‘Het kan niet zo zijn dat een grote bek wordt beloond’

Eén op de drie artsen heeft te maken met agressief gedrag, zo blijkt uit onderzoek van de KNMG: van intimidatie tot fysiek geweld. Ondanks de alarmerende cijfers en verontrustende incidenten ziet agressie- en conflict­expert Caroline Koetsenruijter toch een lichtpuntje: ‘We zijn eindelijk zover dat we dit gedrag niet meer accepteren.’

Van kleinerende opmerkingen (‘hoe kunnen ze zo’n kwakzalver als jou hier laten werken’) tot het eisen van een bijzondere of voorkeursbehandeling. Al dan niet met stemverheffing of onder bedreiging je anders na je dienst wel even op te wachten. Ook buiten de spreekkamer: op sociale media krijgen artsen te maken met scheldpartijen, het noemen van privéadressen of doods­bedreigingen van hun gezin. Soms leidt de intimidatie zelfs tot fysiek geweld.

Koploper in agressie

De cijfers over geweldsincidenten zijn dan ook schrikbarend hoog: ‘In 2021 hebben volgens TNO twee miljoen werkenden te maken gehad met agressie. Dat is binnen en buiten de zorg, maar het geeft wel aan hoe vaak agressie voorkomt’, vertelt agressie- en conflictexpert Caroline Koetsenruijter. Als jurist legde zij zich toe op bemiddeling en het trainen van professionals in omgaan met agressie. Ze schreef meerdere boeken over het onderwerp, waaronder Jij moet je bek houden (2020), het Agressieparadijs (2021) en Giftig gedoe op de werkplek, dat in april verschijnt. ‘In Nederland zijn we zelfs koploper in ongewenst gedrag: in geen van 27 EU-staten is zoveel agressie tegen zorgverleners als hier.’

Grote bek

De oorzaak van de toenemende agressieve toon gaat ver terug, schetst Koetsenruijter. ‘Met name de individualisering heeft bijgedragen aan een houding van eigenbelang. Er is minder sociale cohesie, en normen en waarden staan onder druk. Dat is uitgegroeid tot een houding van: ‘ik laat me niet zomaar iets zeggen’. Zo is grensoverschrijdend gedrag langzaamaan genormaliseerd. Wie met een grote bek verwijzing, medicatie of een speciale behandeling eist, krijgt bewondering: die houdt de poot tenminste stijf. Vaak wordt al snel gedacht aan mannen met een lage sociaaleconomische status of migratieachtergrond die agressief reageren, maar dat is een verkeerd beeld: zo komt 40 procent van de agressie van vrouwen. Ook uit de midden- of hogere klasse.’

Agressieladder

De ene agressie is de andere niet. Het is daarom van groot belang om de bron te herkennen. ‘Soms kan iemand emotioneel of gefrustreerd reageren op ingrijpend nieuws’, legt Koetsenruijter uit. ‘Dat uit zich op de ABCD-ladder van agressie vaak als trede A of zoals ik het noem ‘ik-gedrag’: ik begrijp het niet, ik wil een uitzondering, waarom ik? Ook zie je trede B, of ‘jullie-gedrag’: kritiek op de organisatie, het beleid of de regels. Dat gevoel komt vaak voort uit frustratie of onbegrip en mag er zijn. Als je die uitingen met begrip benadert, kom je vaak al snel weer in gesprek.’

‘40 procent van de agressie komt van vrouwen. Ook uit de midden- of hogere klasse’

Code rood

De zorg van Koetsenruijter is dat het gedrag op de agressieladder echter steeds vaker verschuift naar trede C en D. ‘Bij C is er geen sprake van een wetsovertreding, maar wel van agressie: dan is de toon persoonlijk richting de zorgverlener, oftewel ‘jij-gedrag’. Denk aan het inhakken op je persoonlijkheid door kleineren of vernederen. En niveau D is code rood: dan hebben we het over heftige intimidatie of een strafbare uiting, zoals fysiek geweld of bedreiging met verkrachting of geweld. Bij trede C en D is vaak sprake van iemand die moedwillig en doelmatig intimidatie inzet om eigen doelen te bereiken. Het is hoog tijd daar grenzen aan te stellen: een grote bek mag niet worden beloond.’

Emanciperen

Die opdracht ligt niet bij de individuele arts, benadrukt Koetsenruijter. ‘Het is echter wél zaak dat artsen stoppen met gedrag van patiënten te vergoelijken. Bij emancipatie hoort het in gang zetten van een tegenbeweging richting normale omgangsvormen. Je mag patiëntgericht zijn, maar niet patiëntgezwicht worden. Want we weten waar dat toe leidt: verzuim, uitval en steeds vaker zelfs vertrek uit de zorg. Daardoor denk ik dat we op het gebied van intimidatie en bedreiging de bodem hebben bereikt. Maar het mooie van een bodem is dat je je daartegen kunt afzetten om weer omhoog te komen.’

Naar de bron

Een cruciale stap is om de werkgever aan te spreken op diens verantwoordelijkheid. Al sinds 1994 is het de taak van de werkgever om te zorgen voor een veilige werkomgeving, zegt Koetsenruijter. Ga in gesprek over hoe zij de veiligheid gaan verbeteren. Niet met een weerbaarheidstraining: dat is een individuele oplossing voor een collectief probleem. En een agressieprotocol belandt meestal in een la. Wil je het probleem aanpakken bij de bron, dan is het zaak om samen een visie op agressie te maken: waar gaat het mis? Wat vinden we acceptabel, en wat absoluut niet? Een klacht of kritiek is een recht van de patiënt, iemand uitschelden voor dikke domme zeug niet.’

Voeren van een stop-gesprek

Vervolgens is het zaak de visie te vertalen naar safety by design, oftewel het goed vormgeven van opvang, steun en nazorg, vertelt Koetsenruijter. ‘Denk aan goed verlichte ruimtes tijdens nachtdiensten, huisregels en veiligheids­protocollen die leven bij iedereen in de organisatie, maar ook een veiligheidsregisseur die een stop-gesprek kan voeren met een agressieve patiënt. Daarin krijgt de patiënt te horen dat er melding wordt gemaakt bij de politie – dat moet een zorgverlener niet zelf hoeven te doen – en dat de patiënt moet stoppen met het gedrag omdat de behandeling anders wordt stop­gezet. Pas als die basis goed op orde is, kun je ook denken aan die individuele trainingen of besprekingen in de vakgroep.’

Gouden tip

Heeft Koetsenruijter tot besluit nog een gouden tip? ‘Durf ophef te maken. Vaak zijn er – net als bij #metoo – pijnlijke prikkels nodig om een onderwerp urgentie te geven. Denk aan een arts die een proces aanspant omdat zij met PTSS is uitgevallen door agressie en geen adequate steun heeft gekregen van de werkgever, of een vakgroep die de arbeidsinspectie inschakelt. Zo’n gebeurtenis kan de start zijn van een morele ommekeer.’

Een stop-gesprek? Hoe dan?!

Rinske van de Goor is huisarts en schrijft columns in de Volkskrant. Recentelijk schreef zij ook over agressie in de zorg. We vroegen haar om een reflectie op het betoog van Caroline Koetsenruijter.

Rinske: ‘Agressie in de zorg schaadt dubbel. Het demoraliseert zorgverleners. Maar belangrijker: je hebt de relatie met de patiënt nodig om een goede dokter te kunnen zijn. In het verkeer schrik je je een hoedje als iemand agressief doet, of je schreeuwt misschien wat terug. Maar in de spreekkamer ontwricht agressie de relatie met de patiënt. Voor zorg is de relatie nodig.

Ik maak wel onderscheid tussen twee soorten agressie: agressie uit onmacht of ziekte, zoals angstige ouders met een ziek kind of psychotische patiënten, en manipulatieve agressie, waarbij de agressie valse macht is. De eerste vereist een andere aanpak, dan moet eerst de patiënt gehoord worden en zich veilig voelen en zakt de boosheid meestal ook snel. De tweede groep vraagt om grenzen.

Het idee van een stopgesprek is leuk, maar in de praktijk meestal helemaal niet realistisch. Een schreeuwende, dronken patiënt, die gehecht moet worden, zet je niet even in een kamertje om een stop-gesprek te voeren.

De agressieladder is handig om te weten waar jij en waar de ander staat. Daar kan de KNMG ons ondersteunen. Als arts heb ik behoefte aan helderheid over mijn eigen positie. Wat voor opties heb ik? Mag ik als arts een time-out opleggen en tegen de patiënt zeggen ‘zo kan ik je niet helpen, kom over een uur maar terug’? En wat is het breekpunt? Wanneer mag ik iemand de praktijk uitzetten? En hoe doe ik dat zorgvuldig en juridisch-proof?’