Inloggen
Laatste nieuws
J.J.E. van Everdingen
7 minuten leestijd

'Een hoop gedoe, maar wel de moeite waard'

Oordelen van artsen over richtlijnen

Plaats een reactie

Klopt het dat richtlijnen minder effect sorteren dan men hoopt of verwacht? Is er sprake van weerstand bij de doelgroep? Zij worden positief gewaardeerd, zo blijkt uit een enquête onder ruim 500 artsen.

Om de weerstand van artsen tegen richtlijnen te peilen is voor MC live een enquête verstuurd naar ruim 500 artsen, waarvan hier kort de resultaten volgen. Aan een steekproef onder aselect uit het medisch adresboek gekozen artsen is per e-mail een enquête toegestuurd (zie kader op blz. 474). Het betreft 100 medisch specialisten, 100 huisartsen, 100 bedrijfsartsen en 20 verzekeringsartsen. Daarnaast zijn 200 leden van CBO-werkgroepen benaderd (voor de helft medisch specialisten, voor de andere helft huisartsen, apothekers, verpleegkundigen, paramedici en patiëntenvertegenwoordigers).
Aan de geënquêteerden zijn vijf vragen gesteld met voorgedrukte antwoorden, die men desgewenst kon aanvullen. De gegevens lenen zich niet voor harde kwantitatieve uitspraken en zijn dan ook niet statistisch bewerkt.

Resultaten

Er zijn 520 vragenlijsten verzonden. Hiervan zijn er 131 geretourneerd, afkomstig van 56 werkgroepleden, 25 specialisten, 11 huisartsen, 23 bedrijfsartsen, 5 verzekeringsartsen en 11 respondenten die de enquête anoniem per post retourneerden. De respons is derhalve 25 procent. Omdat vrij veel e-mailadressen niet klopten met het medisch adresboek, veel (meer dan 50) reacties nog binnenkwamen na sluitingsdatum en ten slotte in de werkgroepen ook veel aangeschreven niet-artsen zitting hebben voor wie de enquête niet is bedoeld, is het werkelijke responspercentage veel hoger. In hoeverre de respondenten representatief zijn voor de gehele doelgroep is niet onderzocht.

Weerstand

De eerste vraag ging over de weerstand tegen landelijke multidisciplinaire richtlijnen.

De werkgroepleden voelen niet minder weerstand tegen richtlijnen dan de overige respondenten. Eén van hen, een GGD-arts, schrijft: De multidisciplinaire richtlijnen doen geen recht aan verschillende disciplines met ieder hun eigen benadering. De verschillen in benadering komen het duidelijkst naar voren tussen huisarts en specialist, en tussen kliniek en preventie. Deze richtlijnen zullen dan ook weer door iedere eigen beroepsgroep moeten worden aangepast.'' Een ander werkgroeplid, een internist, voert hetzelfde bezwaar aan: Door de hoge werkdruk is er geen tijd om met andere disciplines in huis een langdurig, moeizaam traject te doorlopen waarin de landelijke richtlijnen worden vertaald in een lokaal protocol waarin eenieder zich kan vinden.' Een derde werkgroeplid, een anesthesist, geeft de volgende kernachtige formulering: 'Openlijk verzet komt weinig voor; wel een zekere onverschilligheid in de zin van 'uiteindelijk beslis ik zelf wel'. Of zoals een bedrijfsarts het zegt: 'Richtlijnen roepen een subjectief gevoel van bemoeienis op, alsof ik niet weet wat het beste is voor mijn patiënten.' Vergelijkbaar is de verzuchting van een andere bedrijfsarts: 'De mensen die de dagelijkse praktijk moe zijn, gaan nu achter een bureau bedenken hoe wij het moeten doen, om ons vervolgens aan te spreken op hetgeen we niet volgens de richtlijnen doen.'

waslijst

De tweede vraag - over de reden van de weerstand tegen richtlijnen - leverde een waslijst aan antwoorden op.

'De richtlijnen sluiten niet goed aan bij de problemen of bieden onvoldoende handvatten bij de organisatie van de dagelijkse patiëntenzorg', antwoorden velen, onder wie veel huisartsen en bedrijfsartsen. Een huisarts merkt op dat hij het vaak wel eens is met de inhoud van de richtlijnen, maar dat hij opziet tegen de implementatie: 'Ook de organisatorische kant daarna, met afwisselend controles, alle gegevens die je moet meegeven et cetera, alle afspraken die moeten worden geregeld; het is een hoop gedoe.' Van dezelfde aard is de opmerking van een gynaecoloog over het gebrek aan ondersteuning om richtlijnen toe te passen: 'Zij liggen bijvoorbeeld thuis in de boekenkast in plaats van te zijn verwerkt in het elektronisch dossier.'

'De richtlijnen stroken niet met de eigen professionele autonomie of zijn te veel van bovenaf opgelegd', antwoorden 34 respondenten. Die angst is vooral terug te vinden bij specialisten en huisartsen. Zo merkt een neuroloog op dat richtlijnen vaak te veel worden gedomineerd door academisch werkzame specialisten: ‘Het is gemakkelijk aan te geven dat een CT-scan niet geïndiceerd is, maar in de dagelijkse praktijk zitten wij met een drammende patiënt en een huisarts die wel een scan willen. Men vergeet het verschil tussen theorie en praktijk: volgens de richtlijn heeft een MRI-scan de voorkeur, maar de wachtlijst voor een CT-scan is veel korter.’ Een radiotherapeut schrijft: ‘Richtlijnen zijn handig als je het niet weet, maar hinderlijk als je (denkt dat je) het weet.’ En een bedrijfsarts: ‘Mijn werkwijze is eigenlijk al in lijn met de richtlijnen en ik heb er geen behoefte aan allerlei regeltjes te kennen en op te volgen’. Ten slotte haalt een GGD-arts de oogarts Josephus Jitta uit Amsterdam aan die honderd jaar geleden schreef: ‘Medici zijn lastige menschen (...), die niet onder vorderingen gebracht kunnen worden; het is niet mogelijk hun bij de uitoefening hunner betrekking voorschriften te geven; daarin volgen zij naar eigen inzicht en overtuiging de inspraak van hun geweten.’


‘De richtlijnen houden onvoldoende rekening met de individuele behoeften van de patiënt’ wordt 31 maal aangekruist. Een bedrijfsarts geeft als toelichting: ’Ik vind dat richtlijnen weinig rekening houden met de persoonlijke behoefte van het individu. Misschien dat lababoratoriumaanvragen kunnen worden gestandaardiseerd in een richtlijn, maar niet de grote hoeveelheid contacten die wij bijvoorbeeld hebben bij psychische klachten. Patiënten bepalen meestal zelf wat zij wel en niet willen.’

juridische uitbuiting


‘Niet duidelijk is wat de juridische consequenties zijn’, geven 25 respondenten aan. Specialisten zijn veel vaker beducht voor de juridische consequenties dan de andere respondenten. De angst voor juridisering van de gezondheidszorg door richtlijnen is onlangs uitgesproken door Jansen, Went en Tanja (MC 2003/7: 253-5). Zij spreken van juridische uitbuiting van richtlijnen en waarschuwen voor een uit de Verenigde Staten overgewaaide schadeclaimcultuur die ook in andere Europese landen gemeengoed aan het worden is. De auteurs roepen collega’s op te stoppen met het opstellen van richtlijnen, als deze nadelige effecten ervan niet zijn tegen te houden. Richtlijnontwikkelaars hebben die stellingname weersproken (MC 2003/10: 386).


‘De richtlijnen houden onvoldoende rekening met de financiële beperkingen in de dagelijkse praktijk’ is zestienmaal geantwoord. Dit antwoord is relatief vaker gegeven door bedrijfsartsen. Een voorbeeld: ‘In ons vak, waar we de zorg voor een ander eerst moeten verkopen aan een derde (‘de baas’), loop je tegen financiële beperkingen op. Ook de vraag waar je dan die zorg moet inkopen, is lastig. Een richtlijn helpt mij niet, integendeel, hoewel er zorginhoudelijk niet zoveel mis is met die richtlijnen.’ Een andere bedrijfsarts voegt daaraan toe: ‘In de bedrijfsgezondheidszorg spelen ook commerciële motieven een belangrijke rol (wensen van opdrachtgevers en bedrijven). Een derde merkt op: ‘Richtlijnen sluiten meestal niet aan op het onderdeel capaciteit en kosten. Daarnaast zijn ze soms onuitvoerbaar als er intercollegiaal contact is vereist. Huisartsen zijn voor collega’s vaak net zo moeilijk te bereiken als voor hun patiënten.’


Verder merkt een bedrijfsarts nog op: ’In eerste instantie bekijk ik of de richtlijn een steun in mijn rug is. Helaas kom ik er niet altijd toe dit te beoordelen. Er verdwijnt heel wat tussen wal en schip.’ Een orthopedisch chirurg schrijft: ‘Het onderwerp moet je wel erg interesseren, wil je de tijd vinden om alles door te lezen.’ Over de discrepantie tussen landelijke richtlijnen en lokale protocollen, de complexiteit van de zorg, zegt een apotheker: ‘Richtlijnen kunnen maar voor 80 tot 90 procent van de patiënten uitvoerbaar zijn en voor 10 tot 20 procent niet vanwege patiëntgebonden factoren (comorbiditeit).’

negatief


In hoeverre sluiten landelijke multidisciplinaire richtlijnen aan bij de dagelijkse praktijk? Huisartsen en bedrijfsartsen zijn iets negatiever in hun oordeel over de aansluiting bij de praktijk dan specialisten en werkgroepleden. De werkgroepleden oordelen gemiddeld overigens positiever over de aansluiting, hetgeen overeenstemt met een positief oordeel over het eigen product.


‘Wat doet u als u ongevraagd een landelijke multidisciplinaire richtlijn op uw vakgebied wordt toegestuurd?’ Veel respondenten beoordelen of nieuwe richtlijnen hun iets te bieden hebben of beoordelen hun handelen ermee. Het meest negatief is een internist uit een klein ziekenhuis, die vindt dat er te veel richtlijnen worden ontwikkeld, die te weinig evidence-based zijn en te gedetailleerd weergeven hoe de zorg eruit moet zien, waardoor deze niet meer in overeenstemming is te brengen met lokale werkafspraken.

Belemmeringen


Bij de vraag naar de belemmeringen bij het toepassen van richtlijnen zijn net als bij vraag 2 relatief vaak organisatorische aspecten en financiële beperkingen genoemd. Een microbioloog voegt nog toe: ‘Vaak worden financiële en organisatorische bezwaren aangevoerd als argumenten om veranderingen tegen te gaan. De cultuur van de gezondheidszorg is niet die van het bedrijfsleven. Daarom is er een enorm verschil tussen de fraaie richtlijnen en de rauwe hardheid van de realiteit.’


Opmerkelijk is dat de huisartsen de financiële beperkingen geen enkele maal aankruisen. Een ander veel voorkomend antwoord is dat er onvoldoende faciliteiten worden geboden door directies. Een verzekeringsarts schrijft: ‘Inhoudelijke belangen, normen zijn ondergeschikt aan productie. Zo kan aan de richtlijn ‘Professionele herbeoordeling’ geen uitvoering worden gegeven omdat het management veelal herbeoordelingen voor de WAO schrapt vanwege ‘voorraad-problematiek’.’


Ten slotte is de respondenten gevraagd naar het eerste woord dat opkomt bij richtlijnen. Er zijn positieve en negatieve reacties. Enkele voorbeelden van de eerste categorie: ‘Gezond-verstandgeneeskunde’, ‘Nobelprijs voor Sackett’ en van de tweede categorie: ‘Hamburgergeneeskunde’, ‘Evidence-biased’.

motivaties


Meer dan 75 procent van de respondenten voelt naar eigen zeggen (heel) soms of in het geheel geen weerstand tegen richtlijnen. De enquête was echter niet anoniem en er moet dan ook rekening worden gehouden met een tendens om sociaal-wenselijke antwoorden te geven. Toch lijkt het erop dat de weerstand voor richtlijnen onder artsen geringer is dan vaak wordt gedacht. Voorzover zij weerstand voelen, hangt deze samen met allerlei factoren, zoals organisatorische en financiële beperkingen, juridische aspecten, onvoldoende medewerking van directies. Als die weerstandsfactoren in meer persoonlijke motivaties worden vertaald, dan komt men uit op formuleringen die ook in deze enquête, zij het vaak als opmerking, naar voren kwamen, zoals opzien tegen implementatie, onvoldoende tijd of faciliteiten hebben om volgens het boekje te werken, onbekendheid met richtlijnen, complexiteit van de zorg, papiervretende verantwoordingsbureaucratie en frustraties in samenwerking tussen de verschillende echelons.


De komende jaren zal derhalve naast continue aandacht voor de kwaliteit van de richtlijn en voor de verspreiding daarvan vooral ook aandacht moeten worden besteed aan de wijze waarop richtlijnen zo bruikbaar mogelijk kunnen worden aangeboden en ingepast in het dagelijks werk.

dr. J.J.E. van Everdingen,


adjunct-directeur medisch-specialistische kwaliteit,


Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO


Correspondentieadres: J.J.E. van Everdingen, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20064, 3502 LB Utrecht, telefoon: 030 2843 920, e-mailadres:

j.vaneverdingen@cbo.nl

SAMENVATTING


l Uit een enquête onder ruim


500 artsen komt naar voren dat richtlijnen over het algemeen positief


worden gewaardeerd.


l De vrees voor kookboekgeneeskunde, juridisering en verlies van


professionele autonomie wordt wel uitgesproken, maar lijkt minder groot dan vaak wordt verondersteld.


l Dit artikel gaat vooral in op de weerstandsfactoren bij de minderheid van de respondenten.

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.