Minderjarigen als patiënt, hoe handel je als arts?

Bij minderjarigen spelen andere ethische en juridische vragen dan bij volwassen patiënten. Hoe gaat u hier als arts mee om? Daarover ging het KNMG-congres ‘Minderjarigen als patiënt’ van 21 november. Aan bod kwamen thema’s als preventie (obesitas, tabaksontmoediging), vaccinatie en informatievoorziening aan gescheiden ouders. Ook werd de nieuwe KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld gepresenteerd.

Sluit je ogen niet voor dingen die niet leuk zijn.’ Christine de Haan is de eerste spreker in een drieluik over kindermishandeling. Zij maakte in haar jeugd ernstige mishandeling mee en vertelt wat zorgverleners kunnen doen om kinderen in een vergelijkbare situatie te helpen. Dat betekent vooral: doorvragen! ‘Bij vage klachten, bij herhaald bezoek aan de huisarts, bij letsel dat niet bij het verhaal past … doorvragen: hoe gaat het eigenlijk thuis? Neem de tijd of maak een nieuwe afspraak en pak door. Maak het breder dan de medische diagnose.’

Heldere normen

‘Wie ziet er niet op tegen zo'n lastig gesprek?’, zegt Robinetta de Roode, adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG. ‘Het is moeilijk, maar wel belangrijk om op tijd in te grijpen. Daarom is de meldcode verduidelijkt en aangepast met een afwegingskader. Dit geeft meer houvast bij de vragen die je jezelf moet stellen en bij de acties die je moet ondernemen. De nieuwe meldcode is verplicht voor alle artsen. Lees de code, maar vooral: gebruik hem!’

Werk samen

‘Samenwerking tussen artsen en Veilig Thuis is noodzakelijk, benadrukt Jolande Schoonenberg, vertrouwensarts bij Veilig Thuis Amsterdam Amstelland. ‘Alleen zo kan er duurzame veiligheid komen en hulp. Hulp die gericht is op herstel. Kindermishandeling veroorzaakt ook blauwe plekken op de ziel, die vaak van generatie op generatie worden doorgegeven. Dat moeten we doorbreken. Door de nieuwe meldcode en het afwegingskader krijgt Veilig Thuis meer informatie vanuit diverse beroepsgroepen. Ook zal er meer samenwerking zijn tussen meldende artsen en Veilig Thuis, in veel gevallen de vertrouwensartsen. Veilig Thuis zal daarnaast informatie koppelen en zo patronen zien. De beste voorspeller van geweld is eerder geweld.’

De praktijk

In workshops gaan aanwezigen zelf aan de slag. Bijvoorbeeld met de casus van een 6-jarige jongen die ’s avonds op de SEH komt met zijn ouders en twee jongere broertjes. Hij zou tijdens het eten van zijn stoel zijn gevallen, maar het letsel, een spiraalfractuur, past hier niet bij. Wat zou u doen?

Belangrijke leerpunten uit deze workshop:

• Veilig Thuis heeft een crisisteam 24/7, waar u anoniem naartoe kunt bellen voor advies.

• De meldcode biedt tips & tricks hoe u een gesprek met ouders kunt aangaan.

• In gesprek met ouders feiten benoemen, niet veroordelen.

• Terminologie: niet ‘melden’ maar ‘overleggen’, geen ‘kindermishandeling’ maar ‘uw zorg uiten’.

• Transparantie is belangrijk; documenteer alles in een dossier.

Mag David zelf beslissen?

‘David is 12 jaar en heeft een hersentumor. Zijn ouders zijn gescheiden. David en zijn moeder willen geen aanvullende chemotherapie. Zijn vader wil het wel en zegt dat David wilsonbekwaam is doordat hij is beïnvloed door zijn moeder. De vader schakelt de rechter in. Wat beslist de rechter uiteindelijk en waarom?’ Het komt regelmatig voor dat er verschil van mening bestaat over het al dan niet (door)behandelen van een kind. Dat kan een conflict zijn tussen ouders en kind, maar ook tussen ouders onderling, of tussen ouders en behandelteam. Aan de hand van casuïstiek schetst Josine Janson, adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG, hoe artsen hiermee om kunnen (en moeten) gaan.

Gescheiden ouders

In de drukbezochte workshop Juridische zaken rondom minderjarigen: (V)echtscheidingen, informatie-uitwisseling en beroepsgeheim worden praktijkdilemma’s besproken vanuit de juridische context. Wat doet u bijvoorbeeld als een gescheiden moeder met gezamenlijk gezag vraagt om delen uit het dossier van haar 4-jarige dochter te vernietigen? En mag voor een 10-jarig patiëntje met ouders in vechtscheiding een antibioticakuur worden voorgeschreven voor een acute middenoorontsteking, zonder dat vader is gesproken?

Ter voorbereiding op deze workshop is het eerste concept van een nieuwe ‘KNMG-Wegwijzer toestemming en informatie bij de behandeling van minderjarige kinderen’ voorgelegd. Deze zal de eerdere KNMG-wegwijzer uit oktober 2011 vervangen. In de nieuwe versie komen niet alleen de regels voor het beslissen over een medische behandeling van een minderjarige aan bod, maar ook die over het verstrekken van informatie over een minderjarige aan diens ouders.

In de workshop wordt aan de hand van casuïstiek bekeken of de Wegwijzer voldoende handvatten geeft om de vraagstelling in de casus te beantwoorden.

Vraagbaak

Tijdens de discussies blijkt hoe moeilijk het is om vast te stellen wat er gaande is en om te bepalen wat juridisch mogelijk is. Twijfelt u over wat ethisch of juridisch mogelijk is? Bel de KNMG Artseninfolijn, dé vraagbaak op juridisch en medisch-ethisch gebied. Zij zijn op werkdagen bereikbaar van 9.30 tot 16.00 uur, via 088 440 4242.

Luister naar het kind

Kinderombudsvrouw Margrite Kalverboer, die het congres afsloot, gaf een aantal voorbeelden waaruit blijkt dat je als zorgverlener, ook al heb je het beste voor met het kind, niet altijd kunt weten wat dat is. Zoals een 15-jarige patiënte die tegen haar arts zei: ‘Jij hebt alleen maar geneeskunde gestudeerd, dan weet je nog niet wat voor mij belangrijk is.’

‘Het kinderrechtenverdrag zou altijd onze leidraad moeten zijn’, aldus de Kinderombudsvrouw. ‘Kinderen verdienen onze bescherming, maar ze hebben ook een stem. Besef dat we niet over, maar mét kinderen moeten beslissen.’