Surpass-checklijst opgenomen in landelijke richtlijnen perioperatief traject

De relatie tussen de landelijke richtlijn preoperatief traject en de Surpass

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Orde van Medisch Specialisten werken medisch specialisten sinds 2007 samen aan een drieluik van richtlijnen met daarin randvoorwaarden voor verantwoorde zorg rondom de operatie.

Aanleiding hiervoor waren de TOP-rapporten (Toezicht op Operatief Proces) waarin de Inspectie voor de Gezondheidszorg aangaf dat er veel op het gebied van de perioperatieve veiligheid verbeterd kan en moet worden.^1-3 De urgentie voor het verhogen van de perioperatieve patiëntveiligheid werd zeer recentelijk nog eens benadrukt door de resultaten van een Nederlands onderzoek over zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen, waarbij een groot deel van de vermijdbare schade samenhangt met perioperatieve zorg.⁴ In 2009 is de richtlijn voor het Preoperatieve traject gepubliceerd, binnenkort volgt de richtlijn Perioperatief traject en later de richtlijn Postoperatief traject.⁵ Met de invoering van deze richtlijnen wordt een belangrijke stap gezet in de verbetering van de veiligheid van het operatieve proces.

Een belangrijk onderdeel van de richtlijn betreft het systematisch controleren van belangrijke gegevens in het hele perioperatieve traject. Uit zeer recentelijk gepubliceerd onderzoek van de Vries c.s. blijkt dat het gebruik van een gevalideerde checklist tot een aanzienlijke vermindering van sterfte en het aantal complicaties rondom de operatie leidt.^{6, 7} In deze studie werden de effecten op mortaliteit en morbiditeit bestudeerd voor en na invoering van de Surpass-checklijst in zes Nederlandse ziekenhuizen. De ziekenhuismortaliteit daalde met de helft en het aantal complicaties daalde met een derde. In vijf controle ziekenhuizen werd in diezelfde periode geen verandering in mortaliteit en morbiditeit waargenomen. Na de Surpass-publicatie rijzen vragen zoals ‘wat zijn de verschillen en overeenkomsten tussen de perioperatieve richtlijnen en de Surpass-checklijst?’ en ‘moeten alle ziekenhuizen de Surpass implementeren?’ De cruciale achterliggende vraag is hierbij: ‘Hoe maken we samen de zorg consistent veiliger?’ Om te bepalen hoe om te gaan met de implementatie van de landelijke richtlijnen in het licht van de Surpass-resultaten is het belangrijk aan te geven hoe beide zich tot elkaar verhouden.

Overeenkomsten en verschillen landelijke richtlijn Preoperatief traject en Surpass
In een drieluik van landelijke richtlijnen worden diverse zaken geregeld die belangrijk zijn voor het verbeteren van de veiligheid. De belangrijkste staan in Tabel 1.

Het principe van de Surpass-studie is in de richtlijn opgenomen. De richtlijn en de Surpass-studie komen overeen op de punten 1, 2, 3, 4 en 9: dezelfde stopmomenten en overdrachten zijn procesmatig vastgelegd en voor elk van deze momenten is vastgelegd welke informatie of acties moeten worden geregeld en gecontroleerd. Het is duidelijk aan wie dit is toebedeeld op de verschillende momenten. De richtlijn geeft aan dat het ziekenhuis moet voorzien in een track and trace-functie van de patiënt in zijn of haar proces. Met de Surpass-webapplicatie is de voortgang van alle controles in het proces voor iedere zorgverlener online binnen het eigen ziekenhuis informatiesysteem inzichtelijk.
Verschillend is dat in de richtlijn in tekst de minimaal vast te leggen en te controleren informatie wordt aangegeven (in de bijlagen worden meer in detail voorbeelden gegeven), terwijl de Surpass-checklijst een structuur biedt waarin deze sleutelinformatie in vaste, bewezen essentiële items per stap in het proces is geoperationaliseerd met daarnaast de geformaliseerde ondertekening van de daadwerkelijke stop- en overdrachtsmomenten (Surpass-Port). Van alle items is precies bekend hoeveel incidenten daarmee in de NEJM-studie van bijna 4000 patiënten zijn ondervangen, daarmee maat en getal gevend aan de validiteit van de gekozen items. De vrijblijvendheid is hiermee voorbij.
De landelijke richtlijn regelt echter nog meer, namelijk de zaken genoemd onder de punten 5 tot en met 9 in tabel 1.

Discussie
De World Health Organization (WHO) toonde in 2009 eveneens aan dat door toepassen van een checklijst in de operatiekamer van ziekenhuizen in ontwikkelde en minder ontwikkelde landen een reductie van vergelijkbare grootte kon worden behaald in mortaliteit en morbiditeit.⁸ Echter, de landelijke richtlijnen en Surpass-checklijst omvatten het gehele opnametraject van de operatiepatiënt en de effectiviteit van de Surpass-checklijst is getest in ziekenhuizen die bij aanvang al een hoog niveau van zorg hadden (NIAZ- of STZ-accreditatie of academische centra). De Surpass-studie had mogelijk nog meer winst kunnen opleveren als in de deelnemende ziekenhuizen de naleving in het gebruik van de checklijst hoger zou zijn geweest. De resultaten van de Surpass-studie zijn overtuigend en indrukwekkend en kunnen niet worden genegeerd.⁹

Het is van groot belang te beseffen dat de landelijke richtlijn en de Surpass-checklijst hulpmiddelen zijn om de werkwijze en het gedrag onder professionals te veranderen. Dit laatste is van doorslaggevende betekenis voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. Het gaat niet alleen om de invoer van checklijsten, maar ook om een cultuuromslag in veiligheidsdenken en werkwijze. Dit houdt in dat men beter samenwerkt, meer gestandaardiseerd werkt en hierover op transparante wijze verantwoording aflegt. Continu meten en verbeteren horen leidend te zijn in dit perioperatieve veranderproces en een effectief bewezen interventie zoals de Surpass-checklijst zet hierin de toon. Meten van de effecten en periodieke evaluatie van het proces zijn van belang. En om te monitoren in hoeverre men werkt volgens de nieuwe werkwijze worden er bij de landelijke richtlijnen structuur-, uitkomst- en procesindicatoren meegeleverd. Een adequate prospectieve complicatie- en mortaliteitsregistratie met voldoende gegevens om te kunnen corrigeren voor (fluctuaties in) casemix is daarnaast van essentieel belang om inzicht te krijgen of de veiligheid voor de patiënt werkelijk verbetert.
Per 1 maart 2011 moeten alle ziekenhuizen van de IGZ werken volgens de landelijke richtlijn preoperatief traject. Daarvoor heeft de IGZ in overleg met wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten een toetsingskader vastgesteld en dat schriftelijk aan de raden van bestuur van alle ziekenhuizen gecommuniceerd.^{10, 11} Het toetsingskader is dus gebaseerd op de landelijke richtlijn, die draagvlak heeft onder de wetenschappelijke verenigingen en relevante beroepsinstanties. In het toetsingskader zitten momenteel alle stopmomenten tot en met de time-out op de operatiekamer en een aantal andere criteria. Na het gereed komen van de per- en postoperatieve richtlijn zal de IGZ in overleg met wetenschappelijke verenigingen het toetsingskader uitbreiden.
Ziekenhuizen kunnen bij de realisatie van de eerste vier aandachtspunten van de richtlijn (zie tabel 1) de gevalideerde en effectieve Surpass-checklijst gebruiken. Ziekenhuizen kunnen bij de lokale realisatie van de nationale richtlijn ook zelf een systeem ontwikkelen voor stop- en overdrachtsmomenten, maar een effect op sterfte en morbiditeit van dezelfde orde van grootte als gevonden is in de Surpass studie is dan minder waarschijnlijk. Vooral als ziekenhuizen items, zoals gebruikt in het Surpass-onderzoek en grotendeels ook aanbevolen in de landelijke richtlijn, weglaten. Dan bestaat de kans dat de vermindering in mortaliteit en morbiditeit van de Surpass-studie landelijk niet bereikt gaat worden. Een nieuwe route werkt ook vertragend als men bedenkt dat het hele Surpass-ontwikkelings- en validatieproces inclusief opbouw van een digitale versie via een webapplicatie bijna vijf jaar heeft geduurd.

Conclusie
Alle zorginstellingen waar operatieve zorg wordt geleverd, moeten volgens de landelijke richtlijn(en) werken. De IGZ zal de ziekenhuizen hier aan houden. Het principe van de Surpass-studie is in de nationale richtlijn verwerkt. De landelijke richtlijn is het kader en de Surpass-checklijst is een instrument waarvan een duidelijk effect op de mortaliteit en morbiditeit is aangetoond.
Ziekenhuizen kunnen zelf een systeem ontwikkelen dat de verandering van hun perioperatieve werkwijze ondersteunt, maar daarmee ontstaat een onzekerheid ten aanzien van het effect op mortaliteit en morbiditeit dat kan worden bewerkstelligd, hetgeen onwenselijk is. Weglaten van items, die gevalideerd en bewezen essentieel zijn, kan gevolgen hebben voor de effectiviteit. De richtlijn(en) en Surpass-checklijst zijn hulpmiddelen om de denk- en werkwijze onder professionals te veranderen. De beoogde cultuurverandering is uiteindelijk onontbeerlijk voor de werkelijke verbetering van de perioperatieve patiëntveiligheid en de borging daarvan.

André P. Wolff,
anesthesioloog, chef de clinique en medisch manager, UMC St Radboud, Nijmegen

Peter Go,
chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Ankie W.M.M. Koopman-van Gemert,
anesthesioloog-intensivist, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht

Johan Damen,
anesthesioloog-intensivist en hoogleraar anesthesiologie en perioperatieve patiëntveiligheid, UMC St Radboud, Nijmegen

Marja A. Boermeester,
gastro-intestinaal chirurg en klinisch epidemioloog, AMC, Amsterdam

Correspondentieadres: a.wolff@anes.umcn.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Alle betrokken auteurs hebben functies op het gebied van patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg:
- André Wolff is voorzitter van de landelijke multidisciplinaire werkgroepen richtlijnontwikkeling pre-, per- en postoperatief traject en lid van de beleidscommissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA).
- Peter Go is lid van de landelijke multidisciplinaire werkgroepen richtlijnontwikkeling pre- en postoperatief traject en voorzitter van de richtlijnencommissie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH).
- Ankie Koopman is vicevoorzitter van de richtlijnencommissie van de NVA; lid van de VMS thema werkgroep ‘verwisseling van en bij patiënten’.
- Johan Damen is adviseur van de landelijke multidisciplinaire werkgroep richtlijnontwikkeling preoperatief traject en voorzitter van de CBO-werkgroep Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie.
- Marja Boermeester is lid van landelijke multidisciplinaire werkgroepen richtlijnontwikkeling pre-, per- en postoperatief traject; de commissies richtlijnen en patiëntveiligheid van de NVvH; voorzitter van de VMS themawerkgroep ‘verwisseling van en bij patiënten; projectleider van de Surpass-studie

Referenties
1. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht Operatief Proces: Onderzoek naar het preoperatieve traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. www.igz.nl 2007 Feb 1.
2. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht Operatief Proces: Onderzoek naar peroperatief traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces.www igz.nl 2008 Oct 1.
3. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht Operatief Proces: Onderzoek naar het postoperatieve traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Postoperatieve zorg in ziekenhuizen op onderdelen voldoende, maar kent nog te veel risico’s. www.igz.nl 2009 Oct 1.
4. Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA et al. Nivel-Emgo Amsterdam 2010, ISBN 978-94-6122-046-2.
5. Kerkkamp HEM, Wolff AP, Boshuizen GJ et al. Multiprofessionele Richtlijn Preoperatief Traject. www.cbo.nl/Downloads/934/rl_preop_ traject_10.pdf.
6. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. De Vries EN, Prins HA, Crolla RMPH, Outer AJ den, Andel G van, Helden SH van, Schlack WS, Putten MA van, Gouma DJ, Dijkgraaf MGW, Smorenburg SM, Boermeester MA, and the SURPASS Collaborative Group. N Engl J Med 2010, 363: 20: 1928-37.
7. Development and validation of the SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist. Vries EN de, Hollmann MW, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Qual Saf Health Care 2009; 18 (2): 121-6.
8. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA. Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009 Jan 29; 360 (5): 491-9.
9. Strategies for Improving Surgical Quality - Checklists and Beyond. Birkmeyer JD. N Engl J Med 2010; 363; 20: 1963-5.
10. Brief IGZ aan Raden van Bestuur IGZ-2009/193012, 14 september 2009.
11. Brief IGZ aan Raden van Bestuur IGZ 2010-233512/ES, 1 april 2010 met bijlage Toetsingskader FU TOP.

Eerder verschenen in Medisch Contact:

• Preoperatief proces met tussenstops
• Overlap, gaten en gebreken