Leren van elkaars fouten

Vorige maand debatteerde de Tweede Kamer over een voorstel van de minister van VWS tot aanpassing van het medisch tuchtrecht. De Kamer nam daarbij een amendement aan dat een eind maakt aan het standaard publiceren van berispingen en boetes. Het tuchtcollege gaat bij elke berisping en boete een weging maken van proportionaliteit. Die weging bepaalt of de maatregel in het register wordt aangetekend en op naam van de arts in de krant wordt gepubliceerd. Ook wil de Kamer dat bij openbaarmakingen voortaan kort en in begrijpelijke taal wordt toegelicht waarom de maatregel is opgelegd. Zodat patiënten informatie krijgen waar zij ook wat aan hebben.

De KNMG is blij dat het tuchtcollege voortaan niet meer élke berisping en boete openbaar hoeft te maken. Wij hebben hier al langer voor gepleit. De functie van het tuchtrecht is immers om te leren van fouten en niet om collega’s aan de schandpaal te nagelen. De uitspraak van de Tweede Kamer beschouwen wij als een motie van vertrouwen. De inzet die de hele medische sector de afgelopen jaren heeft getoond om opener te zijn over fouten en calamiteiten en waar mogelijk ervan te leren, wordt door dit amendement beloond.

Een veelbesproken initiatief in dit verband is de Adrienne Cullen-lezing die het UMC Utrecht dit jaar voor het eerst organiseerde. Adrienne Cullen lijdt aan baarmoederhalskanker en als gevolg van een reeks van fouten in het ziekenhuis is zij terminaal. In deze eerste lezing was het naamgeefster Adrienne Cullen zelf die over haar ervaringen vertelde, waarna de behandelend artsen konden reageren. De artsen namen daarmee de volledige verantwoordelijkheid voor de gemaakte fouten. Voortaan wil het UMC Utrecht elk jaar betrokkenen bij medische missers een stem geven, vooral om daarvan te leren.

Een mooi initiatief, dat duidelijk laat zien hoe ver dit ziekenhuis wil gaan in het ‘de hand in eigen boezem steken’. Calamiteiten worden al structureel geanalyseerd om ervan te leren. En open zijn over fouten tegenover de patiënt doet u ook. Maar tuchtuitspraken zouden we nog beter kunnen benutten. De KNMG besteedt er (geanonimiseerd) wekelijks aandacht aan in Medisch Contact en in onze nieuwsbrief ‘Actueel gezondheidsrecht’ en verwerkt ze ook in richtlijnen, handreikingen et cetera. Maar een tuchtuitspraak stelselmatig delen en bespreken met uw directe collega’s, doet u voor zover ik weet, nog niet. Ik daag u uit om dat (meer) te gaan doen. Om het leereffect van het tuchtrecht ook op die manier te vergroten. We moeten het geboden vertrouwen blijven waarmaken. Zodat de patiënt terecht kan blijven rekenen op ons continue streven om de kwaliteit van ons handelen te verbeteren en optimale zorg te verlenen.

René Héman, voorzitter artsenfederatie KNMG