Een 'vergeten' biopt
Een incident begint vaak met een klein voorval dat niet tijdig wordt bijgestuurd. Een reconstructie van de feiten kan een domino-effect een volgende keer stoppen.
Een incident begint vaak met een klein voorval dat niet tijdig wordt bijgestuurd. Een reconstructie van de feiten kan een domino-effect een volgende keer stoppen.
Dat het juist en adequaat doorgeven van informatie essentieel is in de zorg, trekt niemand in twijfel. In deze casus is te zien hoe makkelijk je – ten onrechte – denkt dat ’t allemaal wel in orde zal zijn.
Tijdens een knieoperatie komt de orthopedisch chirurg erachter dat hij de verkeerde knie voor zich heeft. Een sluitend protocol ontbreekt, evenals een markering op de te opereren knie. Een reconstructie van de feiten laat zien waar het misging.