Besnijden meestal niet beste therapie

Circumcisie lost problemen bij plassen zelden op

In 2010 heeft de KNMG een formeel standpunt ingenomen over de niet-therapeutische besnijdenis bij wilsonbekwame jongens.¹ Een verbod op deze ingreep is overwogen maar uiteindelijk is gekozen voor een sterk ontmoedigingsbeleid tegen de besnijdenis. Dit standpunt heeft veel stof doen opwaaien en daarbij zijn de ins en outs van de nauwe voorhuid die wel behandeling behoeft naar de achtergrond gedrukt. Vanwege de overwegingen van dit KNMG-standpunt is het zinvol om de indicaties voor een ‘therapeutische besnijdenis’ bij jongens nog eens tegen het licht te houden.

Tot de leeftijd van 7 tot 10 jaar kan de voorhuid van een jongen fysiologisch nog niet geheel worden teruggetrokken. Ten eerste doordat het binnenblad nog aan de glans verkleefd is en ten tweede doordat het buitenblad nog nauw is. Door de natuurlijke productie van huidvetten door klieren rond de corona van de glans, komt de voorhuid los van zijn verkleving met de glans. Als de verkleving van het binnenblad met de glans los is en het soms wat langere buitenblad nog wat nauw is aan de top, kan de voorhuid opbollen tijdens de mictie, het balloneren. Dit ballonplassen is een vrij normaal beeld bij jonge jongens. In de eerste lijn komen ouders van jongens met dit fenomeen weleens klagen over de gevoeligheid of de irritatie die dit veroorzaakt. De meest voor de hand liggende oplossing is een milde verruiming van de voorhuid zodat deze niet meer opbolt tijdens het plassen.

Complicaties

Mocht een voorhuid toch zo nauw zijn dat deze klachten geeft, dan is in eerste aanzet een behandeling met eenmaal daags retractiedilatatie gedurende vier weken in combinatie met het lokaal aanbrengen van een corticosteroïdcrème gedurende de eerste twee weken mogelijk. Het is essentieel dat deze aanpak wordt gecombineerd: alléén dagelijks retractie of alléén corticosteroïden geeft geen evidente verruiming.

Soms blijkt deze therapie niet toereikend te zijn, met name bij littekens na doorgemaakte balanitis. Als dat het geval is, bestaat de mogelijkheid van een voorhuidverruimde operatie. Hierbij wordt de voorhuid gespaard en zijn er uitstekende cosmetische resultaten te bereiken. Kiezen voor circumcisie is ook kiezen voor een hoog risico op late complicaties. Meerdere studies wijzen op een vroeg complicatierisico van 2 procent en een risico op late complicaties van rond de 20 procent (vooral bij meatusstenose, drie of meer jaar na de meestal neonataal verrichte ingreep).^{2 3}

Er worden per jaar meer dan vijfduizend jongens met voorhuidklachten verwezen vanuit de eerste lijn met het verzoek tot circumcisie. In de eerste lijn is soms wel gestart met corticosteroïdcrème maar vaak niet in combinatie met dagelijks retractie. Hierna wordt er dus geen effect gezien. Een verwijzing met verzoek voor circumcisie volgt. Ik heb de indruk dat in menig ziekenhuis dit verzoek tot circumcisie in meer dan 70 procent van de gevallen wordt gehonoreerd (zie tabel).

Verruimingsplastiek

In een quickscan van de verwijzingen naar de academische kinderurologie in het Wilhelmina Kinderziekenhuis blijkt dat bij de laatste honderd jongens die zijn verwezen met een nauwe voorhuid er slechts twee een circumcisie behoefden vanwege een balanitis xerotica obliterans of lichen sclerosus. De overige 98 jongens kregen een behandeling met dermovate 0,5mg/g lokale applicatie in combinatie met retractiedilatatie. Hierna hadden 86 jongens een blijvend ruime voorhuid. Twaalf jongens kregen uiteindelijk een voorhuidverruimingsplastiek. Hiermee is circumcisie beperkt tot slechts 2 procent van de jongens met vermeende nauwe voorhuid. Bij in totaal 14 procent werd uiteindelijk een operatie aan de voorhuid verricht.

Over zowel de therapie met corticosteroïden als over de verruimingsplastiek van de voorhuid zijn veel studies gepubliceerd.^4-10 Toch lijkt het erop dat deze studies de Nederlandse praktijk niet hebben bereikt. Er wordt in Nederland nog steeds gemakkelijk gekozen voor een circumcisie.

Kiezen voor circumcisie
is kiezen voor een hoog risico op late complicaties

Omdat goede voorhuidverruimingsmogelijkheden beschikbaar zijn, is het ethisch niet te verantwoorden om het huidige hoge aantal therapeutische circumcisies te verrichten, waar ook conservatieve therapie past. Bovendien mogen we ook kijken naar de kosten van deze ingreep.

Ik roep huisartsen, chirurgen en urologen op om zich te bekwamen in de voorhuidverruimingstechniek, de voorhuid zo veel mogelijk te sparen en daarmee het budget alleen in te zetten voor noodzakelijke behandelingen. Circumcisie voor phimosis is veelal een nodeloze en kostbare overbehandeling bij wilsonbekwame kinderen.

Aart Klijn, kinderuroloog, FEAPU (Fellow of the European Academy of Paediatric Urology), UMC Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis

Correspondentieadres: a.j.klijn@umcutrecht.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Circa 70 procent van de vijfduizend jongens die jaarlijks worden verwezen wegens voorhuidklachten, wordt besneden.
• Kiezen voor circumcisie is kiezen voor een hoog risico op late complicaties.
• Uit een quickscan in het WKZ blijkt dat slechts 2 procent van de jongens met een nauwe voorhuid werkelijk circumcisie behoeft.
• Corticosteroïdentherapie en voorhuidverruimingsplastiek zijn goede alternatieven.
  

Voetnoten

1. Niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens (2010); http://knmg.artsennet.nl/publicaties/KNMGpublicatie/niettherapeutische-circumcisie-bij minderjarige-jongens-2010.htm

2. Van Howe RS. Incidence of meatal stenosis following neonatal circumcision in a primary care setting. Clin Pediatr (Phila) 2006;45 (1): 49-54.

3. Joudi M, Fathi M, Hiradfar M. Incidence of asymptomatic meatal stenosis in children following neonatal circumcision. J Pediatr Urol 2011, 7 (5): 526-8.

4. Ashfield JE, Nickel KR, Siemens DR, MacNeily AE, Nickel JC. Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. J Urol 2003, 169 (3): 1106-8.

5. Marques TC, Sampaio FJB, Favorito LA. Treatment of phimosis with topical steroids and foreskin anatomy. Int Braz J Urol 2005; 31 (4): 370-4; discussion 374.

6. Zampieri N, Corroppolo M, Zuin V, Bianchi S, Camoglio FS. Phimosis and topical steroids: New clinical findings. Pediatr Surg Int 2007, 23 (4): 331-5.

7. Reddy S, Jain V, Dubey M, Deshpande P, Singal AK. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with symptomatic phimosis - a long-term prospective study. Acta Paediatr 2012, 101 (3): e130-3.

8. Emmett AJ. Z-plasty reconstruction for preputial stenosis - a surgical alternative to circumcision. Aust Paediatr J 1982, 18 (3): 219-20.

9. Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PD. Preputial plasty: A good alternative to circumcision. J Pediatr Surg 1994, 29 (4): 561-3.

10. Nieuwenhuijs JL, Dik P, Klijn AJ, de Jong TPVM. Y-V plasty of the foreskin as an alternative to circumcision for surgical treatment of phimosis during childhood. J Pediatr Urol 2007; 3 (1): 45-7.

<!--

Behandeling phimosis

2008

2009

2010

diagnose phimosis bij 0-14-jarigen

4940

4911

4912

ingreep aan preputium bij 0-14-jarigen

4149

4594

4650

waarvan circumcisie

3483

3513

3670

LMR-cijfers (Landelijke Medische Registratie) van Nederlandse ziekenhuizen (ongeveer 67% van de Nederlandse ziekenhuizen in de genoemde jaren).

bron: Kiwa Prismant
-->