Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
02 december 2003 11 minuten leestijd

Programmatische zorg

Plaats een reactie

Naar een integratie van professionele en bedrijfsmatige kwaliteit

De kwaliteit van de zorg vraagt om radicale verbeteringen, op alle fronten. Die operatie hoeft niet te leiden tot extra kosten. Gestandaardiseerde zorgprogramma’s op instellingsniveau bieden uitkomst, mits ze zorgvuldig en met vereende krachten worden ontwikkeld.

Marc Berg

Wim Schellekens

Cé Bergen

Ill: Squidbone Visuals,

www.squidbone.com

In 2001 publiceerde het US Institute of Medicine het rapport ‘Crossing the Quality Chasm’, dat ongebruikelijk hard van toon is. Er gaapt een kloof tussen de kwaliteit van zorg die je in een land als de Verenigde Staten mag verwachten en de feitelijke kwaliteit.1 Oorzaken hiervan zijn de fragmentatie van het zorgaanbod, slechte communicatie tussen aanbieders en perverse prikkels in het financieringssysteem. Deze kloof baart zorgen, vooral omdat de druk op dit zorgsysteem de komende jaren toeneemt: een vergrijzende populatie, meer chronisch zieken, steeds mondiger, multiculturele cliënten en een krappe arbeidsmarkt voor zorgprofessionals.

Ook de Nederlandse zorg presteert suboptimaal op de verschillende dimensies van kwaliteit.2-4 De variabiliteit tussen artsen en instellingen is onverantwoord groot.5-7 En ook hier neemt de druk op het zorgsysteem toe. De veiligheid, effectiviteit en patiëntgerichtheid van de zorg moeten verbeterd worden zonder kostenstijgingen.

Hoe vallen deze doelstellingen met elkaar te verenigen? Het Amerikaanse rapport spreekt klare taal: met kleine verbeteringen hier en daar komen we er niet. De huidige aanpak van de op ons af komende zorgproblemen ‘resembles a team of engineers trying to break the sound barrier by tinkering with a Model T Ford’.1 De zorg op een hoger niveau brengen tegen gelijkblijvende of zelfs lagere kosten vereist een meer fundamentele aanpak.

Nieuw instrumentarium

De werkwijzen rond het leveren van zorg - de zorgprocessen - moeten radicaal worden verbeterd. Centraal hierbij staat de sprong van een ambachtelijke werkwijze (elke zorgactiviteit is uniek, onvoorspelbaar en niet planbaar) naar een gestandaardiseerde werkwijze. Tenzij er sprake is van een speciale casus, is

een zorgactiviteit onderdeel van een gestandaardiseerd en vooraf planbaar zorgprogramma. Gestandaardiseerde zorgprogramma’s zijn het instrument waarmee de verschillende dimensies van kwaliteit tegelijkertijd kunnen worden geoptimaliseerd.

Deze fundamentele aanpak betekent een koppeling tussen het optimaliseren van professionele én bedrijfsmatige kwaliteit. Meestal zijn dit aparte domeinen. Professionals optimaliseren de indicatiestelling voor diagnostiek en behandeling via richtlijnen en onderlinge visitatie. Managers gebruiken kwaliteitsmodellen uit het bedrijfsleven, zoals certificatie en total quality management, en buigen zich over de optimale planning van personeel en dure technologieën.8 9 Om de kwaliteitskloof te overbruggen moet dit onderscheid tussen inhoud en organisatie worden losgelaten. Dan is het mogelijk om zorgverbetering instellingsbreed aan te pakken.

Veel Nederlandse zorgvernieuwingsprojecten optimaliseren de zorg voor één patiëntenstroom.2 10 De vraag is of dergelijke projecten instellings- of zorgbreed kunnen worden gerealiseerd, en, zo ja, hoe dan. Gaat bijvoorbeeld de optimalisatie van enkele ketens, zoals mammapoli en joint care clinics, niet ten koste van toenemende wachttijden of fragmentatie in de overige zorg?

Multidisciplinair

Individuele patiëntentrajecten zijn onvoorspelbaar en de zorgprofessional moet dus altijd inspelen op de unieke situatie van een patiënt. Dit principe ligt ten grondslag aan de huidige inrichting van de zorg: iedere patiënt volgt zijn eigen traject en de volgende stap wordt steeds ter plekke bepaald.11 12

Honderd jaar geleden garandeerde deze werkwijze perfect patiëntgerichte zorg. Als er weinig gecoördineerd hoeft te worden en er weinig keuzemogelijkheden zijn, is die aanpak buitengewoon efficiënt. Maar als zorgproblemen complex worden en het zorgaanbod sterk is gedifferentieerd, is het eindresultaat vooral fragmentatie. Het gebrek aan coördinatie leidt dan tot zorg die effectief noch patiëntgericht is, schade

berokkent, wachtlijsten veroorzaakt en onnodig duur is.13

Nu is het beloop van een individuele patiënt met bijvoorbeeld hartfalen inderdaad onvoorspelbaar. Zeker als we ook zijn preferenties, co-morbiditeit en etniciteit, in ogenschouw nemen. Op geaggregeerd niveau echter, valt veel individuele variatie weg. Voor de categorie patiënten met hartfalen is het goed voorspelbaar welke stappen in de praktijk standaard worden gezet - en welke stappen gezet zouden moeten worden. Globaal is 70-80 procent van de patiëntenstroom in een zorginstelling voorspelbaar genoeg om standaardisatie zinvol te maken.

Gestandaardiseerde zorgprogramma’s zijn multidisciplinaire protocollen die de taken, beslissingscriteria en

werkwijzen voor de verschillende

zorgprofessionals vastleggen voor een categorie patiënten, binnen een ziekenhuis, afdeling of transmurale keten. Deze protocollen dienen vanzelfsprekend evidence-based te zijn.

Effectiviteit is niet de enige winst van goed geformuleerde gestandaardiseerde zorgprogramma’s. Zij leiden ook tot een enorme verlichting van het werk. Dank zij standaardisatie is het niet meer nodig om per patiënt, steeds opnieuw en stap voor stap, de zorg in te vullen. De belangrijkste vervolgstappen staan in principe vast. Dit scheelt veel routinematig coördinatiewerk en het maakt transparant, multidisciplinair, patiëntgericht en evidence-based samenwerken mogelijk.

Natuurlijk zijn de zorgprogramma’s niet dwingend. Patiënten kunnen - mits gemotiveerd - op elk moment uit

een standaardzorgprogramma worden gehaald. En op elk moment kan tot een afwijking van een standaardzorgprogramma worden besloten. Op dat moment hoort de patiënt tot de 20 procent patiënten die op de traditionele wijze, geïndividualiseerd worden behandeld.

Dit werkt natuurlijk alleen als de zorgprogramma’s worden ondersteund door adequate ICT, formulieren en werkafspraken tussen professionals, afdelingen en zorgorganisaties.14 Door een order-communicatiesysteem of door formulieren waarop de stappen in het zorgprogramma alleen maar hoeven te worden aangevinkt, wordt de richtlijn

als ‘vanzelf’ gevolgd.15 16 Het Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden helpt bij het ontwikkelen van klinische zorgpaden en wordt sinds september 2003 ondersteund door de Universiteit Leuven en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Integrale planning

Met gestandaardiseerde zorgprogramma’s is nog meer winst te boeken. Het traject van 80 procent van de patiënten kan van tevoren van begin tot eind

worden gepland.

Zorgprogramma’s vormen het aanknopingspunt voor een organisatie- of ketenbrede, samenhangende planning. Het maken van een gestandaardiseerd zorgprogramma begint met het kritisch doordenken van de benodigde zorgactiviteiten en hun volgorde. Dat levert ook een indicatie op voor het beslag op capaciteiten. Bij een verdenking op mammacarcinoom, bijvoorbeeld, horen radiologische en pathologische diagnostiek en eventueel een operatie. Door een inschatting te maken van het aantal patiënten dat per week in het zorgprogramma wordt gemeld, ontstaat een capaciteitsverbruiksraming. Op basis daarvan kunnen reserveringen worden gemaakt bij radiologie, pathologie en de OK. Het aantal maligne tumoren dat een bepaalde chirurgische interventie behoeft, is immers voorspelbaar. Zo kun je zorgactiviteiten voor patiënten in de zorgprogramma’s volgens vooraf gemaakte afspraken laten verlopen. De benodigde mensen, vaardigheden, ruimten en technologieën worden efficiënter en op tijd voor elke patiënt ingezet.

Dit betekent de integratie van professionele en bedrijfsmatige kwaliteit. Dit betekent ook dat professionals, inclusief laboratoria, radiologieafdelingen, enzovoort, een deel van hun individuele autonomie opgeven. Door middel van ‘witte-vlekkenplanning’ kunnen

specialisten dan radiologietijd boeken. Daartegenover staat wel dat de betrokken radiologen bij het opstellen van

het zorgprogramma meebepalen welke indicatiestellingen wel en niet acceptabel zijn.

Integrale planning ontstaat echter niet als zorgvernieuwing wordt opgepakt als het geïsoleerd stroomlijnen van enkele patiëntengroepen. Het effect van een geïsoleerde aanpak is dat de geïsoleerd-gestroomlijnde patiëntengroepen onevenredig capaciteit claimen, zonder dat er een mechanisme is om dat bij te sturen. Tegelijk met het introduceren van de eerste zorgprogramma’s, moet er dus op centraal niveau een planningsoverleg worden gestart. Terwijl het aantal afspraken tussen behandelende en ondersteunende afdelingen groeit, moet op dit niveau de zich ontwikkelende planning op basis van zorgprogramma’s worden geregisseerd.

Herverdeling van taken

Bij het ontwikkelen van een zorgprogramma hoort ook het kritisch doordenken van de rollen en activiteiten van de betrokken zorgverleners. Door taken opnieuw te definiëren en te herverdelen over de betreffende professionals kunnen maximale effectiviteit en patiëntgerichtheid vaak worden gekoppeld aan een

significante kostenbesparing. Dikwijls kunnen diagnostische of therapeutische taken worden verricht door verpleegkundigen of anderen, zodat de specialist van die taken wordt verlost. Gegeven de krapte aan mensen én middelen is dit de enige manier om het hoofd boven water te houden in het licht van de voorlopig nog fors aanwassende zorgvraag. Oogcontroles bij diabetespatiënten, optimale medicamenteuze instelling bij hartfalen, monitoren van cardiovasculaire preventie: dit zijn slechts enkele voorbeelden waarbij zo’n herschikking van taken

efficiënt patiëntgerichte, veilige en effectieve zorg mogelijk maakt voor meer patiënten.

Discussies over het delegeren van medische taken aan niet-artsen gaan vaak over het eventuele verlies aan kwaliteit van de zorg. Gestandaardiseerde zorgprogramma’s zorgen voor zowel borging van de kwaliteit van het geleverde werk als voor goede afstemming tussen de taken van de verschillende zorgverleners. Voor beide is standaardisatie onontbeerlijk: van beslissingscriteria (welke patiënten kunnen wel en welke niet door de verpleegkundige worden gezien; wat moet de optometrist doen in twijfelgevallen), gegevens (welke gegevens moeten hoe worden geregistreerd) en werkprocessen (welke acties dienen in welke volgorde door wie te worden ondernomen). Door een door artsen onderschreven protocol of beslissingsondersteunend systeem kunnen baliemedewerkers en nurse practitioners op een verantwoorde wijze triage-activiteiten verrichten en zelfs medicamenteuze behandelingen afhandelen.17 Een veiligheidsklep kan worden ingebouwd door bij elke onzekerheid de patiënt uit de standaardcategorie te laten vallen, waardoor de patiënt op traditionele wijze door de arts wordt gezien.

inzicht

Zorgprofessionals moeten er continu voor zorgen dat de geplande stappen passen bij de specifieke situatie en patiënt. Het maken van de vertaling

tussen generiek zorgprogramma en individuele situatie vereist inzicht in het doel van het zorgprogramma en in de onderliggende redenen achter de voorgestelde stappen. Zorgprofessionals moeten dus over vaardigheden beschikken om het zorgprogramma te doorgronden, beslissingscriteria te herinterpreteren en waar nodig het zorgprogramma te overrulen. Daarvoor dienen zij te worden gefaciliteerd door training en door te leren van andere professionals in de zorgketen. Hoe simpel ook, als in het zorgprogramma het werkproces zo wordt georganiseerd dat de baliemedewerker de specialist niet meer spreekt, dan wordt het voor de eerste onmogelijk om te begrijpen waar de triage nu eigenlijk toe dient. Het kunnen ontwikkelen van deze vaardigheden maakt het verschil uit tussen een zorgprogramma dat star wordt toegepast en een zorgprogramma dat de zorg naar een hoger niveau weet te tillen.

NIET EENVOUDIG

Binnen een zorgprogramma kan

70-80 procent van de beslissingen en stappen worden ingepland. Het bepalen welke stappen in welk detail worden gestandaardiseerd is echter geen

sinecure. Te strakke of gedetailleerde zorgprogramma’s lopen stuk op de individuele variabiliteit van zorgtrajecten; te losse of globale zorgprogramma’s kunnen geen werkprocessen coördineren of transparantie creëren. Steeds moet worden bewaakt dat de standaardisering van een aspect van het zorgwerk bijdraagt aan de zorginhoudelijke kwaliteit én de efficiëntie én de werksatisfactie van de betrokken professionals. Deze integratie tussen professionele en bedrijfsmatige kwaliteit staat of valt met het enthousiasme van de professionals om weer integrale verantwoordelijkheid te dragen voor hun eigen werk.

Dit alles klinkt eenvoudig en logisch, maar dat is het niet. Standaardisering wordt snel een doel op zichzelf

en enthousiaste gangmakers verliezen zichzelf vaak in het steeds gedetailleerder uitwerken van de gouden standaard (die dan meestal onwerkbaar blijkt). Het is niet eenvoudig om met gezond pragmatisme de noodzakelijke hoeveelheid

standaardisering zo te titreren dat met een efficiënte inzet van tijd een optimaal functionerend zorgprogramma ontstaat.

Het werk van nurse practitioners en baliemedewerkers in medische triage bijvoorbeeld, zal strak geprotocolleerd zijn. Daartegenover staat dat zij zo nieuwe competenties in het zorgproces krijgen: zij kunnen nu taken van de specialist overnemen. Beslissingsondersteunende software kan voor de baliemedewerker een nieuwe functie mogelijk maken en het zorgproces helpen stroomlijnen. Zo’n gedetailleerd protocol zou voor de specialist echter een onwerkbaar niveau van standaardisering meebrengen.

Gestandaardiseerde zorgprogramma’s zijn dus niet op alle onderdelen even gestandaardiseerd. Veel diagnostische trajecten, onderdelen van therapeutische trajecten en triagemomenten

zullen precies kunnen worden vastgelegd. Voor de aspecten die buiten de standaardtrajecten vallen, wordt optimaal gebruikgemaakt van de expertise van professionals. Ook dit is een geïntegreerd onderdeel van een zorgprogramma. Competenties en kwaliteit worden zo in het hele traject geoptimaliseerd.

Focus

Door integratie van professionele en bedrijfsmatige kwaliteit is het mogelijk om de geleverde professionele kwaliteit te verhogen en tegelijkertijd grote efficiëntiewinst te boeken. Waarom is een dergelijke systematische manier van werken op het niveau van een zorginstelling nog steeds zeldzaam? De cultuuromslag en organisatorische inspanningen die gepaard gaan met standaardisering van zorgprogramma’s, integratie van de professionele en organisatorische kwaliteitsaanpak, introductie van zorgondersteunende ICT en herschikking van taken tussen zorgprofessionals, zijn groot. Daarbij werkt ook het huidige zorgfinancieringsstelsel, met zijn vele perverse, kwaliteit-tegenwerkende prikkels, niet mee.18 19

Hoe kunnen deze doelen dan worden verwezenlijkt? Alleen door goed

leiderschap, waarbij een vasthoudende focus op het einddoel wordt gecombineerd met een gradueel ontwikkelingsproces. De zorg is te beschouwen als een complex systeem: een verandering in één onderdeel, zoals de invoering van een deel van een zorgprogramma, kan veel onverwachte repercussies hebben. Zo kan herinrichting van zorgprocessen om wachtlijsten tegen te gaan, leiden tot een groei van de wachtlijsten door de goede naam die het project krijgt. Een gedetailleerde blauwdruk voor de toekomst heeft geen zin. De eerste stappen moeten worden gezet bij grote patiëntenstromen, waar zorgprofessionals zelf problemen ervaren met de huidige werkwijze. Door steeds te leren van wat wel, niet of anders blijkt te werken, wordt het mogelijk om continu bij te sturen naar het gewenste eindpunt.20 21 De vraag is niet of het kan. De vraag is alleen hoe en wanneer. De zorg voor patiënten wordt er in ieder geval beter van en voor zorgverleners ook leuker.22 n

prof. dr. M. Berg,

arts, hoogleraar sociaal-medische wetenschappen; instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus MC Rotterdam

W.M.L.C.M. Schellekens,

arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

C. Bergen,

arts, medisch informaticus en MBA; Bergen Consulting

 

 

Correspondentieadres: M. Berg, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus MC, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, e-mail: M.Berg@bmg.eur.nl, w.schellekens@cbo.nl, Cé.Bergen@hetnet.nl.

 

SAMENVATTING

l De feitelijke kwaliteit van zorgprocessen laat te wensen over. Losse projecten gericht op één patiëntenstroom veranderen daar weinig of niets aan.

l Echte zorgvernieuwing komt pas tot stand als wordt overgestapt van een ambachtelijke op een gestandaardiseerde werkwijze. Daarvoor moeten gestandaardiseerde zorgprogramma’s worden ontwikkeld op instellingsniveau.

l Standaardisatie van beslissingscriteria, gegevens en werkprocessen zorgt voor kwaliteitsverbetering op alle dimensies tegelijk.

Referenties

1. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: National Academy Press, 2001. 2. Schrijvers G et al. Moderne patiëntenzorg in Nederland; van kennis naar actie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2002. 3. Tijink H et al. Minder schade door verhoogde medicatieveiligheid. Twaalf teams, één ambitie: het voorkómen van schade aan de patiënt. Medisch Contact 2002; 57: 1327-30. 4. Bemt PM van den. Drug safety in hospitalised patients. Thesis, Universiteit Groningen, 2002. 5. Klay NH, Schinkel EM, Mulder HD. De organisatie onder het mes. Efficiëntere zorg door differentiatie van patiëntenstromen. Medisch Contact 2002; 57: 1241-3. 6. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. Ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuizen. Deel 2: mogelijkheden voor verkorting van de verpleegduur. Signaleringsrapport. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen: Utrecht, 2003. 7. Met uitzondering wellicht van de dimensie ‘rechtvaardigheid’. 8. Harteloh P, Casparie T. Kwaliteit van zorg: van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1998. 9. Klazinga N. Quality Management of Medical Specialist Care in the Netherlands. An Explorative Study of its Nature and Development. Overveen: Belvédère, 1997. 10. Schellekens W, Rouppe van der Voort M, Splunteren P van. Steen in de vijver: ziekenhuizen stimuleren om bewezen verbeteringen in te voeren. Medisch Contact 2003; 58: 1302-4. 11. Freidson E. Profession of medicine: a study of the sociology of applied knowledge. Chicago: University of Chicago Press, 1970. 12. Strauss A et al. Social Organization of Medical Work. Chicago: University of Chicago Press, 1985. 13. Brauw M de. De wachtlijst en andere gezondheidszorgen. Amsterdam: Van Oorschot, 2001. 14. Grol R. Implementation of evidence and guidelines in clinical practice: a new field of research? Int J Qual Health Care 2000; 12 (6): 455-6. 15. Berg M. Kaf en Koren van Kennismanagement: Over informatietechnologie, de kwaliteit van zorg en het werk van professionals. Rotterdam: Oratie Erasmus Universiteit, 2001. 16. Wijk M van et al. Assessment of Decision Support for Blood Test Ordering in Primary Care. A randomized trial. Ann Int Med 2001; 134: 274-81. 17. Dijk R van. Visie op toekomstige inrichting van risicopoli’s. Vascular Medicine Actueel 2003; 3 (2). 18. Kam F de, Nypels F. De zorg van Nederland. Waarom de gezondheidszorg tekortschiet. Amsterdam: Contact, 2001. 19. Schut E. De zorg is toch geen markt? Laveren tussen marktfalen en overheidsfalen in de gezondheidszorg. Oratie, Erasmus Universiteit Rotterdam, 2003. 20. Ciborra CU et al, red. From control to drift. The dynamics of corporate information infrastructures. Oxford University Press: Oxford, 2000. 21. Langley GJ et al. The Improvement Guide. A practical approach to enhancing organizational performance. San Francisco: Jossey-Bass, 1996. 22. Schellekens W. Betere zorg is leukere zorg. Medisch Contact 2002; 57: 932-4.

evidence based medicine
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.