Meer van Paul Brand

Met evidencebased medicine (EBM) kunnen artsen wetenschappelijk bewijs en actuele medische kennis integreren met klinische expertise en de voorkeuren van de patiënt. Dat leidt tot zinnige én zuinige zorg.

Veertien jaar geleden publiceerde ik mijn eerste roman. Het idee voor het boek was enkele jaren daarvoor ontstaan, toen in de Nelson, internationaal het bekendste handboek voor de kindergeneeskunde, de praktijk van Nederlandse kinderartsen om bij de behandeling van ernstig zieke pasgeborenen niet altijd het onderste uit de kan te halen, rechtstreeks werd vergeleken met het door de overheid gesanctioneerde doden van gehandicapte kinderen in nazi-Duitsland.

De maanden maart en april van 2020 zullen we in de zorg niet gauw vergeten. Ook ons ziekenhuis werd in een paar weken tijd overspoeld met covid-19-patiënten (op 29 maart, op het hoogtepunt van de eerste golf, lagen er 120 opgenomen in Zwolle).

Een paar maanden geleden viel het mijn vrouw op dat een bekend plekje op mijn bovenarm er anders uit zag dan eerder: wat donkerder van kleur, begrenzing wat grilliger. De dokter in mij zei ‘atypische naevus’, de patiënt in mij ‘ik hoop dat het onschuldig is’.

Blijkbaar spelen bij een beslissing over mijn gezondheid niet alleen rationele argumenten mee, maar ook emoties. De ervaringen van twee gewaardeerde collega’s deden iets met me.

De specialist van de toekomst heeft aandacht voor positieve gezondheid en preventie bij patiënten, in consulten is samen beslissen met patiënten de norm, [...] de aios weet alles van e-health en springt soepel om met alle veranderingen die het zorglandschap zullen blijven kenmerken. Stevige en mooie ambities. Hoe zal dit alles zijn weg naar de opleidingswerkvloer gaan vinden?

Op de dag dat ik rijexamen deed (lang geleden!) zei de examinator na de examenrit tegen me dat ik geslaagd was (hoera!) maar dat ik nog wel moest werken aan het anticiperen op de verkeerssituatie op drukke kruispunten.

Bij een nascholing die ik een tijdje geleden bezocht, was er weer een: een echte pointerzwaaier. Een man of vrouw in een mooi pak op het podium die aan de hand van een powerpointpresentatie een verhaal houdt waar ik, als deelnemer aan de nascholing, geacht wordt iets van te leren (so far, so good), maar die mijn aandacht hopeloos afleidt door voortdurend met de pointer te zwaaien.

Vraag een willekeurige medisch specialist wat hij of zij verstaat onder ‘supervisie’ en het antwoord zal gaan over klinische supervisie – een aios of coassistent heeft een patiënt gezien, of afdelingsvisite gedaan, en overlegt daarna met ‘de baas’ over diagnostiek en behandeling van de patiënt.

Het klopt dat er geen direct wetenschappelijk bewijs is voor het nut van IFMS. Dat is ook niet zo makkelijk te meten. De ‘goede dokter’ blijkt lastig te definiëren en nog lastiger te operationaliseren. Maar absence of evidence hoeft niet te betekenen dat een interventie zinloos is.

Dit is mijn laatste Veldwerk: omdat ik per 1 januari 2018 stop met mijn praktijk als kinderarts ga ik het stokje overgeven aan een nieuwe Veldwerker. Bijna twaalf jaar lang heb ik u op deze plek deelgenoot gemaakt van mijn overpeinzingen over mijn vak: kinderarts en opleider in een groot algemeen ziekenhuis.

Wat vindt u: moet een specialist zich eerst en vooral richten op de medische inhoud van zijn vak, of juist uitdaging en verdieping zoeken in andere competenties? Ga je vooral de diepte of de breedte in?

‘Hadden jullie de afwijkingen aan de ribben niet op de CT gezien?’, vroeg de kinderoncoloog uit het academisch centrum via de telefoon. ‘Dan was zijn ewingsarcoom vier dagen eerder gediagnosticeerd.’ Tsja, daar had ze natuurlijk gelijk in. Maar het is altijd makkelijk praten, achteraf, met de diagnose in de hand.

Bij de discussie over de zin en beperkingen van evidencebased practice en de contextafhankelijkheid van bewijs moest ik steeds denken aan een casus die me de afgelopen tijd bezighield.

Imme, 5 jaar oud, moet een nieuw infuus. Moeder kijkt me angstig aan. ‘De vorige keer moesten ze haar met drie man vasthouden’, waarschuwt ze.

Zouden we niet net zoveel, of nog veel meer, kunnen leren van wat er goed gaat in de geneeskunde? Ervan uitgaande dat de prevalentie van excellente zorg veel groter is dan die van fouten, incidenten en near-misses is het eigenlijk doodzonde dat we het leren van fouten wel geïnstitutionaliseerd hebben, maar het leren van topprestaties niet.

Vorige maand was ik op Curaçao bij de kinderafdeling van het plaatselijke ziekenhuis. Geen van de aiossen had daar ooit een huilbaby opgenomen. De kinderartsen bevestigden dat. Hoe kan dat?

Bij neonaten die vanwege een ernstige hyperbilirubinemie een wisseltransfusie ondergaan, is het gewoonte om na de transfusie niet alleen het Hb en het bilirubinegehalte te bepalen, maar ook om te zien of de hemolyse geen hyperkaliëmie heeft veroorzaakt.

Het ging de afgelopen weken veel over vaccinaties, in de spreek- en koffiekamers van de kinderarts. Na de talkshows kwam het ministerie met 2 miljoen subsidie voor meer (betere?) voorlichting, en het onderzoeken van wettelijke mogelijkheden om crèches te verplichten informatie te geven over het percentage kinderen in de groep dat niet gevaccineerd is.

In een paar tellen zie ik ze verkruimelen tot twee hoopjes ellende: de stoere vader met vijfdagenbaard en petje, de hippe moeder met kunstig haar en iPhone. Ik heb hun zojuist verteld dat de dikke harde buik die ze bij hun elf maanden oude zoontje hebben opgemerkt verklaard kan worden door een grote tumor die uitgaat van de linkernier.

De laatste jaren ervaar ik mijn spreekuurconsulten steeds meer als een dans. Vanaf de eerste begroeting reageren ouders, kind en ik op elkaars bewegingen. We tasten elkaar af: met wat voor vragen en problemen zijn ze bij me gekomen? Wat voor hulp kan ik ze daarbij bieden?

Van artsen mag je verwachten dat ze hun handelen baseren op de stand van de wetenschap. Over hoe je dat doet verschillen de meningen nog al.

Kinderarts Paul Brand is hoofd medisch opleidingsbeleid van de Isala Academie, programmaleider Professioneel functioneren medische staf Isala en hoogleraar klinisch onderwijs UMCG.

Sil, 6 jaar, heeft zijn hele leven al jeuk. Voor zijn constitutioneel eczeem heb ik hem volgens de richtlijn behandeld met indifferente zalven en corticosteroïdenzalf.

Het is voor een kinderarts een bijzonder moment als iemand die je als kind onder behandeling hebt gehad een aantal jaren later op je spreekuur terugkeert in de rol van ouder van een nieuwe, jonge patiënt.