Vier cardiologen, één sterfgeval te veel

Een meisje van 15 komt via de neuroloog bij de cardioloog terecht vanwege collaps e.c.i., onder meer bij inspanning. De fietsproef wordt voortijdig gestaakt vanwege ‘lage belastingscapaciteit en mogelijk positieve test’. De dienstdoende cardioloog schrijft op: ‘Bij inspanning (…) bigeminie (…)’. Dat zijn nu niet direct resultaten die geruststellen, zeker bij een tiener niet.

Er vindt nog een holtertest plaats, en er wordt een coronaire CT-angio aangevraagd. Die kan pas drie maanden later plaatsvinden. Een van de cardiologen vindt dat de familie in de tussentijd gerust op vakantie kan. Maar dan slaat het noodlot toe: op vakantie, tijdens het zwemmen, wordt het meisje onwel. Er blijkt sprake van catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT). Ze overlijdt.

De ouders klagen drie cardiologen aan die bij de casus betrokken waren. Twee krijgen een waarschuwing, één een berisping. Voor alle drie geldt dat zij zelfs bij de summiere gegevens die in het dossier stonden (anamnese en uitslag ergometrie), gealarmeerd hadden moeten raken. Het tuchtcollege vindt het overigens merkwaardig dat het volledige onderzoek alleen via het papieren archief beschikbaar is. Twee cardiologen zeggen dat ze, als ze de volledige registratie van de fietsproef hadden gezien, de juiste conclusie hadden getrokken en actie hadden ondernomen. De arts van wie de tuchtzaak hier is afgedrukt, zegt dat hij het meisje zelfs onmiddellijk had opgenomen. Omdat hij ook nog eens – om wat voor reden dan ook – liegt in zijn brief naar de huisarts, wordt hij zwaarder bestraft.

Vreemd is wel dat de ouders de enige cardioloog die de volledige registratie had gezien, niet hebben aangeklaagd. Want was dat niet degene die aan de bel had moeten trekken? Of is het degene die de aanvraag deed? Afijn, de klagers bepalen zelf over wie ze klagen. Hopelijk is elders beter geregeld wat er gebeurt met alarmerende testuitslagen.

Datum uitspraak: 14 april 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A en B,

wonende te C,

klagers,

gemachtigde: mr. W.J. Boer, werkzaam te Rotterdam.

tegen:

D, cardioloog,

werkzaam te E,

verweerder, gemachtigde: mr. L. Beij, werkzaam te Utrecht.

1.           Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 7 mei 2014

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek

- de dupliek

- de brief d.d. 23 januari 2015 van mr. Boer, met bijlage.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 17 februari 2015.De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klacht(en) zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers 2014-118a (cardioloog F) en 2014-118c (cardioloog G).

De partijen zijn verschenen, klagers en verweerder werden bijgestaan door hun respectievelijke gemachtigden. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. Boer heeft zittingsaantekeningen voorgedragen en overgelegd.

2.          De feiten

2.1              Klagers zijn de ouders van H (hierna: H), geboren in 1997 en overleden in 2013.

2.2              In verband met meermalen collaberen, onder verschillende omstandigheden waaronder inspanning, heeft de huisarts H op 28 maart 2013 naar de neuroloog verwezen. Op 11 april en 15 mei 2013 heeft H een consult bij een neuroloog in het I gehad, die haar naar een cardioloog heeft doorverwezen om een cardiale oorzaak uit te sluiten.

2.3              Op 29 mei 2013 is H bij een collega van verweerder, cardioloog G voormeld, op consult geweest. Op aanwijzing van deze collega vond op 12 juni 2013 aanvullend onderzoek, onder meer een fietsergometrie (fietsproef), plaats. Deze fietsproef is voortijdig door de onderzoeker (hartfunctielaborant) gestaakt. In het voorblad (het fietsergometrieformulier) (bijlage 8 bij verweer) is onder meer ingevuld: “onderzoek gestaakt; op advies onderzoeker” en “lage belastingscapaciteit en mogelijk positieve test”. Verweerder noch cardioloog G was ten tijde van de fietsproef aanwezig. Wél aanwezig was een dienstdoende cardioloog, die door de hartfunctielaborant is geraadpleegd, en die vervolgens zijn bevindingen en conclusie op het fietsergometrieformulier als volgt heeft genoteerd: “Bij inspanning last van Bigeminie. Overweeg sec opinion/EFO”. Deze conclusie is digitaal opgeslagen en bij het medisch dossier van H gevoegd. De volledige fietsproef, waarvan de registratie naast de vermelde ventriculaire bigeminie ook enkele korte perioden van zelf-terminerende bidirectionele ventriculaire tachycardie toonde, is in papieren vorm elders bewaard.

2.4              Op 14 juni 2013 heeft H de zogenoemde Holtertest ondergaan.

2.5              Omdat de uitslag van de Holtertest nog niet binnen was en cardioloog G op het punt stond met vakantie te gaan, heeft laatstgenoemde arts aan verweerder gevraagd klagers te informeren over de uitslag van de verschillende onderzoeken.

2.6              De uitslag van het aanvullend onderzoek is op 26 juni 2013 telefonisch door verweerder aan klagers medegedeeld. Een vervolgonderzoek door middel van een coronair CT-angiogram werd toen aangekondigd. Als medicatie vóór de CT-scan is gedurende twee dagen als bètablokker een dosis Bisoprolol voorgeschreven. Dit vervolgonderzoek is uiteindelijk in september 2013 gepland.

            Het recept dat door verweerder is voorgeschreven vermeldt het volgende:

            “Bisoprolol 2.5 mg

            dtd 2 stuks

            1          op dag van scan

                        op dag voor scan”

2.7              In juli 2013 zouden klagers met H op vakantie gaan. Vóór hun vertrek naar J zijn klagers bij de huisarts geweest omdat zij ongerust waren. De huisarts heeft vervolgens telefonisch overleg gehad met een collega van verweerder, cardioloog F, die desgevraagd heeft gezegd dat klagers gerust met H op vakantie konden gaan.

2.8              Op 22 juli 2013 is H tijdens het zwemmen onwel geworden en na reanimatie per helikopter naar een ziekenhuis in J gebracht, waar de diagnose catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT) is gesteld. Op 26 juli 2013 is H in het ziekenhuis overleden.

2.9              Bij brief van 7 augustus 2013 van verweerder aan de huisarts is onder meer vermeld: “(…) Gezien  syncope tweemaal bij inspanning en toename van PVC’s bij ergometrie werd differentiaal diagnostisch gedacht aan aberrante coronair met maligne beloop danwel catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie waarvoor gestart met Bisoprolol 2,5 mg 1 dd 1. (…)”

3.          De klacht

Klagers verwijten verweerder, zakelijk weergegeven, dat hij

1          niet aan de diagnose CPVT heeft gedacht ondanks sterke aanwijzing hiervoor

            blijkens het cardiologisch onderzoek van 12 juni 2013;

2          niet onmiddellijk is gestart met het voorschrijven van bètablokkers en met het contro-

            leren van de effectiviteit daarvan;

3          H geen leefregels heeft meegegeven (het advies zich niet in te spannen);

4          geen duidelijke c.q. een onjuiste conclusie heeft getrokken uit de fietsproef-metingen bij inspanning, terwijl deze alarmerende bevindingen liet zien;

5          zich schuldig heeft gemaakt aan onjuiste dossiervoering, gelet op de brief van 7

augustus 2013, en

6          ten onrechte pas in september 2013 een CT-onderzoek heeft ingepland, terwijl er vol-     doende reden en gelegenheid was om dit eerder te doen.

4.       Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

5.1       eerste klachtonderdeel

Het College merkt op dat in zijn algemeenheid geldt dat bij onderzoeken als hier zijn uitgevoerd het acceptabel is dat de arts afgaat op de bevindingen van een beoordelende collega. Toen verweerder op 26 juni 2013 de resultaten van het aanvullend onderzoek van H telefonisch aan klagers zou meedelen, had hij moeten zien dat uit het onderzoek (zelfs in de summiere verslaglegging in het medisch dossier) onverwachte en ongewone bevindingen naar voren waren gekomen. Deze bevindingen waren zodanig ernstig dat verweerder ook al was hij niet de behandelaar, maar diens vervanger (en mitsdien mede verantwoordelijk), op basis daarvan tot het zelf bestuderen van tenminste de volledige fietsproef-resultaten had moeten overgaan en nadere actie had moeten ondernemen. Dit geldt des te sterker, nu het ging om een meisje van 15 jaar dat regelmatig last had van een collaps. Op de uitslag van de fietsproef staat aangetekend dat deze werd onderbroken door de onderzoeker. Tevens staat daarop “lage belastingscapaciteit” en “mogelijk positieve test”, terwijl de dienstdoende cardioloog heeft genoteerd “bij inspanning last van bigeminie” en “overweeg second opinion/EFO”. De aantekeningen op het voorblad, gevoegd bij de hierboven genoemde omstandigheden, maken dat verweerder niet louter kon afgaan op de bevindingen van zijn beoordelend collega. Dit alles had voor verweerder juist aanleiding moeten zijn om nog eens kritisch na te denken en tenminste de volledige registratie van de fietsproef te raadplegen alvorens klagers te woord te staan. Vast staat immers dat elders in de registratie van de fietsproef zorgwekkende resultaten naar voren kwamen. Verweerder zou – naar hij op zitting heeft verklaard – na inzien van laatstbedoelde gegevens wél de juiste conclusie hebben getrokken en nadere actie hebben ondernomen en H onmiddellijk hebben opgenomen. Door dit na te laten heeft verweerder zich de kans ontnomen de juiste diagnose te stellen en daarnaar te handelen.

Overigens merkt het college op dat het merkwaardig is dat in 2013, in een tijd van voortschrijdende digitalisering, wordt volstaan met het digitaal opslaan van de fietsproefbeoordeling, terwijl het volledige onderzoek slechts via het papieren archief beschikbaar is. Hierdoor blijkt de toegankelijkheid van de volledige onderzoeksgegevens onvoldoende gewaarborgd te zijn hetgeen mede tot de onvolledige beoordeling van de test heeft geleid en daarmee indirect tot de calamiteit bij H.

Dit klachtonderdeel is gegrond.

5.2       tweede, derde, vierde en zesde klachtonderdeel

Deze klachtonderdelen vloeien alle voort uit het voorgaande en missen zelfstandige betekenis. Het College komt daarom niet toe aan het beoordelen van deze klachtonderdelen

5.3       vijfde klachtonderdeel

Dit klachtonderdeel heeft betrekking op de brief van 7 augustus 2013. Ook dit klachtonderdeel is gegrond. Verweerder heeft in deze brief geschreven dat de diagnose CPVT daadwerkelijk was gesteld en ook al met medicatie was gestart. Dit is in strijd met de waarheid. Het College rekent verweerder dit ernstig aan. De stelling van verweerder dat het zijn intentie was om een samenvatting te maken van wat er in het ziekenhuis voor diagnostiek was gedaan, met bijbehorende uitslagen en conclusies van betreffende onderzoeken, zodat informatie beschikbaar was voor verder onderzoek door derden naar de plotselinge hartdood van patiënte, maakt dit niet anders. Gelet op de zojuist vermelde feitelijke onjuistheden in de brief acht het College de gestelde intentie niet aannemelijk, nu immers geen sprake is van een dergelijke samenvatting: de diagnose CPVT was niet gesteld en er was niet met medicatie gestart. Indien verweerder werkelijk de intentie had informatie beschikbaar te stellen voor nader onderzoek, dan had het voor de hand gelegen dat hij in de brief zou hebben vermeld dat eerst achteraf is gedacht aan de diagnose CPVT en dat geen medicatie was voorgeschreven.  

5.4

De slotsom is dan ook dat verweerder op diverse onderdelen van de klacht een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Het College acht dit alles dusdanig ernstig, mede gelet op de onwaarachtige brief van verweerder, dat een berisping passend is.

5.5

Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.

6.       De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

verklaart de klacht gegrond en legt op de maatregel van berisping;

bepaalt dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en de tijdschriften Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr. H.M. Wattendorff, lid-jurist, dr. W.F. van Tets, dr. R.W. Koster en

prof. dr. R.J. Stolker, leden-artsen, bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris,

en uitgesproken in het openbaar op 14 april 2015.