Tuchtrecht
Uitspraak tuchtcollege

Verdient familie jongdementerende meer aandacht?

5 reacties

Een 66-jarige man met alzheimer kan niet langer thuisblijven, vanwege agressief gedrag. Er is geen plek in de psychiatrie, hij belandt in een verpleeghuis, tussen veel oudere patiënten. Men tobt met de medicatie, de familie is niet te spreken over de zorg, er vinden veel gesprekken plaats, en uiteindelijk wordt hij overgeplaatst. De echtgenote klaagt vervolgens over het medicatiebeleid en de communicatie, waarvoor de super­viserende specialist ouderengeneeskunde verantwoordelijk is.

Hij krijgt een waarschuwing. Het regionaal tuchtcollege vindt dat de arts veel meer rekening had moeten houden met de behoeftes van de familie van deze relatief jonge patiënt. Hij had zelf ook wel het gevoel dat de echtgenote de informatie niet goed opnam, maar deed daar volgens het college niet voldoende mee. Hij had ‘de gesprekken op een andere wijze kunnen inrichten’, wat dat ook moge betekenen.

Het is dramatisch als iemand op relatief jonge leeftijd dementeert, en niet langer thuis kan blijven. Natuurlijk zal dat gezin diepbedroefd zijn, en moeite hebben met in hun ogen gebrekkige opvang. Maar is dat echt zo anders bij een zogenaamd jong systeem? Ontevredenheid over de geleverde zorg komt net zo goed voor bij families van hoogbejaarden, en die verdienen echt net zo veel aandacht en begrip als ‘jonge systemen’.


REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 21 april 2015 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

specialist ouderengeneeskunde,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. E.P. Haverkate, verbonden aan VvAA te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                    het klaagschrift met de bijlagen;

-                    het aanvullende klaagschrift;

-                    het verweerschrift;

-                    de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                    het medisch dossier van patiënt, binnengekomen op 1 september 2015;

-                    de brief met de bijlagen van de gemachtigde van verweerder d.d. 30 november 2015, binnengekomen op 1 december 2015.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 15 december 2015 ter openbare terechtzitting behandeld.

Klaagster was afwezig met bericht van verhindering. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Klaagster is de echtgenote van wijlen E, geboren  januari 1947, hierna patiënt te noemen.

2.2       Patiënt is bekend met dementie van het type Alzheimer. In verband met agressief gedrag thuis is patiënt op 9 september 2013 via de crisisopvang opgenomen in de particuliere zorgvilla ‘F’ te G. Bij opname is van de crisisdienst het advies gekregen om patiënt 3 dd 1 mg Risperdal te geven en, zo nodig, Oxazepam.

 2.3       Aangezien patiënt psychiatrische zorg nodig had, is vervolgens gezocht naar een instelling die deze zorg kon bieden. In verband met afwezigheid van beschikbare plaatsen in een psychiatrische instelling in de nabije omgeving is patiënt met een IBS op 13 september 2013 opgenomen bij H, locatie I, te D. H biedt intensieve verpleeghuiszorg, revalidatie en kleinschalig wonen.

Bij opname werd het advies gegeven de Risperdal te verlagen naar 2 dd 1 mg en patiënt Lorazepam 2 dd 1 mg te geven.

2.4       Verweerder is specialist ouderengeneeskunde en was als supervisor, tevens eindverantwoordelijke, betrokken bij de behandeling van patiënt. Dit hield in dat de artsen verweerder bij vragen konden raadplegen en dat medicatiewijzigingen door verweerder geaccordeerd moesten worden. Geplande gesprekken werden in aanwezigheid van verweerder gevoerd. 

2.5       Bij de dag van opname (13 september 2013) werd patiënt vergezeld van zijn schoondochter en is hij gezien door een arts. Deze arts heeft onderzocht wat de aanleiding voor de overplaatsing was, hoe de situatie op dat moment was en welke problemen er speelden. Tevens werd informatie ingewonnen over de aan patiënt verstrekte medicatie. Over het te voeren beleid is het volgende genoteerd in het medisch dossier:

"-Vp: obs/rapp gedrag, evt agitatie of agressie maar ook sufheid, slaperigheid

- Vp: biedt dhr op vaste momenten rust aan in zijn slaapkamer om overprikkeling te voorkomen. Ook rustmomenten bieden bij dreigende agitatie/agressie en zn lorazepam 1mg geven

- Bij escalatie of geen effect: contact verpleegkundig achterwacht of gerimedica

- Vp: sensr aan

- Allen: dhr met voornaam aanspreken en met korte, duidelijke zinnen en evt gebaren aanspreken (directief)

- Vp; dit weekend evt rollator op proef inzetten bij".

2.6       In verband met afwisselend suf en geagiteerd gedrag is op 16 september 2013 in overleg met verweerder de medicatie bijgesteld. Patiënt is vanaf dat moment 4 dd 0,5 mg Lorazepam gegeven en 3 dd 1 mg Risperdal.

2.7       Op 17 september 2013 heeft een kennismakingsgesprek plaatsgevonden tussen klaagster, patiënt en de afdelingsarts. Aansluitend heeft de afdelingsarts het volgende beleid genoteerd in het medisch dossier:

“-arts: informatie over de E&E in B op vragen wat de verwachting is wanneer een kamer beschikbaar komt

- woensdag 1230u IBS zitting op de afdeling: dhr heeft op de afdeling herhaaldelijk tekenen van agressie naar personeel en medebewoners laten zien wv lorazepam en risperdal.

- komende week metingen: 3x bloeddruk en pols. Gewicht.

- valmat (geen matras) naast het bed ivm uit bed komen en niet veilig lopen & infraroodsensor aan

- icc FT ivm lopen”.

2.8       De IBS-zitting heeft op 18 september 2013 plaatsgevonden, waarna de IBS is bekrachtigd. Aansluitend heeft een gesprek met klaagster plaatsgevonden.Verweerder was bij dit gesprek aanwezig.

2.9       In verband met zijn blijvende sufheid is in overleg met verweerder op 23 september 2013 besloten patiënt met ingang van de dag erna een lagere dosering Lorazepam te geven, namelijk 2 dd 0,5 mg. Bij eventuele onrust zou 1 dd 0,5 mg extra gegeven mogen worden. Per ongeluk is patiënt echter toch 1,0 mg Lorazepam gegeven.

Na een gesprek met klaagster op 24 september 2012 is het medicatiebeleid verder aangepast naar 1 dd 0,5 mg Lorazepam en, zo nodig, 1 dd 0,5 mg extra bij onrust, agitatie of agressie.

2.10     Op 26 september 2013 is na overleg met klaagster de medicatie opnieuw aangepast. Vanaf dat moment is patiënt 2 dd 1 mg Risperidon gegeven naast de Lorazepam. Op 27 september 2012 is voorts de Risperdal verlaagd naar 1 dd 0,5 mg en 1 dd 1mg.

2.11     Op 30 september 2012 is gebleken dat patiënt blijvend suf was, omdat de medicatiewijziging niet was doorgekomen. In overleg met verweerder is contact opgenomen met de apotheek en is doorgegeven dat de deellijst niet klopte. Een en ander is op 4 oktober 2012 tijdens een familiegesprek met klaagster en de andere familieleden besproken.

2.12     Op 1 oktober 2012 is in verband met blijvende sufheid van patiënt de Risperdal verlaagd naar 1 dd 0,5 mg en, zo nodig, 0,5 mg extra indien patiënt onrustig of agressief zou worden.

2.13     Patiënt is op 3 oktober 2013 beoordeeld door de psychiater in verband met de aanvraag voor een rechterlijke machtiging. Diezelfde dag is in het medisch dossier genoteerd dat patiënt minder suf is. In overleg met verweerder is het medicatiebeleid bevestigd, wat inhoudt dat patiënt om 20.00 uur 0,5 mg Lorazepam en 0,5 mg Risperdal zou krijgen en zo nodig een extra gift van Risperidon bij agitatie en agressie.

2.14     Op 11 oktober 2012 is besloten de Lorazepam alleen nog maar te geven mocht dit nodig zijn, omdat patiënt overdag vaak slapend in zijn stoel zat. Gezien de toenemende agressie is echter op 14 oktober 2012 besloten om de Risperidon op te hogen naar 2 dd 0,5 mg. De dag erna, 15 oktober 2012, is besloten Lorazepam 0,5 mg vast toe te dienen om 22.00 uur. Klaagster is een en ander op 15 oktober 2012 telefonisch bericht.

2.15     Op 17 oktober 2012 heeft opnieuw een familiegesprek plaatsgevonden. De familie heeft op dat moment onder meer aangegeven dat patiënt niet op zijn plek zou zijn, omdat hij niet met leeftijdgenoten zat en ook geen interesse zou hebben in de georganiseerde activiteiten. Verweerder was bij dit gesprek aanwezig. In reactie op de onvrede is besloten uit te kijken naar een andere plek voor patiënt.

2.16     Op 22 oktober 2013 heeft de hoorzitting voor de rechterlijke machtiging plaatsgevonden. De machtiging is aansluitend voor drie maanden verleend. Voorts heeft een gesprek met de familie plaatsgevonden. Verweerder was bij dit gesprek aanwezig.

2.17     Op 24 oktober 2013 heeft een familiegesprek plaatsgehad. In dat gesprek is onder meer de onvrede over de kwaliteit van leven van patiënt aan de orde gekomen. Verweerder was bij dit gesprek aanwezig.

2.18     Op 14 november 2012 heeft opnieuw een familiegesprek plaatsgevonden, waarbij de familie haar onvrede heeft geuit over de gang van zaken. Diezelfde dag is in overleg met verweerder besloten om patiënt bij wijze van proef 0,25 mg Lorazepam toe te dienen in plaats van 0,5 mg. Voorts is het advies gegeven om bij blijvende sufheid de Risperidon over de dag te verspreiden.

2.19     Op 15 november 2012 heeft de familie van patiënt aangedrongen op een opname van patiënt ‘omdat hij van de wereld was’. Patiënt is vervolgens tot 25 november 2012 opgenomen geweest in een ziekenhuis te J. In verband met onvrede van de familie van patiënt over de gang van zaken is ondertussen in overleg gezocht naar een plek binnen verpleeghuis K te J. Op 25 november 2013 is patiënt tijdelijk teruggeplaatst naar H, zulks in afwachting van een plek bij K. Op 17 december 2012 is patiënt overgeplaatst.

2.20     Op 3 februari 2014 heeft een nagesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerder. Er is gesproken over de behandeling en de wijze waarop dit volgens beide partijen was verlopen.       

2.21     Klaagster heeft op 12 maart 2014 een klacht ingediend bij de klachtencommissie van K. De klachtencommissie heeft op 30 juni 2014 uitspraak gedaan. De klachtencommissie heeft de klacht dat het medicatiebeleid onzorgvuldig is geweest, de klacht dat de verzorging onvoldoende is geweest evenals de klacht dat de communicatie met de familie onvoldoende is geweest, gegrond geacht.

2.22     Patiënt is op 8 augustus 2014 overleden.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1.                 patiënt te veel medicijnen (Lorazepam) heeft toegediend;

2.                 op een gebrekkige wijze heeft gecommuniceerd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1       Klaagster heeft twee klachtonderdelen naar voren gebracht, waarvan het eerste ziet op – kort gezegd – het medicatiebeleid. Klaagster heeft het standpunt ingenomen dat dit beleid onzorgvuldig is geweest, omdat patiënt te veel medicatie, met name Lorazepam toegediend heeft gekregen, waardoor hij vaak te versuft was.

Aan de hand van het medisch dossier stelt het college vast dat patiënt inderdaad (veel) medicatie heeft gekregen, dat hij vaak suf werd aangetroffen en dat het medicatiebeleid in overleg met verweerder vaak is aangepast. Anders dan klaagster ziet het college hierin echter geen aanwijzing dat het beleid (dus) onzorgvuldig is geweest. Voorts heeft verweerder ter zitting uitgelegd dat steeds is getracht een balans te vinden tussen het welbevinden van patiënt enerzijds en het in toom houden van zijn agressie anderzijds. Dit vereist, zeker in het begin, bijstellingen al naar gelang het gedrag van de patiënt. Voorts kan sufheid mede onderdeel zijn van het dementieel beeld en betekende de sufheid niet dat direct een medicatiewijziging nodig was, waarmee overigens het college er oog voor heeft dat het voor klaagster moeilijk moet zijn geweest te worden geconfronteerd met een achteruitgaande echtgenoot in blijvend suffe toestand.

5.2       Wel constateert het college dat sprake is geweest van inactief reageren in het kader van het medicatiebeleid, hetgeen niet op zichzelf  staat, waarmee het college toekomt aan het tweede klachtonderdeel, de communicatie met klaagster in zijn algemeenheid. Deze is onvoldoende geweest en vindt zijn oorsprong in de opname zelf. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat patiënt in een psychiatrische setting thuishoorde, maar dat plaatsgebrek in de nabije omgeving en de wens van klaagster patiënt in de buurt te hebben tot gevolg zou hebben gehad dat patiënt bij H werd geplaatst, een instelling die niet primair ingericht is voor patiënten als de echtgenoot van klaagster. Daar komt bij dat patiënt en klaagster nog relatief jong waren en verweerder aldus vanaf het eerste moment te maken had met een complexe patiënt en een jong systeem. Indien gezien deze onderkenning toch besloten wordt een patiënt op een dergelijke afdeling zorg te verlenen, dan vergt dit een andere aanpak, in de zin van meer betrokkenheid en overleg met klaagster en het actief op zoek gaan naar oplossingen voor problemen die zich aandienen. Tevens dient zich de vraag aan of de medische zorg in een dergelijke situatie aan een basisarts kan worden overgelaten dan wel een stringentere supervisie behoeft. Dat verweerder die aanpak bij opname heeft voorgestaan blijkt echter niet. Evenmin is gebleken van een actieve houding en betrokkenheid van verweerder nadien. Voorbeelden van het gebrek daaraan zijn het gemelde gewichtsverlies, het gemelde huidprobleem en de gemelde brilhaematoom. Van verweerder mocht worden verwacht dat hij op korte termijn ervoor had gezorgd dat patiënt werd gewogen, dat hij naar de huid had gekeken en dat hij onderzoek had gedaan naar het brilhaematoom of dit nu wel of niet primair tot de zorg hoort en of patiënt nu wel of niet op elk gewenst tijdstip meewerkte. Het was immers verweerders algemene verantwoordelijkheid zorg te dragen voor het welzijn van patiënt. Zo hij actie niet nodig vond of niet opportuun was, hetgeen ook verdedigbaar kan zijn, dan had hij klaagster daarin moeten kennen op een zodanige wijze dat dit tot begrip bij haar leidde. Verweerder heeft echter zelf ter zitting te kennen gegeven dat hij meermalen het gevoel had dat zijn informatie door klaagster niet goed werd opgenomen, doch evenwel zonder zijn houding daarin actief te veranderen. Verweerder had bijvoorbeeld de gesprekken op andere wijze kunnen inrichten of een systeempsycholoog kunnen inschakelen. Dit alles is niet gebeurd, waardoor er gaandeweg een relatie is ontstaan waarin het vertrouwen van klaagster in verweerder is komen te ontbreken. Het college acht de wijze van communiceren – hoe vaak er ook gesprekken hebben plaatsgevonden – dan ook tuchtrechtelijk onder de maat en oordeelt dit klachtonderdeel gegrond.

5.3       De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt, maar ook jegens klaagster, had behoren te betrachten.

5.4       Het college acht een maatregel op zijn plaats. Het college hecht er in dat verband aan op te merken dat twijfel is gerezen over het inzicht van verweerder in zijn handelen. Vooralsnog lijkt het er op dat verweerder onvoldoende tot zich heeft laten doordingen wat een jong systeem als het onderhavige nodig heeft wanneer het wordt geconfronteerd met een ernstig zieke (relatief niet oude) man, bij wie de nodige agressie kan spelen.

5.5       Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege

-     verklaart klachtonderdeel 2 gegrond

-     legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op

-     verklaart klachtonderdeel 1 ongegrond

-     bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 15 december 2015 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter, A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, M.A. de Meij en H.C.Th. Maassen, leden-arts, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist, mr. S.S. van Gijn, secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 26 januari 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

Deze uitspraak in tijdschriftopmaak (PDF) - met ingekorte uitspraak
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • C.E. Jansen

    Spec Ouderengen., Herkenbosch Nederland

    Er zijn weinig concrete punten in beide aanklachten waarin de aangeklaagde nalatig is geweest. Veel geprekken bij een familie die niet tevreden te krijgen is omdat in hun hoofden leeft dat het ergens anders (psychiatrische instelling) beter zou zijn.... In feite is de aangeklaagde al bij opname op een niet meer in te halen achterstand gezet. Wel een minpuntje voor de aangeklaagde; een psycholoog had wel ingeschakeld mogen worden.

  • M.J. Rotteveel

    Specialist ouderengeneeskunde, DORDRECHT Nederland

    Wat ik een zorgelijke en onbegrijpelijk formulering vind is de zin: " Zo hij actie niet nodig vond of niet opportuun was, hetgeen ook verdedigbaar kan zijn, dan had hij klaagster daarin moeten kennen op een zodanige wijze dat dit tot begrip bij haar ...leidde." Dus ontvangt deze arts niet een waarschuwing voor nalatig handelen, maar louter omdat het hem niet gelukt is begrip te kweken bij de familie voor mogelijk terecht nagelaten handelen. Eerlijk gezegd ken ik die families ook wel, die maar niet blijven snappen waarom de dokter niet nog iets extra's doet of gedaan heeft, ondanks alle uitleg en gesprekken die je voert.
    De aanklacht is dermate weinig concreet dat wij als collega's hier niet echt iets van kunnen leren, en daar is deze publicatie toch voor bedoeld. Er zou gebrekkig gecommuniceerd zijn, maar nergens wordt toegelicht waar dat dan concreet uit blijkt, anders dan uit het feit dat er geen begrip is ontstaan, en ook ik blijf dus zitten met de vraag van collega Rensing: wat wordt bedoeld met " de gesprekken hadden anders moeten worden ingericht?"

  • M.H.A. van der Pas

    AIOS ouderengeneeskunde, Utrecht Nederland

    Wat een ingewikkelde casus. Ik kan me voorstellen dat er bij meerdere partijen gevoelens van onmacht hebben gespeeld.
    Uit het weergegeven dossier zou ik niet kunnen afleiden dat er inadequaat is gehandeld of gecommuniceerd. Er hebben in korte tijd v...eel gesprekken plaatsgevonden, waarbij de hoofdbehandelaar meestal aanwezig was. Op basis van de gegevens in het dossier zou ik afleiden dat er behoorlijk veel aandacht en tijd is besteed aan de communicatie met de familie. Het stemt wat onrustig dat de wijze van communiceren desondanks tuchtrechtelijk verwijtbaar is, omdat het niet gelukt is klaagster -begrijpelijk emotioneel- tevreden te stellen.

  • Jos Rensing

    huisarts, den Haag

    Het RT introduceert een mij tot heden onbekend begrip: "jong systeem". Dit omdat de patiënt nog geen 60 was. De leeftijd van klaagster wordt niet vermeld. Het RT verwijt de beklaagde dokter hoofdzakelijk dat deze "... onvoldoende tot zich heeft laten... doordingen wat een jong systeem als het onderhavige nodig heeft wanneer het wordt geconfronteerd met een ernstig zieke (relatief niet oude) man..."
    (Taalfouten voor rekening van het RT -JR-).
    Wat zo'n "jong systeem" dan anders nodig heeft dan elk ander systeem en wanneer een systeem jong of oud is vermeldt het RT niet en het verwijt dat de dokter de gesprekken anders had moeten inrichten (hoe dan?) en een systeempsycholoog had moeten inschakelen (waar vind ik zo iemand?) lijkt wel erg makkelijk gemaakt.
    Kennelijk heeft de beklaagde dokter het erbij gelaten, dat begrijp ik, maar is wel jammer, want nu blijft dat neologisme :"jong systeem " onweersproken boven te tuchtmarkt hangen.

  • J.P. van der Borgh

    Specialist Ouderengeneeskunde, MOLENHOEK LB Nederland

    Voor meer inhoudelijke informatie zie de website van kenniscentrumjongdementie.nl
    Er zijn diverse organisatie's in het land die zich hebben gespecialiseerd in deze doelgroep. Gezien de spreiding van de organisatie's kan ik me goed voorstellen dat je ...ook kiest voor een "normale'instelling in de buurt waarbij dat natuurlijk ook gewoon goed kan gaan. Goed communiceren bij een geschaad vertrouwen is bijzonder lastig. Inzicht in gemaakte fouten/onhandigheden is essentieel. Inhoudelijk mis ik de inzet van niet-medicamenteuze interventies om gedrag van patiënt te verstaan en te begeleiden. Goede multidisciplinaire samenwerking met meerdere disciplines (psycholoog/ergo/psychomotore therapeut/mantelzorger) is van essentieel belang. Dat is de kracht van verpleeghuiszorg/behandeling!
    Jean-Pierre van der Borgh
    Specialist Ouderengeneeskunde
    Aandachtsgebied jonge mensen met dementie
    Stichting de Waalboog, Nijmegen

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.