Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Pim Keurlings Raymond Roebroek Carel Schaars
11 juni 2019 2 minuten leestijd
Gezien

Een niet te strekken rechterbeen

3 reacties

Een 79-jarige vrouw is anderhalve week geleden gestart met enoxaparine en acenocoumarol vanwege een nierinfarct. Twee dagen geleden werd zij wakker met pijn in haar rechterbil.

Ze ligt met opgetrokken rechterbeen in bed en kan haar been amper strekken. Haar vitale parameters zijn normaal en de rechteronderbuik is drukpijnlijk.

De psoastest is positief. Kracht en sensibiliteit van het ventrale rechterbovenbeen zijn verminderd; de kniepeesreflex is afwezig. Op de SEH blijkt haar hemoglobine 5,0 mmol/l en INR 4,1. Een CT-scan toont een hematoom in de rechter m.iliopsoas (zie foto). Tijdens ziekenhuisopname wordt de antistolling onderbroken en later tijdelijk vervangen door acetylsalicylzuur. De klachten verdwijnen hiermee geleidelijk en na twee weken gaat patiënte weer met acenocoumarol huiswaarts. Momenteel is zij volledig klachtenvrij.

CT-opname waarop een zeer fors aspect van de rechter m.iliopsoas zichtbaar is in combinatie met vrij vocht

De m.iliopsoas is de belangrijkste spier om de heup te flecteren. Hij bestaat uit twee retroperitoneale spierbuiken die vanaf lumbale wervelkolom en bekkenkam onder het liesligament doorlopen naar de trochanter minor femoris. In dit beloop wordt de m.iliopsoas omgeven door wervels, aorta, appendix en sigmoïd. Zodra de spier door een hematoom of ontstekingsproces wordt geprikkeld, ontstaat pijn in de flank, onderbuik of lies die uitstraalt naar het bovenbeen. Een patiënt ervaart de minste pijn bij een ontspannen m.iliopsoas, dus bij een opgetrokken been. Pijn neemt toe bij aanspannen (heupflexie) en oprekken van de spier (heupextensie). Bij deze laatstgenoemde provocatie, de zogenaamde psoastest, ligt de patiënt in zijligging en strekt de arts de heup door het bovenbeen naar dorsaal te bewegen. Een geprikkelde m.iliopsoas kan ontstaan door een abces, hematoom (door spierruptuur of spontaan bij antistollingsgebruik) of retrocoecale appendicitis. Bloedonderzoek (hemoglobine en ontstekingsparameters) en beeldvormend onderzoek kunnen helpen in de differentiaaldiagnose. Soms kan neurologisch onderzoek ook een bijdrage leveren. Doorgaans komt een hematoom namelijk tot stilstand ter hoogte van het liesligament, alwaar het de n.femoralis comprimeert. Dit leidt tot krachtsverlies van de m.quadriceps (met verlaagde kniepeesreflex) en sensibiliteitsverlies van ventromediale bovenbeen en mediale onderbeen.

Pim Keurlings, huisarts en universitair docent, Radboudumc afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen

Carel Schaars, internist - vasculair geneeskundige, Maasziekenhuis Pantein afdeling Interne Geneeskunde, Boxmeer

Raymond Roebroek, neuroloog, Maasziekenhuis Pantein afdeling Neurologie, Boxmeer

Marcel van Weerelt, radioloog, Maasziekenhuis Pantein afdeling Radiologie, Boxmeer

contact

pim.keurlings@radboudumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek?

Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl.

Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Besturen in een doktersjas van Marcel Levi.

download deze gezien (pdf)

print dit artikel
Gezien
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 13-06-2019 20:04

    "@Keurlings: Heel erg bedankt! Zoiets vermoedde ik al, en dat wilde ik in het weekend uit gaan zoeken. Maar dat hoeft dank zij deze uitleg niet meer... Top!"

  • Pim Keurlings, Huisarts en universitair docent, Nijmegen 13-06-2019 18:05

    "Beste collega Bonte,

    Ik heb je vraag doorgezet naar de radioloog die als medeauteur betrokken was bij het schrijven van deze Gezien.
    Hopelijk is zijn onderstaande uitleg een antwoord op je vraag.

    Hartelijke groet,
    Pim Keurlings


    "Volgens mij heeft het te maken met windowing bij CT-opname.
    Bij schedel bestaat hersenweefsel vnl uit vet/vocht en dus lage Hu (tussen – 400 en 0), bloed heeft Hu ongeveer 50. Dus sterk contrast op CT, bloed dan witter (scan met smal window Houndsfieldwaardes).
    Op CT-abdomen: veel breder window met scannen, en dus grotere verdeling van grijstinten. Meerdere organen ook Hu in regio bloed. Verschillen worden dus waziger bij minimale veranderingen tussen structuren, en dus zal bloed er ook niet uitknallen, maar donker zijn.
    Hu grijze stof schedel: 32-45
    Hu witte stof schedel: 20-30
    Hu bloed: 40-70
    Dus CT-schedel zal zeer smal window tussen bv. 0 en 50 Hu. gebruiken om structuren te onderscheiden, dus zal bloed wit zijn want zit geheel rechts in zwart-wit verdeling.""

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 12-06-2019 12:55

    "De uroloog had dus de juiste diagnose gesteld. En wellicht is het een hele domme vraag, maar waarom is een intracerebrale bloeding op de CT hyperdens, en een bloeding in het abdomen niet? Heeft dat te maken met het window dat er voor gebruikt wordt? Of is er een andere verklaring?"

 

Casus insturen

Heeft u een interessante casus die u aan uw collega-artsen wilt tonen? Stuur hem in en ontvang het boek Besturen in een doktersjas van Marcel Levi.

lees meer

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.