Onenigheid over kinkhoestvaccinatie zwangeren

Het Geneesmiddelenbulletin en het RIVM zijn het niet eens met elkaar over de invoering van de kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap. Voorbarig, die invoering in 2019, zegt apotheker Marielle Nieuwhof in het Geneesmiddelenbulletin (Ge-Bu). Nee hoor, antwoordt het RIVM, er is genoeg wetenschappelijk bewijs dat men hiermee baby’s effectief beschermt tegen kinkhoest en de complicaties daarvan.

In het stuk van het Ge-Bu staat beschreven dat de effectiviteit van de derdetermijnsvaccinatie als het gaat om het voorkomen van kinkhoest bij kinderen slechts is aangetoond in ‘casecontrolonderzoek met beperkte bewijskracht’. Volgens Nieuwhof is er geen bewijs dat complicaties en sterfgevallen bij zuigelingen onder de twee maanden worden voorkomen.

Het RIVM reageert in een artikel met de boodschap dat er wel degelijk voldoende bewijs is voor de werkzaamheid van de vaccinatie. Hierbij wordt verwezen naar casecontrol- en cohortstudies. De werkzaamheid bij baby’s jonger dan twee tot drie maanden zou tussen 69 en 91 procent variëren. Als kinderen van gevaccineerde moeders toch kinkhoest kregen, zou deze minder heftig en gecompliceerd verlopen dan bij kinderen van ongevaccineerde moeders.

Hans van Vliet, programmamanager van het Rijksvaccinatieprogramma bij het RIVM: ‘Wij zijn verbaasd en een beetje boos over hoe het Ge-Bu hiermee omgaat. Wij kregen het stuk toegestuurd voor het werd gepubliceerd en hebben daarop onze bezwaren laten weten, en geadviseerd om dit niet te publiceren. Dat is toch gebeurd en nu lijkt het alsof hier een goed afgewogen artikel verschijnt, maar dat is het niet. Ik vind dat het Ge-Bu hiermee zijn boekje te buiten gaat. Dit gaat niet over farmacotherapie die door een individuele arts wordt voorgeschreven, maar over vaccinatie die landelijk wordt aangeboden. Wij hebben dit bij VWS, de subsidiegever van het Ge-Bu, aangekaart, want we vinden het een uitglijder.’

Nieuwhof: ‘Onze interesse in dit onderwerp werd gewekt, nog voordat bekend was dat de maternale kinkhoestvaccinatie landelijk werd ingevoerd. Huisartsen kregen een folder waarin werd gevraagd om deze aan moeders te adviseren. Maar afgezien daarvan denk ik dat artsen hier vanaf moeten weten: zij zullen hier vragen over krijgen. Overigens hebben wij uitgebreid gekeken naar het commentaar van het RIVM en al hun punten besproken met de redactiecommissie, dat doen wij altijd.’ Ook een reactie van het RIVM die het stuurde na het verschijnen van het stuk is deze week in de redactiecommissie besproken. Nieuwhof: ‘En we hebben geconcludeerd dat deze geen nieuwe informatie bevat die iets toevoegt aan wat wij schreven.’

De lezer blijft toch enigszins verward achter na het lezen van beide artikelen: één partij die zegt dat er voldoende bewijs is, en de ander die daar tegenin gaat. Van Vliet: ‘Bij het Ge-Bu heerst een heilig geloof in gerandomiseerde, gecontroleerde trials, maar dat is niet houdbaar in dit geval. Er is geen wetenschappelijke discussie over de effectiviteit: met deze vaccinatie voorkom je kinkhoestgevallen. Nogal wiedes dat je daarmee indirect ook complicaties en sterfgevallen voorkomt. Het is niet reëel om te wachten met invoeren van deze vaccinatie totdat dit uit een RCT zou komen: die komt er niet.’ Nieuwhof: ‘Dat het moeilijk is om iets aan te tonen, maakt het bewijs dát er is niet beter. Dat beschrijven wij. Dat er heel summiere aanwijzingen zijn dat er complicaties en overlijdens worden voorkomen. Misschien is er over een paar jaar wel bewijs, maar dat kun je nu nog niet zeggen.’

En dan is er nog een discussie over blunting: dat het kind minder antistoffen aanmaakt als het zelf wordt gevaccineerd, door het dempende effect van de moederlijke antistoffen. Het Ge-Bu houdt rekening met de mogelijkheid dat dit effect groter is dan tot nu toe werd aangenomen, en wijst erop dat de gevolgen daarvan nog niet bekend zijn. Nieuwhof: ‘Misschien neemt de werkzaamheid van de reguliere vaccinaties wel af, blijft er minder lang immuniteit, waardoor oudere kinderen vaker ziek worden. Dat is onduidelijk, en dat moet zich nog bewijzen.’ Het RIVM zegt dat er duidelijke aanwijzingen zijn dat maternale vaccinatie geen negatieve gevolgen heeft voor de werkzaamheid van de kinderlijke vaccinatie. Sterker nog, zegt Van Vliet: ‘Waarschijnlijk kunnen we het schema voor de kinderen aanpassen, waardoor ze één vaccinatie minder nodig hebben, en iets later dan ze die nu krijgen, als hun moeder zich in het derde trimester liet vaccineren.’

Onenigheid over de werkzaamheid van vaccinaties komt onhandig uit, gezien de felle discussie die momenteel woedt over het nut en de veiligheid van vaccins. Nieuwhof: ‘Wij hebben ook nagedacht over de consequenties van publiceren. Waarbij het van belang is dat het Ge-Bu bedoeld is voor zorgverleners die informatie op waarde kunnen schatten. Maar hoe dan ook denk ik dat we geen informatie moeten achterhouden. Als je een gebrek aan bewijs niet benoemt, en mensen komen daar later achter: dan ontstaat er scepsis.’ Nieuwhof benadrukt dat het Rijksvaccinatieprogramma bewezen van nut is. ‘Laten we ons richten op wat overduidelijk bewezen effectief is en niet introduceren wat zich nog niet heeft bewezen.’