Materiële controle door zorgverzekeraars: feiten op een rij

Een wijziging van de Wet marktordening gezondheids-zorg die op 13 september werd aangenomen in de Tweede Kamer leidt tot veel verontruste reacties en vragen: mogen zorgverzekeraars het beroepsgeheim compleet negeren en bij een materiële controle declaraties verifiëren in het patiëntendossier? Antwoord: alleen als ultimum remedium en onder zeer strikte voorwaarden mogen zorgverzekeraars medische dossiers inzien. Dit was al zo voor de natura- en restitutiepolis, maar geldt nu ook voor niet-gecontracteerde zorg.

Wat is er nieuw?

Het gaat hier om een uitbreiding van de mogelijkheid die zorgverzekeraars sinds 2011 hebben. Zorgverzekeraars mogen de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg controleren (‘materiële controle’) bij de verplichte en aanvullende zorgverzekeringen en voor AWBZ-zorg. Deze regel gold tot nu toe voor naturapolis en voor de restitutiepolis, maar bevatte een lacune voor de situatie dat zorgaanbieder en zorgverzekeraar geen contract hadden. Dat is nu gelijk getrokken voor alle polissen.

Waarborgen beroepsgeheim

Deze materiële controle was en is met belangrijke waarborgen voor de privacy van de patiënt omkleed in de Regeling Zorgverzekering. Voor de KNMG zijn deze strikte waarborgen een harde voorwaarde bij de materiële controle, want het beroepsgeheim vormt een essentieel fundament voor de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Zonder deze vertrouwensrelatie kan geen goede zorg worden geleverd.

Zo moet de zorgverzekeraar hard kunnen maken dat er een duidelijke aanleiding is. En de zorgverzekeraar moet eerst met middelen die zo min mogelijk inbreuk maken op de privacy proberen de rechtmatigheid van declaraties te controleren (bijvoorbeeld door statistisch onderzoek). Alleen als aantoonbaar na eerder onderzoek met verzamelde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen én dit vermoeden niet op een andere manier kan worden geverifieerd, mag de zorgverzekeraar een stap verder gaan. Die bestaat dan in het uiterste geval uit inzage in het benodigde deel van patiëntendossier door een medische adviseur (een arts) van de zorgverzekeraar, die een medisch beroepsgeheim heeft. De Nederlandse Zorgautoriteit ziet erop toe dat zorgverzekeraars zich aan deze strikte voorwaarden houden. Het beroepsgeheim is in de al bestaande regeling dus zo maximaal mogelijk gewaarborgd volgens het principe ‘minst zware middel eerst’.

Informatieplicht

In het eerdere wetsvoorstel was geen informatieplicht van de zorgverzekeraar na dossierinzage in het kader van materiele controle aan de patiënt opgenomen. Door een amendement is deze informatieplicht voor zorgverzekeraars alsnog opgenomen. De minister van VWS heeft bezwaren tegen het vooraf vragen van toestemming of informeren (brief 8 maart 2016 aan de Tweede kamer) en de Tweede Kamer is hierin meegegaan.

Nog even de procedure op een rij

De procedure voor de materiële controle is te vinden in de Regeling Zorgverzekering (sinds juni 2011) en in het Protocol Materiële Controle. Het Protocol is een onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (2012). De Regeling Zorgverzekering houdt onder andere in dat een arts wettelijk verplicht is om de daarvoor noodzakelijke medische persoonsgegevens te verstrekken als een zorgverzekeraar controles uitvoert. Voorwaarde is wel dat zorgverzekeraars daarbij de procedure in deze regeling moeten volgen. Het verstrekken van patiëntgegevens aan zorgverzekeraars valt onder het medisch beroepsgeheim. Op grond van de Regeling Zorgverzekering zijn artsen echter verplicht inzage te verlenen in patiëntendossiers, mits de zorgverzekeraar voldoet aan de voorwaarden die de regeling stelt.