Minderjarige patiënt met ouders in vechtscheiding behandelen zonder beide ouders te spreken

Mag ik mijn 10-jarig patiëntje met ouders in vechtscheiding een antibioticakuur voorschrijven voor haar acute middenoorontsteking zonder dat ik haar vader daarover heb gesproken?

Casus

Een meisje van 10 jaar komt met haar moeder op mijn spreekuur en blijkt een acute middenoorontsteking te hebben. Ze heeft koorts en pijn. De ouders zijn verwikkeld in een vechtscheiding, maar hebben gezamenlijk gezag over het meisje. Het meisje woont hoofdzakelijk bij haar moeder. Haar vader is internationaal vrachtwagenchauffeur en zit nu ook op de weg.

Haar vader heeft mij eerder gemaild dat hij over iedere behandeling van het meisje vooraf geïnformeerd wil worden, om te bezien of hij het ermee eens is. Ik heb toen teruggemaild dat hij mij bij vragen altijd kan bellen, maar dat ik wel gewoon mijn werk als huisarts moet kunnen doen. Daarop heeft hij niet meer gereageerd. Ik wil het meisje nu een antibioticakuur voorschrijven. Kan ik dat doen of moet ik dan eerst haar vader, die in het buitenland zit, om toestemming vragen? Ik vind het onzin om het meisje langer dan nodig pijn te laten lijden.

Advies

Beide ouders hebben gezamenlijk gezag over hun kind van 10 jaar. Dan is hun beider toestemming nodig voor een medische behandeling van het kind. Deze vervelende, maar niet heel bedreigende middenoorontsteking lijkt geen medische noodsituatie waarin u als arts de toestemming van de gezagsdrager(s) niet kunt afwachten. Antibiotica voorschrijven kan in dit geval worden gezien als ‘gebruikelijke zorg’.

Is er sprake van gebruikelijke zorg en komt één van de gezagdragende ouders op het spreekuur, dan mag u normaal gesproken veronderstellen dat de andere gezagdragende ouder toestemming geeft voor de behandeling. In dit geval kun u dat echter niet veronderstellen, omdat de vader u per mail heeft laten weten dat hij over iedere behandeling wil meebeslissen. U zult dus in principe zijn toestemming moeten vragen.

De vader is in het buitenland en lastig te bereiken. U vindt echter dat u als goed handelend huisarts in het belang van het meisje zo snel mogelijk moet starten met antibiotica. Zo kunt u voorkomen dat zij langer pijn heeft dan nodig. In dat geval kunt u een beroep doen op goed hulpverlenerschap. Dat biedt u de ruimte om het recept toch meteen uit te schrijven. Wel moet u de vader hierover zo snel mogelijk informeren, bijvoorbeeld per mail. Leg daarin ook uit waarom u het belangrijk vond om zo snel mogelijk met antibiotica te starten.

In een medische noodsituatie mag u een uitzondering maken

Toelichting

Hoofdregel

Als een kind jonger is dan 12 jaar, beslist of beslissen de gezagdragende ouder(s) over de medische behandelingen van dat kind. Na een echtscheiding houden in de regel beide ouders het gezamenlijk gezag en beslissen zij dus beiden over de behandeling. Als het gezag aan één ouder is toegewezen, beslist alleen deze ouder over de behandeling.

Hebben beide ouders het gezag, maar komt  een kind met één ouder op het spreekuur? Dan mag de arts veronderstellen dat de andere ouder ook toestemming geeft voor een behandeling:

• als het gaat om een noodzakelijke, niet-ingrijpende of gebruikelijke behandeling; en
• als de arts geen aanwijzingen heeft dat de niet-aanwezige ouder anders denkt over de behandeling.

De arts kan er niet van uitgaan dat de niet-aanwezige ouder toestemming geeft, als deze eerder heeft aangegeven dat hij over elke behandeling vooraf geïnformeerd wil worden.

Uitzondering
In acute medische noodsituaties biedt de wet een uitzondering op de toestemmingsregels: in dergelijke situaties hoeft de arts de toestemming van de ouder(s) voor een behandeling niet af te wachten. Van zo’n situatie is sprake als het kind in medisch opzicht kennelijk ernstig nadeel ondervindt als de behandeling niet direct wordt uitgevoerd.1 Het is twijfelachtig of je kunt spreken van een medisch spoedeisende situatie bij het voorschrijven van een antibioticakuur voor een middenoorontsteking.

Toepassing op dit praktijkdilemma
De huisarts vindt dat zijn patiëntje onnodig pijn moet lijden als hij niet op korte termijn antibiotica voorschrijft. Hij is van mening dat hij dan niet de zorg van een goed hulpverlener betracht.2 In dat geval kan hij zich beroepen op goed hulpverlenerschap. Dit biedt hem ruimte om te handelen zonder te voldoen aan de geldende toestemmingsregels. Hij handelt dan ‘op eigen gezag’. Om te beoordelen of dit gerechtvaardigd is, maakt hij een afweging van alle relevante omstandigheden:

• het belang van het kind bij snelle medicatie;
• het feit dat de behandeling binnen de huisartsenzorg gebruikelijk en niet zeer ingrijpend is;
• het feit dat de vader in het buitenland verblijft en lastig te bereiken is.

Alles afwegend heeft de arts in een situatie als deze, ruimte om het recept direct uit te schrijven. Wel moet hij dit – uit oogpunt van zorgvuldig handelen – zo snel mogelijk laten weten aan de niet-aanwezige ouder. Bijvoorbeeld in een mail waarbij hij ook aangeeft wat zijn afwegingen waren.

Vechtscheiding
In dit praktijkdilemma had de vader de huisarts per mail laten weten dat hij vooraf geïnformeerd wil worden over elke behandeling van zijn dochter. Dit zien we vaker bij vechtscheidingen. De huisarts antwoordde de vader dat die hem altijd kon bellen met vragen, maar dat hij ook zijn werk als huisarts moet kunnen blijven doen. Op zich een goede reactie, maar nog beter was geweest om beide ouders te wijzen op hun verantwoordelijkheid om afspraken te maken over toestemming voor behandelingen van hun kind.

Blijken ouders met gezamenlijk gezag niet in staat om gezamenlijke afspraken te maken? Maak hen dan duidelijk dat u zo veel mogelijk rekening zult houden met hun rechten als gezagdragende ouders, maar dat voor u het belang van hun kind altijd vooropstaat. Daarom zult u bij ingrijpende, ongebruikelijke of medisch niet-noodzakelijke behandelingen de ouder die niet met het kind op het spreekuur komt, zo veel mogelijk betrekken bij de besluitvorming. Bij ‘huis-tuin-en-keukenproblemen’ gaat u er echter van uit dat de ouder die met het kind meekomt, ook beslist namens de niet-aanwezige ouder. Spreek zo nodig af dat de ouder die meestal niet met het kind meekomt, u periodiek kan vragen om een update, bijvoorbeeld eens per half jaar.

Meer informatie
Achtergrondinformatie bij dit praktijkdilemma vindt u in hoofdstuk 4 ‘Hoe werkt het vragen van toestemming in de praktijk?’ van de KNMG-wegwijzer Toestemming en informatie bij behandeling van minderjarigen: knmg.nl/wegwijzer-minderjarigen.