Federatienieuws
4 minuten leestijd
Federatienieuws

Medewerkingplicht inzage in patiëntendossiers door zorgverzekeraars bij materiële controle

Plaats een reactie

Vraag

Hebben artsen een medewerkingplicht tot het verlenen van inzage in patiëntendossiers door zorgverzekeraars bij materiële controle?

Antwoord

Regeling Zorgverzekering

Sinds juni 2011 gelden de regels uit de Regeling Zorgverzekering voor de materiële controle door zorgverzekeraars van geleverde zorg volgens de verplichte en aanvullende zorgverzekeringen en voor geleverde AWBZ-zorg.1

Materiële controle is de controle door zorgverzekeraars of een zorgaanbieder (hierna: arts) een gedeclareerde prestatie wel daadwerkelijk heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Voor deze controle mag de zorgverzekeraar alleen gebruikmaken van tot patiënten herleidbare medische gegevens als na eerder onderzoek met geaggregeerde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen. Er moet dus altijd een duidelijke aanleiding zijn.

De regeling houdt o.a. in dat een arts wettelijk verplicht is om de daarvoor noodzakelijke medische persoonsgegevens te verstrekken als een zorgverzekeraar controles uitvoert. Voorwaarde is wel dat zorgverzekeraars daarbij de procedure in deze regeling moeten volgen. Het verstrekken van patiëntgegevens aan zorgverzekeraars valt onder het medisch beroepsgeheim. Op grond van de Regeling Zorgverzekering bent u echter verplicht inzage te verlenen in patiëntendossiers, mits de zorgverzekeraar voldoet aan de voorwaarden die de regeling stelt.

Systeem van Chinese muren

In de Regeling Zorgverzekering is het systeem van ‘Chinese muren’ gehandhaafd zoals dat was gebouwd in het Addendum voor zorgverzekeraars (bijlage bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen uit 2003). Chinese muren moeten voorkómen dat binnen een (verzekeraars)concern medische persoonsgegevens van verzekerden – noodzakelijk voor de basisverzekering – worden gebruikt voor andere verzekeringen (bijvoorbeeld een levensverzekering of een arbeids-ongeschiktheidsverzekering) of diensten.

Eerst lichtere instrumenten

Uitgangspunt bij materiële controle is dat een zorgverzekeraar eerst de lichtere instrumenten inzet ter controle van de gedeclareerde zorg. Die lichte instrumenten zijn:

  1. statistische analyse (bijvoorbeeld een cataractoperatie bij staar met opname is een indicatie van niet-doelmatige zorg omdat 90% poliklinisch kan);
  2. AO/IC-of bestuursverklaring (een verklaring van accountant of ziekenhuis dat de administratieve organisatie en interne controle op orde is); of
  3. verbandscontrole (bijvoorbeeld twee keer een blindedarm verwijderen bij één patiënt).

Bij gebruik van deze instrumenten is normaal gesproken geen toegang nodig tot het medisch dossier van de verzekerde.

Daarna zwaardere instrumenten

Alleen als na de inzet van de lichtere controle-instrumenten geen ‘voldoende zekerheid’ is verkregen dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is, mag een zorgverzekeraar het zwaardere instrument ‘detailcontrole’ op patiëntniveau toepassen. Detailcontrole is het onderzoek door een zorgverzekeraar naar patiëntgegevens die berusten bij een arts. Ook bij detailcontrole moeten eerst de lichtere vormen worden ingezet waarbij geen toegang tot het medisch dossier nodig is (bijvoorbeeld controle van gemaakte afspraken, opvragen van informatie bij verzekerden, verklaring vragen aan de arts voor afwijkende kengetallen). Daarna mogen pas de zwaardere vormen, met als ultimum remedium de inzage in het medisch dossier, worden toegepast. De inzage moet bovendien beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat voor een specifiek onderzoek naar dubbele blindedarmoperaties geen inzage hoeft te worden verleend in de psychiatrische gegevens van een patiënt.

Procedurevoorschriften

De Regeling Zorgverzekering bevat procedurevoorschriften die de zorgverzekeraar wettelijk verplicht is te volgen om de materiële controle te mogen uitvoeren. De zorgverzekeraar is bijvoorbeeld verplicht om de arts bij wie de detailcontrole wordt uitgevoerd – mondeling of op verzoek van de arts schriftelijk – te informeren over de specifieke controle bij de betreffende arts. Een zorgverzekeraar die deze procedurevoorschriften volgt, mag detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming hoeft te geven aan de arts om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken.

Volgens de Regeling Zorgverzekering geldt voor de detailcontrole dat deze alleen mag worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar. Wettelijk is nu geregeld dat als de arts voorafgaand daaraan daar om verzoekt, de medisch adviseur bij deze detailcontrole aanwezig moet zijn. Wij adviseren om voor de inzage de medisch adviseur bij de arts uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren en niet over te gaan tot het opsturen van gegevens uit uw patiëntendossiers.

Detailcontrole met schriftelijke toestemming

In afwijking van het bovenstaande kan de zorgverzekeraar met betrekking tot een individuele verzekerde ook detailcontrole uitvoeren zonder dat bovengenoemde voorwaarden van toepassing zijn. Dat is het geval als de verzekerde voor de materiële controle (of fraudeonderzoek) schriftelijk toestemming aan de arts heeft gegeven voor de verstrekking van persoonsgegevens over diens gezondheid aan de zorgverzekeraar. Deze methode van controle is vooral van betekenis voor controle in individuele gevallen, en uiteraard niet als ‘alternatief’ voor algemene en specifieke controleplannen.

De zorgverzekeraar mag niet meer gegevens verzamelen dan noodzakelijk is gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval. Dat mag ook niet als de verzekerde toestemming heeft gegeven om persoonsgegevens te verstrekken voor de detailcontrole. Wij adviseren ook hier om voor de inzage de medisch adviseur bij u uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren en niet over te gaan tot het opsturen van gegevens uit uw patiëntendossiers.

KNMG-stappenplan

Bij een daadwerkelijk verzoek van de zorgverzekeraar aan een arts om inzage in een patiëntendossier in verband met de controle van gedeclareerde zorg, bevelen wij aan dat de arts het KNMG-stappenplan volgt om te beslissen of al dan niet inzage in het/de dossier(s) zal worden verleend. Dit Stappenplan inzage zorgverzekeraar i.v.m. controle gedeclareerde zorg vindt u op de website van de KNMG.

Vraag? KNMG Artseninfolijn

KNMG praktijkdilemma’s geven antwoord op veel gestelde vragen van artsen. Heeft u een juridische of medisch-ethische vraag? Bel gratis de KNMG Artseninfolijn 030 2823 322, mail naar artseninfolijn@fed.knmg.nl of kijk op knmg.nl/praktijkdilemma.

[1] Het betreft de volgende drie Regelingen:

  • de ‘Regeling houdende wijziging van de Regeling zorgverzekering met het oog op materiële controle door zorgverzekeraar’, zoals die op 8 juli 2010 is gepubliceerd in de Staatscourant;
  • de ‘Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 juni 2011, kenmerk MC-U-3052256, houdende regels in verband met de verwerking van persoonsgegevens door ziektekostenverzekeraars bij de uitvoering van vrijwillige ziektekostenverzekeringen (WMG)’, zoals die op 16 juni 2011 is gepubliceerd in de Staatscourant;
  • de ‘Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 6 juni 2011, kenmerk MC-U-3052251, houdende regels in verband met de verwerking van persoonsgegevens door zorgverzekeraars bij de uitvoering van de AWBZ’, zoals die op 15 juni 2011 is gepubliceerd in de Staatscourant.
Federatienieuws KNMG artseninfolijn
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.