gefinancierd door de Europese Unie. Het doel van de studie was het verkennen van de relatie tussen structurele en culturele karakteristieken van ziekenhuizen en het effect hiervan op klinische effectiviteit, patiëntveiligheid en patiëntervaringen. Daarvoor werden tien casestudies gedaan in Portugal, Noorwegen, Zweden, Engeland en Nederland. Deze landen werden gekozen omdat zij verschillende gezondheidszorgsystemen hebben. Engeland en Portugal hebben een centraal aangestuurd systeem vanuit de nationale overheid; Zweden en Noorwegen een gedecentraliseerd systeem met veel consensusoverleg; en Nederland een marktgedreven zorgsysteem.
De onderzoekers onderzochten de situatie in ieder land op macroniveau (hoe beïnvloedt het gezondheidszorgsysteem het werken aan kwaliteit?), op mesoniveau (hoe lopen de verbeterprocessen op ziekenhuisniveau?) en op microniveau (hoe werken zorgverleners aan kwaliteitsverbetering?). Er werd vooral gekeken naar hoe de verschillende niveaus elkaar beïnvloeden en op welke manier een bijdrage geleverd kan worden aan het verbeteren van het kwaliteits- en veiligheidswerk.
Opvallend is de enorme hoeveelheid indicatoren en externe audits waarmee Nederlandse ziekenhuizen te maken hebben. Onderzoekers in andere Europese landen verbaasden zich over de divergentie en de overlap van indicatoren. Een goed voorbeeld zijn de indicatoren voor longkanker (zie kader) waarbij Stichting Oncologische Samenwerking (Soncos), inspectie en zorgverzekeraars andere ‘tellers’ en ‘noemers’ gebruiken. Deze, vooral door externe partijen, opgestelde indicatoren staan aan de basis van een zichzelf versterkend patroon. Het patroon start ermee dat externe partijen vinden dat zij dé experts zijn om de kwaliteit van de zorg te onderzoeken. Wie echter kritisch de kwaliteit van zorg van een ziekenhuis onderzoekt, vindt altijd fouten. De reactie daarop is vaak meer indicatoren en meer audits. Het gevolg is dat er nog meer onderzoeken plaatsvinden en nog meer fouten worden gevonden – een patroon dat zichzelf versterkt.
Ziekenhuizen voelen zich verplicht om te proberen aan deze eisen te voldoen, mede omdat ze daarmee verantwoording kunnen afleggen over de geleverde kwaliteit. Terwijl ze bij veel indicatoren en certificaten twijfelen over het nut en de noodzaak ervan. Maar zonder certificaat verliest een ziekenhuis de slag met andere zorgaanbieders omdat patiënten en zorgaanbieders dit mogelijk zien als ‘niet leveren van kwaliteit’. Ook de media en de publieke opinie spelen hierbij een rol. Incidenten worden uitvergroot en beïnvloeden de publieke opinie en de politiek, met als gevolg een roep om meer controle. Gevolg is dat ziekenhuizen zich onder druk gezet voelen om snel maatregelen te treffen. Dat bevestigt het beeld dat externe druk nodig is om zaken te veranderen. En daardoor neemt de druk van buitenaf verder toe.
Demotivatie
Wat je zou verwachten is: er worden fouten gevonden, daar doen we iets aan en daarmee krijgen we een betere zorgkwaliteit. De praktijk is echter anders. Door de enorme hoeveelheid eisen raakt het middenmanagement overbelast en gaat het overzicht verloren, omdat de samenhang niet meer duidelijk is. Een bron van frustratie voor managers en zorgverleners is de overlap of zelfs tegenstrijdigheid van de diverse eisen. Bijvoorbeeld een indicator die beoogt de doorlooptijd te verkorten, terwijl tegelijkertijd concentratie van behandelingen plaatsvindt vanwege de volumenormen. Door het laatste neemt het aantal behandelingen toe terwijl de capaciteit daar niet op is berekend. Het gevolg is dat de doorlooptijd wordt verlengd.
Het gevolg hiervan is drieledig. Ten eerste zagen we dat het middenmanagement nauwelijks tijd heeft om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Middenmanagers zijn vooral druk met het wegwerken van administratie, het binnenhalen van het zoveelste certificaat en het maken van nieuwe plannen van aanpak. Tijd om zaken goed te onderzoeken, verbeteringen in gang te zetten, zaken rustig af te maken en te borgen ontbreekt. Ten tweede vinden medewerkers dat veel van de indicatoren gaan over details en niet over de kern van het zorgproces. Het gevolg is dat medewerkers en met name artsen gefrustreerd raken van alle lijstjes die ze moeten invullen en niet gemotiveerd zijn om te werken aan kwaliteitsverbeteringen. Ten derde zien we dat kwaliteitsafdelingen in ziekenhuizen groeien, en van functie veranderen. In plaats van te ondersteunen bij kwaliteitsverbetering, verzamelen ze vooral informatie en controleren ze de ingevulde lijstjes en rapportages. Zeker in ziekenhuizen waar de ICT nog niet erg volwassen is, moet de kwaliteitsafdeling veel werk verzetten om alle gegevens bij elkaar te sprokkelen.
Veel van de indicatoren gaan over details
Het effect is dat zorgverleners zich steeds minder verantwoordelijk voelen voor de kwaliteit van zorg. Zo zagen we bij een ziekenhuis dat daalde in de AD top 100, dat artsen de oorzaak zochten bij het niet goed functioneren van de kwaliteitsafdeling. Zij bedachten vooral oplossingen in de zin van meer of minder includeren van bepaalde patiëntengroepen, zodat de scores op de indicator beter zijn. Dat zijn perverse prikkels die niet bijdragen aan het daadwerkelijk verbeteren van de zorg. Op de een of andere manier is datgene wat hoort bij de kern van het vak, de kwaliteit die de zorgprofessional levert, verworden tot iets dat je doet voor de inspectie of de verzekeraar. Daarmee is kwaliteit van zorg vooral een zaak geworden van stafmedewerkers en kwaliteitsafdelingen, die de benodigde certificaten moeten binnenhalen en ervoor zorgen dat de ‘cijferlijstjes’ op orde zijn.
Patroon doorbreken
Door onze data te spiegelen aan die van de onderzoekers uit andere landen, hebben we meer zicht gekregen op mogelijkheden om dit patroon te doorbreken. We zien daarvoor vier richtingen.
Allereerst suggereerden de resultaten uit andere landen dat de verschillende organisaties die indicatoren en auditcriteria maken, meer met elkaar én met de ziekenhuizen zouden moeten overleggen. De Noren, Zweden en Portugezen hebben daarvoor verschillende overlegstructuren ingesteld. Recentelijk pleitte Rouvoet namens Zorgverzekeraars Nederland ook voor meer dialoog, dus dit is mogelijk snel op te pakken. Misschien kan het Kwaliteitsinstituut het initiatief nemen om dit debat te faciliteren.
Ten tweede zien we dat Nederlandse ziekenhuizen de afgelopen jaren druk zijn geweest met het inrichten van systemen, het implementeren van instrumenten en het verzamelen van data. Over de systematische manier waarop dit is aangepakt, kunnen andere landen iets van ons leren. Maar Nederland kan ook iets van de andere landen leren. Zo zijn we in Nederland minder gericht op verandering van gedrag, houding en cultuur van zorgverleners. In Zweden is bijvoorbeeld meer aandacht voor het leeraspect. Daar vindt men het maken van een lokale richtlijn belangrijker dan het hebben van een landelijke richtlijn. Kennis internaliseren, de dialoog met elkaar aangaan, cijfers met elkaar bekijken en daar iets van vinden tijdens het maken van een richtlijn zijn aspecten die verandering teweegbrengen. Implementeren van een landelijke richtlijn doet dat maar zeer ten dele.
Ten derde ligt er ook een verantwoordelijkheid bij de ziekenhuizen zelf. Zij moeten beter prioriteiten stellen en slimmere keuzes maken. Bestuurders moeten vaker durven zeggen: ‘Dank u wel voor deze mooie indicator of dit nieuwe certificaat, maar we hebben er onvoldoende aan of stellen andere prioriteiten. Daarom doen we er niets mee’.
Zelf verantwoordelijkheid nemen
Tot slot is er een taak voor zorgverleners. Ga in overleg met het management. Bepaal met elkaar: wat doen we wel, wat doen we niet? Zorgverleners, geef en neem de ruimte om zaken met elkaar te bespreken! Neem als arts zelf de verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg weer terug en leg deze niet bij de kwaliteitsafdeling. Vraag cijfers en data niet één keer per jaar op, maar minimaal ieder kwartaal. Bekijk ze, begrijp ze en bespreek ze. Vraag of er een seintje gegeven kan worden als ze niet goed zijn, zodat meteen actie kan worden ondernomen. Zorg er met elkaar voor dat niet het registreren, maar het belang van kwaliteitsverbetering voorop blijft staan.
Door een combinatie van deze lessen toe te passen kunnen we de zichzelf versterkende trend van alsmaar toenemende externe eisen wellicht keren en kwaliteitszorg weer laten gaan over waarvoor het bedoeld is: het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de patiënt.
Anne Marie Weggelaar, universitair docent en onderzoeker bij het iBMG
Hester van de Bovenkamp, universitair docent en onderzoeker bij het iBMG
Roland Bal, hoogleraar bestuur en beleid van de gezondheidszorg bij het iBMG
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
W.A. van den Brink
neurochirurg, ZWOLLE Nederland
Annemarie Weggelaar schrijft op wat veel professionals al tijden denken. Het ageren tegen de zogenaamde kwaliteits indicatoren wordt door (midden en hoger) management direct weggezet als ageren tegen kwaliteit zelf. Niets is minder waar. Wij, toegewi...jde professionals, doen dagelijks ons best om de patienten zo goed mogelijk te woord te staan, te behandelen en te begeleiden. Tijd vinden voor weer een vraag vink of score is niet meer mogelijk. De accreditatie systemen eisen zo veel tijd dat dit niet meer uit de rek kan en dus gaat ten kosten van patientenzorg, en uiteindelijk ook ten koste van het aantal behandelingen (ook wel "productie"genoemd). In deze tijd van evidence based medicin en kosten baten analyses zou snel werk gemaakt moeten worden van het opschonen van indicator lijsten. Voor iedere nieuwe vink moeten we minimaal vijf vinken van het lijntje schieten. Op die manier komt er misschien een beter systeem, en geen machinerie, waar iedereen vertrouwen in kan hebben en zijn we minder tijd kwijt aan onzin lijstjes of koperen schildjes op de voordeur van het ziekenhuis, en kan weer meer tijd aan care en cure in het huis worden besteed.
J.A. Borgstein
arts
alleen managers en politici kunnen nog denken dat medische problemen papieren (virtueel dan) oplossingen hebben
de meeste 'werkvloer' artsen hebben wel gemerkt dat het veel ingewikkelder is dan wat kwaliteitscertificaten halen - sterker nog al die t...ijd en inspanning betekend minder tijd en aandacht voor de echte problemen
M.M. Kaandorp
Arts, Pessotherapeut , CASTRICUM Nederland
De dialoog aangaan de hoogste prioriteit geven, altijd en overal. Cijfers kunnen verhelderen maar ook verbloemen. En medisch secretaressen terug voor alle administratieve ondersteuning. Dat is mijn idee.
Margret Kaandorp, arts, Pessotherapeut, Cast...ricum
W. van der Pol
ziekenhuisapotheker en counselor, Delft
Hoe grappig kan het zijn, om twee artikelen in deze nieuwsbrief aan te treffen, die met hetzelfde euvel zijn behept. Het artikel over de integriteit (van wetenschapper Meijer) en over de kwaliteitsmachinerie (van het iBMG). Uit het ene spreekt belang...enverstrengeling, uit het ander een vooringenomenheid waar je u tegen zegt, zoals door het gebruik van woorden als enorm, ontaarding etc. De kwaliteitsmachinerie draait in de zorg op volle toeren, en het is niet voor te stellen wat er gebeurt wanneer dat stil valt. De "overlast" wordt naar mijn mening veroorzaakt door de achterstand in de automatisering, zowel functioneel als qua implementatie. Laat het iBMG dat eens onderzoeken!
A.C.H. Valkenburg
huisarts, De Bilt Nederland
Dus dat wat we met 'Het roer moet om' beweging bij de huisartsen allang aanvoelden nu ook wetenschappelijk bewezen, valide en relevant.. wil iedereen nu dan luistern en het systeem echt helpen kantelen?