Bij de neus genomen
4 reactiesEen 18-jarige vrouw ondergaat een electieve klassieke tonsillectomie in verband met recidiverende tonsillitiden. Haar voorgeschiedenis vermeldt een appendectomie. Op de operatiekamer wordt gestart met de anesthesiologische behandeling met propofol, sufentanil en mivacurium. Kapbeademing gaat probleemloos en de patiënte wordt lege artis nasaal geïntubeerd. Hierna wordt de tube op de beademingsmachine aangesloten en gestart met onderhoud van de anesthesie middels het dampvormige anestheticum sevofluraan.
Er is direct sprake van hoge beademingsdrukken en een afwijkend capnogram zonder alveolair plateau. Bij auscultatie van de longen horen we piepende bijgeluiden aan beide zijden. Aangezien we denken aan een bronchospasme wordt gestart met de behandeling hiervan middels salbutamol s.c. en i.v. en esketamine i.v en de expiratoire concentratie sevofluraan wordt verhoogd. Deze handelingen bieden echter weinig resultaat. Er is sprake van een goede oxygenatie, maar geen optimale ventilatie.
Ventileren is mogelijk, maar het gehalte uitgeademde kooldioxide blijft langzaam oplopen. Er wordt besloten om het verhoogde kooldioxidegehalte van het bloed te accepteren en de operatie voort te zetten. Aan het einde van de ingreep wordt een bronchiaal toilet ingezet om mucus stase uit te sluiten als oorzaak van de obstructie. Bij het sonderen via de nasale tube wordt een weerstand gevoeld. Er wordt besloten om de nasale tube te wisselen voor een orale tube. Na reïntubatie zijn de ventilatoire problemen direct verholpen. Er blijkt een stuk weefsel in de tube te zitten, hoogstwaarschijnlijk een concha nasalis die tijdens de nasale intubatie is meegenomen in de tube en de luchtwegobstructie heeft veroorzaakt (zie afbeeldingen).
Capnografie hoort bij de standaard-bewaking bij algehele anesthesie. Een oplopend end-tidal CO2 kan secundair zijn aan hypoventilatie, veroorzaakt worden door een verhoogde kooldioxideproductie of door een verminderde klaring. Hoge beademingsdrukken kunnen worden veroorzaakt door luchtwegobstructie of door een lage longcompliantie. Bij een peroperatief ontstaan ventilatoir probleem begint analyse met lichamelijk onderzoek om op zoek te gaan naar tekenen van een bronchospasme, longoedeem, pneumothorax en bilateraal ademgeruis ter bevestiging van de positie van de endotracheale tube. Daarnaast moet een bronchiaal toilet een vrije luchtweg bevestigen en kunnen obstruerende bronchiale secreten verwijderd worden.
Aan het einde van de ingreep wordt er een bronchoscopie verricht om uit te sluiten dat er een achtergebleven deel van de concha in de luchtweg is achtergebleven. Er wordt een tampon in het neusgat achtergelaten. De vrouw is postoperatief ingelicht en probleemloos hersteld.
Marlieke Cools, aios anesthesiologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis
Frank van Dorsten, anesthesioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis
Tonnie de Visscher, kno-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis
contact:
cc: redactie@medischcontact.nl
Ook iets bijzonders gezien?
Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek? Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl. Bij plaatsing ontvangt u het boek Canon van de Geneeskunde.
Lees meer over het insturen van een casus
Jan Siepert
anesthesioloog-pijnspecialist, Hoorn
Marlieke Cools e.c. beschrijven de problemen bij een nasale intubatie. Maar ondanks de geconstateerde problemen ging de voorgenomen operatie in de mond-keelholte, gewoon door. Wat als na de tonsillectomie bij een forse bloeding de plug een totale obs...tructie had veroorzaakt? Dan was een reïntubatie nodig in een noodsituatie bij een plas bloed in de keel. Er had dan ook een orale intubatie gedaan moeten worden. Wat mij bij de indicatie voor de nasale intubatie brengt.
Sinds een kno-arts mij vroeg om bij een patiënt niet nasaal maar oraal te intuberen voor een tonsillectomie wegens bekende neusseptumproblematiek, ben ik niet anders gewend dan een orale voorgevormde tube (RAE-tube). Volgens mij bestaat alleen voor kaakchirurgie een terechte indicatie voor een nasale tube, afgezien van kinder-ICU.
Toen ik in 2000 in het Westfriesgasthuis kwam, werd mij een voorverwarmde tube aangeboden, die dan soms weer te slap was en niet makkelijk stuurbaar. Maar bij langzame introductie in de neus warmt de tube op, wat minder neusbloeding veroorzaakt. Zeker als de premedicatie met xylometazoline neusdruppels herhaald wordt vlak voor de inleiding.
Ook lidocaïne 10% spray en/of echogeleidingsgel wil wel helpen. Sonderen van het neusgat met de pink, navraag bij de patiënt waar deze het makkelijkst ademt, helpen de kans op herhaling te voorkomen. Het opvullen van de holte van de tube met bijvoorbeeld een maagsonde is reeds gepubliceerd. Goed zicht op de stembanden en de punt van de tube bij de intubatie had u wellicht gewaarschuwd!
Ik verbaas me ook over de laconieke reacties van collega’s! In het verleden werd nog weleens ‘blind’ nasaal geïntubeerd bij een onverwacht moeilijke ademweg en intubatie. Dit kan een mensenleven redden, maar is dus niet zonder risico!
Tonny de Visscher, KNO –arts , Frank van Dorsten, anesthesioloog, Marlieke Cools, arts-assistent ane
De essentie van het melden van casuistiek waarbij complicaties en problemen voor kunnen komen, is dat de beroepsgroepen elkaar goed blijven informeren en daarmee de patiëntenzorg beter en veiliger kunnen maken. Het geven van aanvullende en opbouwende... kritiek daarover beschouwen wij als waardevol. Het leveren van kritiek op de wijze van collega van Haastert (MC 10/2016: 46) draagt ons inziens niet bij aan open en veilige communicatie met als doel de zorg te verbeteren. De door hem gemelde problemen zijn ons welbekend, maar zijn niet het onderwerp van onze casus melding.
Enige toelichting: al jaren worden in ons ziekenhuis zachte siliconen intubatie tubes gebruikt voor nasale intubatie doeleinden. Deze tubes worden nog soepeler gemaakt door ze vooraf te verwarmen en lubriceren met gel. De nasale mucosa van deze patiënten wordt vooraf ontzweld met Xylometazoline neusdruppels. Als er enige weerstand overwonnen moet worden tijdens inbrengen van de nasale tube, wordt gewisseld naar het andere neusgat en als dit ook niet zonder weerstand kan wordt (altijd in goed overleg) overgegaan op oro-tracheale intubatie.
Een lege artis uitgevoerde behandeling wil niet impliceren dat er geen complicaties kunnen optreden. Een incidentie van 20 – 50 % epistaxis na een nasale intubatie wordt in de literatuur beschreven. Echter tubeobstructie door een concha, nasale poliepen, stolsels of tumor is uitzonderlijk.
Dat in onze casus geen weerstand werd gevoeld en geen bloeding werd gezien in de hypopharynx na inbrengen van de nasale tube, gaf geen aanwijzing op de ons welbekende concha inferior laedering. Kortom: juiste intubatie materialen, adequate nasale intubatie techniek, geen bloed in de keel zichtbaar bij het plaatsen van de tube in de trachea, en desondanks wordt de tube geobstrueerd door een stuk concha inferior in de tube. Dit is wat wij onder de aandacht willen brengen en wij zullen dit in voorkomende gevallen opnieuw doen, omdat wij ons daar verplicht toe voelen.
R.M. van Haastert
KNO-arts, Hoorn
Het hangt natuurlijk af van het beroepsperspectief waarmee je dit bekijkt maar ik heb er toch wat moeite mee dat gesteld wordt dat patiente 'lege artis' nasaal werd geintubeerd. De concha inferior is een ossale structuur welke over de gehele lengte v...an het cavum nasi loopt en een belangrijke rol speelt bij het handhaven van een laminaire luchtstroom in de neus alsmede het verwarmen en bevochtigen van de ingeademde lucht. Wanneer deze structuur in toto wordt 'losgebroken' door een als 'appelboor' ingebrachte nasale tube dan is deze intubatie met grote kracht op onoordeelkundige wijze uitgevoerd. Het in toto verwijderen van een concha inferior kan serieuze bloeding veroorzaken maar kan op lange termijn ook aanleiding geven tot moeilijk behandelbare korstvorming in de neus alsmede neusobstructieklachten. Ik hoop dat dit patiente bespaard is gebleven. Wat meer nadruk op toekomstige preventie van deze onnodige complicatie was wellicht op z'n plaats geweest.
A. Koopmans
anesthesioloog, HEERENVEEN Nederland
Een leerzame casus. Ik had de gewoonte om altijd nadat ik met de nasale tube de neus was gepasseerd de tube door te blazen (met m'n eigen adem) en vaak blies ik er slijm uit of i.d. en soms inderdaad resten van een concha. Daarna pas schoof ik de tub...e tussen de stembanden door. Had men dit in deze casus gedaan had men een probleem voorkomen. Ook een postoperatieve (segmentale) pneumonie en/of atelectase wordt zo voorkomen. Er zijn collegae dit vast onhygiënisch vinden. Maar goed ik was nog van het oude stempel. Het is in ieder geval minder fris dan aan de tube te zuigen en ook minder effectief.
Inmiddels gepensioneerd anesthesioloog