Gedachten over nascholing

Van kennisoverdracht naar professionele ontwikkeling
Nascholing is niet alleen een zaak van kennisoverdracht en vaardigheidstrainingen. Er moet ook aandacht worden besteed aan een verandering van attitude en niet-patiëntgebonden vaardigheden. Evidence-based medicine kan hierbij behulpzaam zijn.

De samenleving verandert met grote snelheid. Dat geldt dus ook voor de gezondheidszorg en voor alle relevante spelers daarbinnen. De maatschappelijke veranderingen vinden over een breed front plaats. Op bedrijfseconomisch vlak is er een opvallende fusie- en overnamegolf, zichtbaar leidend tot soms zeer grote entiteiten in de markt. Sinds halverwege de jaren tachtig hebben ondernemingen zich intern vernieuwd teneinde meer klant-,  markt- en resultaatgericht te worden. Dit is gebeurd door organisatiestructuren te kantelen van product- of functioneel gericht naar klant- en marktgericht. Maar ook door het instellen van subentiteiten met veel regelvrijheden, het verbeteren en vernieuwen van bedrijfsprocessen met behulp van IT en het outsourcen van aanvankelijk interne processen als logistiek en administratie. En ten slotte ook door het veranderen van de bedrijfscultuur, mede tot uiting komend in een streven naar kwaliteitsverbetering in scholing. Naast de economisch gekleurde veranderingen kunnen de maatschappelijke veranderingen het best worden samengevat met ‘voortgaande individualisering’. Vanuit een behoefte aan autonomie geven mensen steeds meer zelf vorm aan hun bestaan en de afhankelijkheid van anderen wordt minder.
Uiteraard spelen al deze ontwikkelingen en veranderingen zich ook af in de Nederlandse gezondheidszorg. Maar waar deze golf van veranderingen in het bedrijfsleven bijna overal over zijn hoogtepunt heen is, zitten de meeste non-profit sectoren - ook de gezondheidszorg en het onderwijs - er nog middenin. Terwijl de bel voor de volgende ronde al heeft geluid. In alle al dan niet interactieve communicatie- en informatieprocessen moet immers rekening worden gehouden met internet. Dat is bezig een transparante wereld te creëren waar, in termen van  producten en diensten, waarschijnlijk alleen de besten een kans zullen hebben.

Kwaliteitsbeleid

Deels als reactie op de ontwikkelingen wordt in de gezondheidszorg energiek en tamelijk voortvarend gewerkt aan een gericht kwaliteitsbeleid. Een scala van grootschalige en kleinschalige kwaliteitsprojecten is in gang gezet of afgerond, onder de paraplu’s van de Kwaliteitswet, de Wet BIG en de WGBO. Ook die wetgeving wordt in haar werking en uitvoering in hoge mate beïnvloed door het maatschappelijke veranderingsproces.

In dat kwaliteitsdenken is optimale scholing van medische beroepsgroepen één van de centrale thema’s. In het verlengde daarvan wordt gewerkt aan de implementatie van gestructureerde nascholing of deskundigheidsbevordering, dus post-academisch onderwijs,  voor alle medische beroepsbeoefenaren.

Als het algemene kwaliteitsbeleid in de Nederlandse gezondheidszorg zo sterk te maken heeft met maatschappelijke veranderingen, zouden deze moeten doorwerken in de deskundigheidsbevordering van de beroepsbeoefenaren. Maar dat is eigenlijk niet het geval.

Veruit de meeste nascholing vindt immers nog steeds plaats door middel van eenvoudige kennisoverdracht, in grotere of kleinere plenaire bijeenkomsten. Het gaat vooral om het klassieke eenrichtingsverkeer van spreker naar toehoorders. De onderwerpen betreffen vrijwel bij uitstek medisch-technische thema’s. Op voorhand blijft de vraag vaak onbeantwoord of het nu gaat om kennisoverdracht, om het trainen van vaardigheden of om het veranderen of verbeteren van attitudes. En ook een reactie op de maatschappelijke ontwikkelingen blijft grotendeels achterwege.

De gezondheidszorg vertoont een sterke drang naar vorming van grotere eenheden. Ziekenhuizen fuseren of vormen samenwerkingsverbanden, specialistenmaatschappen gaan samen, de groepspraktijk voor huisartsen floreert. Op enkele uitzonderingen na, zoals de overigens al lang bestaande Warffumgroepen en het farmacotherapieoverleg, wordt nauwelijks gekeken naar de mogelijkheden die deze schaalvergroting kan bieden voor nieuwe vormen van intercollegiaal overleg.

Inhoudelijk kenmerkt veel nascholing zich nog steeds door een grote nadruk op de directe functionaliteit van het medisch-technische. De beleving van de arts en het contact met de patiënt in de spreekkamer, op de polikliniek of aan het ziekbed krijgen veel minder aandacht. Er wordt hier nog te weinig klant- en marktgericht gedacht: de ‘bedrijfscultuur’ moet veranderen om de inhoud en de formats van de nascholing de ‘kleur’ van klant en markt mee te geven.

Individualisering

Deze verandering zou recht doen aan de al genoemde voortgaande individualisering van de samenleving.  Het lijkt een paradox, maar het is wel degelijk denkbaar dat er in grotere intercollegiale verbanden wordt nageschoold, terwijl tevens de individuele beleving van de arts tot zijn recht komt en de ontwikkeling van een steeds effectievere professionele attitude ten opzichte van de  patiënt.

Nascholen samen met collega’s is van groot belang voor beleving en attitude. Individuele nascholing, die iedere arts voor zich kan volgen, heeft echter als groot praktisch voordeel dat men zelf kan beslissen in welk tempo, wanneer en waar nascholing het beste uitkomt. Belangrijker is misschien nog wel dat een individueel nascholingsprogramma een sterk  antwoord is op de maatschappelijke individualiseringstendens. Het is goed dat steeds meer artsen gaan beseffen dat de tijd waarin ze volledig zelfstandig de inhoud van hun handelen konden bepalen, voorbij is. Dat neemt niet weg dat het voor velen nodig en aantrekkelijk is om regelmatig geheel zelfstandig een stuk van de eigen nascholing in te vullen.

In vergelijking tot nascholingsbijeenkomsten wordt individuele nascholing, vaak in de vorm van schriftelijke programma’s, tot nu toe slechts sporadisch aangeboden. De verwachting is dat de vraag naar individueel nascholingsmateriaal sterk zal toenemen. Daarbij is zeker een belangrijke rol weggelegd voor elektronische nascholingsformats, waarin cd-rom en specifieke internetapplicaties van groot belang worden.

De maatschappelijke individualisering heeft er ook toe geleid dat het concept van de maakbare samenleving uit de jaren zeventig nog maar beperkte waarde heeft.1 Het feit dat artsen thans maatschappelijke verantwoording dienen af te leggen voor hun handelen, laat onverlet dat omgekeerd dezelfde artsen

- mede door de hoge werkdruk -  niet altijd (meer) accepteren wat hun van bovenaf wordt opgelegd. Dat geldt niet alleen voor regelgeving, van welke aard ook; ook makers van nascholing moeten rekening houden met deze individualisering.

Vaardigheden en attitude

Deskundigheidsbevordering beperkt zich in het algemeen tot kennisoverdracht. Verwonderlijk is dat niet, omdat kennisaspecten het makkelijkst kunnen worden overgedragen. Inmiddels zijn over een breed front visies, concepten en materialen ontwikkeld die deskundigheidsbevordering kunnen verbreden. Naast kennisoverdracht zal, in een geschikte setting, aan vaardigheden moeten worden gewerkt, met een attitudeverandering van de arts als doel. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) onderstreept dat in zijn rapport Kwaliteit op Koers.2 Op het gebied van deskundigheidsbevordering heeft het NHG nationaal en internationaal een naam hoog te houden. Sterker nog, sinds de publicatie, vijftien jaar geleden, van het Basistakenpakket van de Huisarts, de samenvattende visie op de inhoud van de huisartsgeneeskunde, etaleert het genootschap continu zijn visie op de verdere ontwikkeling van de deskundigheidsbevordering in de huisartsgeneeskunde, door middel van het standaardenbeleid en de daarbij passende serie van deskundigheidsbevorderingspakketten. Volgens Kwaliteit op Koers moet de aandacht bij kwaliteitsbevorderende activiteiten uitgaan naar ‘medische kennis en vaardigheid’, ‘communicatie en attitude’ en ‘praktijkvoering en automatisering’.  Dat is een terechte maar zeer ambitieuze visie, die, bezien in termen van haalbaarheid, de allure in zich draagt van een Deltaplan.

Wat betreft het post-academisch onderwijs aan artsen is het begrip continuing medical education (CME) internationaal de blikvanger. In de praktijk betekent dit begrip meestal weinig meer dan het overdragen van kennisaspecten in, als het meezit, een setting van klinische vaardigheidstrainingen. Aspecten van attitude, die veel méér dan kennis en vaardigheid alles zeggen over gedrag en bejegening op lange termijn, komen nauwelijks aan bod. Dat is overigens wel begrijpelijk: juist het aanleren en verder ontwikkelen van een adequate professionele attitude is afhankelijk van moeilijk te beïnvloeden kwalitatieve factoren. Het gaat daarbij om de persoonlijkheidskenmerken van de ‘leraar’ en de ‘leerling’: kunnen  ze het wel en willen zij het wel?

Professionele vaardigheden

Kwaliteit op Koers doet uitspraken over de huisartsgeneeskunde, maar is mutatis mutandis ook van toepassing op alle medisch-specialistische beroepsgroepen. Interessant aan het rapport is dat deskundigheidsbevordering daarin  breder wordt opgevat dan als continuing medical education, namelijk in de richting van continuing professional development (CPD). CPD maakt gebruik van en bouwt voort op het ontwikkelen van de juiste attitude bij de arts, maar gaat ook verder. Kern is de verdere ontwikkeling van een ‘bovenbouw’ van in eerste aanleg niet-direct patiëntgebonden professionele vaardigheden. Deze bovenbouw is noodzakelijk omdat de kwaliteit van de zorg voor de individuele patiënt niet alleen afhankelijk is van medisch technische kennis en een optimale bejegening, maar ook wordt bepaald door de omgeving waarbinnen die zorg wordt verleend. Deze omgeving bestaat niet alleen uit de praktijk, de polikliniek en het ziekenhuis, maar óók uit de gezondheidszorg als geheel en de samenleving waarvan die zorg deel uitmaakt.

De dokter van nu is pas een goede dokter als hij zich kan bewegen in het geheel van deze micro-, meso- en macrostructuren. De ontwikkeling en verbetering van de eigen praktijkvoering in termen van personeelsmanagement, auto- matisering en dergelijke is daarbij een eerste aandachtspunt.

Evidence-based

Van deskundigheidsbevordering kan geen sprake zijn zonder een richtlijnenbeleid. Daarom is ook evidence-based medicine onontbeerlijk: de integratie van de meest valide researchresultaten, klinische ervaring, patiëntenwaarden en relevante maatschappelijke factoren. De primaire focus van evidence-based medicine zijn de besluiten die de behandelaar moet nemen over de problematiek van individuele patiënten. Toch is het concept evenzeer van toepassing bij de continuing professional development, als effectief en wereldwijd toepasbaar raamwerk voor een levenslang leerproces.3 Evidence-based medicine heeft zich in korte tijd ontwikkeld tot de welhaast moreel-wetenschappelijke grondslag van de patiëntenzorg. Vervolgens heeft het concept ook het centrum van het (postacademisch) medisch onderwijs bereikt. Het aantrekkelijke van de onderwijsbenadering van Sackett c.s. is dat het concept niet wordt gepresenteerd als een louter educatief-theoretisch model, maar als een overzichtelijk en effectief onderwijsprincipe. Het maakt de onderwijsontwikkelaar en docent duidelijk hoe zij moeten omgaan met primaire leerdoelstellingen, randvoorwaarden en eindtermen. Het faciliteert het proces van continuing professional development.

Het streven naar kwaliteit vormt daarmee een brug tussen de individuele patiëntenzorg en de overige instellingen en participanten in de gezondheidszorg. In lijn met Grol kan deskundigheidsbevordering ‘... leiden tot behoud van vertrouwen bij andere partijen, ook in de toekomst, het kan leiden tot een betere onderhandelingspositie in contacten met financiers, het kan zorgen voor een grotere betrokkenheid van de niet-medici in de praktijk en het leidt tot effectievere zorg met tevredener patiënten als gevolg’.4 <<

L.V.E. Benecke, arts
Benecke NI, Amsterdam

Correspondentieadres: Benecke NI, Burg. Stramanweg 108-c, 1101 AA Amsterdam, tel. 020 696 6349.

Referenties
1. Sociaal en Cultureel Rapport. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau, 1998.  2. Kwaliteit op Koers. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1999.  3. Sackett DL et al. Evidence based medicine, how to practice and teach ebm. Churchill Livingstone, 2000.  4. Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. Utrecht: LHV/NHG/WOK, 1995.

Terugblik

Dr. P. Portegies, neuroloog in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, specialiseerde zich van 1982 tot 1986 in het Sint Lucas Ziekenhuis Amsterdam tot neuroloog. Daarnaast maakte hij nog een uitstap naar de neurochirurgie en psychiatrie.

‘Hoe ik terugkijk op mijn opleiding? Dat kan een avondvullend programma worden. Kort gezegd: ik heb het met veel plezier gedaan. Mijn opleiding genoot ik in een groot perifeer ziekenhuis waar veel nadruk lag op de patiëntenzorg. In verhouding tot het ziekenhuis waar ik nu werk, was er minder gestructureerd onderwijs. Hieronder versta ik boekbesprekingen, seminars, cursorisch onderwijs en dat soort zaken. Ik zag in mijn tijd vooral veel patiënten. Er werden werkweken van 60 tot 65 uur gedraaid. Destijds miste ik het formele onderwijs niet, want ik wist eigenlijk niet hoe het anders ging. Achteraf bezien zou het gewenst zijn geweest. Het zijn waardevolle momenten, waar je later veel aan hebt. De leercurve van een arts-assistent gaat na de eerste twee jaren toch naar beneden. Dan heb je de meeste ziekten wel eens een keer gezien. Dus na die periode zijn congressen en dergelijke zeer welkom. Wij bieden onze arts-assistenten die mogelijkheden wel. Als staflid van neurologie ben ik betrokken bij de opleiding van nieuwe collega’s.  Er is hier meer begeleiding en aandacht dan ik destijds heb gehad.
In mijn opleiding is toch wel sprake geweest van een meester-gezelrelatie. We waren met zeven arts-assistenten. Mijn opleider was niet al te hiërarchisch; gemakkelijk bereikbaar. Hij deed zijn best om het ambacht van de neurologie zoveel mogelijk op ons over te brengen. En natuurlijk hadden wij kritiek, zoals alle arts-assistenten die hebben.’  << ILS