Vraag naar de bekende weg

Een vrouw wordt opgenomen met een buikwandhematoom, en een doorgeschoten antistolling. De arts-assistent stopt in opdracht van de chirurg de fenprocoumon en start met fraxiparine. Twee dagen later wordt de patiënte niet lekker. Dan pas valt het een arts-assistent op dat de patiënt een te hoge dosering fraxiparine krijgt: tweemaal daags 0,8 ml in plaats van éénmaal daags 0,3 ml. De eerste lijkt juist als het gaat om behandeling van een trombo-embolie. Maar voor profylaxe daarvan is de tweede aangewezen.

De patiënte overlijdt aan een verbloeding vanuit een geruptureerd hematoom. De chirurg geeft meteen openheid van zaken aan de familie en is eerlijk over de onjuiste dosering die is toegediend en waarschijnlijk heeft bijgedragen aan de dramatische uitkomst.

Het tuchtcollege waardeert die openheid, maar geeft de chirurg toch een waarschuwing. Dat de arts-assistent de verkeerde dosering heeft voorgeschreven, wordt hem aangerekend. Hij mocht er niet op vertrouwen dat de assistent wel zou weten welke dosering het moest zijn. Hij had het volgens de tuchtrechter moeten checken.

Helaas wordt niet vermeld hoe ervaren de betrokken arts-assistent was, want het zou wel erg ver gaan als achterwachten alle medicatievoorschriften zouden moeten controleren. Het is wel leerzaam: hoe vaak gaan artsen er in overleg met elkaar van uit dat de ander wel weet wat er bedoeld wordt? Extra uitleg kan belerend overkomen. En wie heeft als assistent nooit gedacht ‘dit hoor ik te weten’? De uitspraak laat zien: het blijft nuttig om regelmatig naar de bekende weg te vragen, voor beide partijen.

Sophie Broersen, arts/journalist

Yvonne Drewes, jurist/arts M&G

Datum uitspraak: 18 maart 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, chirurg,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen verweerder.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 13 juni 2013. Namens verweerder heeft mr. C.W.M. Verberne, advocaat te Eindhoven, verweer gevoerd tegen de klacht, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 21 januari 2014. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Verweerder werd bijgestaan door mr. Verberne voornoemd. De advocaat van verweerder heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1       De moeder van klager (hierna: patiënte) is op zaterdag 1 december 2012 omstreeks 9.45 uur beoordeeld op de spoedeisende eerste hulp (SEH) van het E te D.

Verweerder is als chirurg verbonden aan het E.

2.2       De arts-assistent die patiënte onderzocht dacht aan een buikwandhematoom en heeft laboratoriumonderzoek laten verrichten. Daaruit bleek dat het Hb 9,2 mmol/l was en de INR (international normalized ratio) 4.0 bedroeg.

De arts-assistent heeft daarop contact opgenomen met verweerder, die toen dienst had. Besloten werd een echo aan te vragen en patiënte op te nemen in het ziekenhuis. Verweerder heeft de arts-assistent tevens opdracht gegeven te stoppen met de marcoumar (die patiënte gebruikte als thuismedicatie) en te starten met de fraxiparine.

De arts-assistent heeft vervolgens de recepten voor de thuismedicatie, de pijnmedicatie en de fraxiparine in het elektronisch voorschrijf systeem (EVS) ingevoerd.

2.3       Om 11.15 uur is de echo gemaakt, aan de hand hiervan is de diagnose buikwandhematoom gesteld. Na de echo is patiënte opgenomen op de afdeling.

2.4       Kort na opname op de afdeling heeft verweerder overleg gehad met de dienstdoende afdelingsverpleegkundige over het beleid. Op het afsprakenformulier, is hierover het volgende terug te vinden:

“1/12 11.00 uur: vandaag geen marcoumar, morgen INR*=A, arts ass print R dipidolor en R PCM, R fraxiparine 2x 0,8 ml wordt geprint, uitslag echo bloeding ws van spiertje, mw. blijft ter observatie en moet weer ingesteld worden op de marcoumar.”

(N.B. “2x0,8 ml” staat boven de fraxiparine geschreven)

Verweerder heeft dit formulier geparafeerd. Verweerder heeft vervolgens samen met de verpleegkundige een bezoek gebracht aan patiënte en haar onderzocht.

2.4       Om 16.00 uur is voor het eerst 0,8 ml fraxiparine toegediend en om 23.30 uur is deze dosis nogmaals gegeven.

2.5       Op zondag 2 december 2012 heeft verweerder de situatie van patiënte aan de hand van de mondelinge rapportage van de verpleegkundige en het papieren dossier beoordeeld. De INR bedroeg toen 4.4, de klinische situatie was onveranderd. Verweerder heeft daarop besloten het beleid (stoppen marcoumar tot de INR de volgende dag bekend is en toediening fraxiparine) te handhaven.

2.6       Ook op 2 december 2012 heeft patiënte tweemaal 0,8 ml fraxiparine gekregen.

2.7       Op maandag 3 december 2012 rond 3.00 uur heeft patiënte aangegeven zich niet lekker te voelen. ’s Morgens bleek de INR opgelopen te zijn naar 6.4.  Na de ochtendvisite door een andere arts werd besloten te starten met Vitamine K. Ook deze morgen kreeg patiënte 0,8 ml fraxiparine.

Om 17.00 uur constateerde een arts-assistent dat patiënte als sinds de opname tweemaal daags 0,8 ml fraxiparine kreeg. De arts-assistent stopte per direct dit recept en sprak een nieuw recept af voor eenmaal daags 0,3 ml fraxiparine, te starten op 4 december 2012 om 22.00 uur.

Om 23.00 uur werd patiënte wegens verslechterende toestand overgeplaatst naar de Intensive Care.

2.8       Op 4 december 2012 om [….] uur is patiënte overleden.

2.9       Op 4 december 2012 is door de directeur van het ziekenhuis een melding gedaan van het incident (te weten de hoge dosering fraxiparine). Daarop is een Tripod-BETA onderzoek uitgevoerd, hetgeen heeft geresulteerd in een rapportage van 13 februari 2013. De conclusie uit dit rapport luidt:

“Patiënte is overleden ten gevolge van een verbloeding vanuit een geruptureerd hematoom van de buikwand, bij reeds bekende matige cardiale conditie. Hoewel de matige cardiale conditie zeker heeft meegespeeld, is het aannemelijk dat het medisch beleid vanaf de opnamedatum 1-12-12 van invloed is geweest op het overlijden.”

Op basis van het onderzoek heeft het onderzoeksteam een aantal aanbevelingen gedaan om de kwaliteit van de zorg in het proces te verbeteren, zodat de kans dat een vergelijkbare casus in de toekomst voorkomt wordt verkleind.

3. De klacht

Klager verwijt verweerder dat hij:

1)     een onjuist medisch beleid heeft gevoerd;

2)     heeft verzuimd duidelijke afspraken te maken met de arts-assistent over de toe te dienen medicatie waardoor patiënte een verkeerde dosering medicatie heeft gekregen;

3)     (als hoofdverantwoordelijke) heeft verzuimd een adequate controle uit te voeren op de gegevens die de arts-assistent heeft genoteerd in het dossier en de daadwerkelijk toegediende medicijnen, waardoor hij niet op tijd heeft gesignaleerd (of had kunnen signaleren) dat patiënte een onjuiste dosering medicatie heeft gekregen;

4)     ten onrechte – gezien de complexe medische voorgeschiedenis van patiënte – geen cardioloog of internist in consult heeft gevraagd voor de stollingsmedicatie en couperen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft verweer gevoerd. Dit zal voorzover van belang bij de beoordeling worden weergegeven.

5. De beoordeling

5.1       Bij de beoordeling stelt het College het volgende voorop. Verweerder heeft na het overlijden van patiënte volledige openheid van zaken gegeven over de onjuiste dosering, dat het verstandig zou zijn een obductie uit te laten voeren en dat mede daarmee deze fout aan het licht is gekomen. Deze openheid van zaken, die het College waardeert, laat echter onverlet  dat verweerder tuchtrechtelijk beoordeeld moet worden op zijn medisch handelen.

5.2       Het eerste klachtonderdeel ziet op het door verweerder gevoerde, althans voorgestane, beleid. De INR van patiënte was bij binnenkomst op de SEH op 1 december 2012, 4.0. Patiënte kreeg op dat moment reeds de anti-stollingsmedicatie marcoumar. Verweerder besloot te stoppen met de marcoumar en te starten met een profylactische dossering fraxiparine (eenmaal daags 0,3 ml) om een trombo-embolische complicatie bij patiënte, die een zeer slechte hartfunctie had, te voorkomen. Omdat er geen aanwijzingen waren voor een (nog) actieve bloeding (gezien het relatief hoog Hb gehalte), besloot verweerder niet direct over te gaan tot couperen. Verweerder wilde het klinisch beloop en de INR van de volgende dag afwachten. Gelet op voornoemde feiten en omstandigheden acht het College het door verweerder voorgestane beleid juist. Het eerste klachtonderdeel faalt derhalve.

5.3       Het tweede en derde klachtonderdeel, die zien op de uitvoering en controle van het door verweerder voorgestane beleid, lenen zich voor gezamenlijke bespreking en beoordeling.

Verweerder heeft de arts-assistent op 1 december 2012 telefonisch medegedeeld te starten met een profylactische dosering fraxiparine. De arts-assistent heeft daarop om 9.12 uur in het digitale patientendossier ingevoerd: “Beleid iom C (…) start fraxi 2 dd 0.8 ml”

Diezelfde dag rond 11 uur heeft verweerder visite gelopen, daarbij heeft hij het afsprakenformulier afgetekend. Verweerder betwist dat op dat moment op deze lijst de dosering 0.8 ml. stond. De vraag of dit al dan niet zo is kan in het midden blijven. Verweerder heeft op dat moment niet in het digitale dossier gekeken, daar was op dat moment reeds zichtbaar hetgeen de arts-assistent had ingevoerd, namelijk ‘start fraxi 2 dd 0.8 ml’. Bij de visite op 2 december heeft verweerder in het digitale dossier genoteerd: “specialist akkoord met diagnose en behandeling”.

Zoals bij het eerste klachtonderdeel al is geoordeeld, is het door verweerder voorgestane beleid ten aanzien van patiënte juist. In de communicatie tussen verweerder en de arts-assistent is het echter fout gegaan. Deze fout is naar het oordeel van het College de verantwoordelijkheid van verweerder. Hij heeft, naar achteraf blijkt ten onrechte, erop vertrouwd dat de arts-assistent wist welke dosering behoorde bij de profylactische dosering fraxiparine. Daarnaast heeft verweerder de dosering niet nagekeken in het digitale dossier. Het had desalniettemin op de weg van verweerder gelegen om te checken of de door hem voorgestane dosering fraxiparine door de arts-assistent zo was overgenomen. Het College is met het onderzoeksteam (van het Tripod-BETA onderzoek) van oordeel dat verweerder de dosering fraxiparine volledig had moeten bespreken met de arts-assistent. Het College acht de klachtonderdelen twee en drie dan ook gegrond.

5.4       Het vierde klachtonderdeel ziet op het ten onrechte niet in consult vragen van een cardioloog of internist. Anders dan klager meent, oordeelt het College dat verweerder voldoende kundig is (geweest) om te oordelen over de stollingsmedicatie en het eventuele couperen hiervan. De situatie van patiënte noopte niet tot het in consult vragen van een cardioloog of internist.

5.5       Uit het voorgaande volgt dat de klachten twee en drie van klager gegrond zijn. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  (Wet BIG) jegens klager had behoren te betrachten. Ondanks dat verweerder een juist beleid heeft voorgestaan acht het College het niet juist uitvoeren van dit voorgestane beleid, en het niet afdoende borgen van controles hierop de verantwoordelijkheid van verweerder. Het College acht gelet op alle omstandigheden van het geval een zakelijke terechtwijzing in de vorm een waarschuwing passend en geboden.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt verweerder de maatregel van WAARSCHUWING op;

bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door: mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, prof. dr. J.H. van Bockel, drs. J. Edwards van Muijen en dr. J.W. de Leeuw, leden-artsen, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 maart 2014.