Dubbelzijdig visusverlies: schade door laserpen?
1 reactieEen 40-jarige man had per abuis met een laserpen in beide ogen geschenen en had nu last van lichtflitsen en verminderde visus. Visusonderzoek toonde bilateraal visusverlies (visus rechts 30%, links 26%).
De prognose was op dat moment somber, aangezien er bij retinopathie door laserschade vaak weinig verbetering valt te verwachten.
Bij fluorescentieangiografie (foto 1) en optical coherence tomography (foto 2) zag de oogarts tot haar verbazing beiderzijds het beeld van een vasculitis. Hierop werd de man voor verdere analyse naar de internist verwezen.
Hij rapporteerde bij de internist aanvullende klachten, met name: aften in de mond, gehoorverlies, evenwichtsstoornissen, paresthesieën in beide benen en een jeukende huiduitslag. Bij lichamelijk onderzoek werden behoudens een aft in het wangslijmvlies geen afwijkingen gevonden. Oriënterend laboratorium- en urineonderzoek was normaal.
We dachten aan een systemische auto-immuunaandoening van de kleine vaten en overwogen daarnaast infectieuze oorzaken, zoals syfilis, hiv en toxoplasmose.
We vonden geen antinucleaire antistoffen (ANA) en antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA). Hiv- en toxoplasmoseserologie waren negatief. Echter, zowel de ‘Treponema pallidum particle agglutination’-test (TPPA) als de ‘rapid plasma reagin’-test (RPR) (titer: 1:128) bleken positief. Op verdenking van neurosyfilis met betrokkenheid van de retina is een lumbaalpunctie verricht. Deze toonde pleiocytose (leukocyten 17 x 109/l) en een lichtverhoogde eiwitconcentratie (0,63 g/l). De uitslag van de TPPA-test van de liquor was positief (titer: 1:1024) met tevens een positieve RPR (1:4).
Het klinische beloop van syfilis wordt ingedeeld in primaire, secundaire, latente en tertiaire syfilis. Neurosyfilis valt onder het tertiaire stadium en ontstaat pas twee tot dertig jaar na besmetting.1 Oculaire betrokkenheid komt in alle stadia voor, maar meest frequent in het tertiaire stadium.2 De behandeling bestaat uit veertien dagen intraveneus penicilline.1 Revisie bij de oogarts toonde al tijdens de behandeling partieel herstel van het zicht (visus rechts 65%, links 85%). Bij poliklinische controle bij de internist was de RPR-titer fraai gedaald.
Parisa Mohammadi, coassistent Interne geneeskunde, Zaans Medisch Centrum
Sanne Wolf, oogarts, Oogziekenhuis Zonnestraal Zaandam
Marleen van Agtmael-Boerrigter, internist-nefroloog, Zaans Medisch Centrum
Bastiaan ter Meulen, neuroloog, Zaans Medisch Centrum
contact
parisa.mohammadi1995@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Literatuur
1. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen. Utrecht: NVDV; 2018.
2. Dutta Majumder P, Chen EJ, Shah J, Ching Wen Ho D, Biswas J, See Yin L, et al. Ocular Syphilis: An Update. Ocular immunology and inflammation. 2017; 1-9.
Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek?
Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl.
Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Canon van de geneeskunde in Nederland.
Wim van Kernebeek
huisarts,
L.S.
Ik las uw bovengenoemd artikel. Hierin viel mij op dat de neurosyfilis werd gerangschikt onder het tertiaire stadium. Dit is maar gedeeltelijk juist. De vroeg symptomatische neurosyfilis (< 12 mnd na infectie) wordt in dit artikel onderschat.... Mogelijk is er zelfs sprake van een vroeg symptomatische neurloleus. Ik wilde dit toch gaarne met u delen.