Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Sophie Broersen en Robinetta de Roode
17 mei 2017 9 minuten leestijd
tuchtrecht

Psychiater schrijft patiënt 27 jaar benzo’s voor

4 reacties

Er gaat een schat aan ervaring verloren als artsen met pensioen gaan. Begrijpelijk dat er mensen zijn die gewoon doorgaan na hun 65ste. Dat kan van grote waarde zijn, maar artsen moeten wel bijblijven in het vak. In de casus waar deze tuchtzaak over gaat, is dat niet gebeurd.

De psychiater in kwestie is al 77 als hij voor de tuchtrechter moet verschijnen. Voor de eerste keer in zijn carrière overigens. Een man die tussen 1984 en 2011 zijn patiënt was, klaagt hem in 2016 aan. Hij verwijt de psychiater onder meer dat hij aan benzodiazepinen verslaafd is geraakt. Jarenlang kreeg hij daar recepten voor, de laatste elf jaar vrijwel zonder face-to-facecontact. Er was bijna alleen nog maar telefonisch contact geweest, op initiatief van de patiënt. Op die manier schreef de psychiater ook amitriptyline voor. De patiënt mocht de medicatie naar eigen goeddunken gebruiken.

Dit gaat tegen allerlei richtlijnen, adviezen en eisen in. Afwijken van richtlijnen is mogelijk, mits er een goede reden voor is. Niet op de hoogte zijn, is echter geen goede reden, zeker niet als normen echt al een tijdje gelden, zoals het advies om benzo’s alleen kortdurend voor te schrijven. De psychiater wordt dit (sinds 2006) aangerekend en ook dat hij geen behandelplan had bijgehouden, de patiënt niet had gevolgd en geen serumspiegel van amitriptyline had gecontroleerd. Een berisping volgt. Of het wat uithaalt is de vraag: de arts heeft niet het idee dat hij iets verkeerds heeft gedaan. Ervaring is mooi, maar kritisch naar jezelf kijken is minstens zo belangrijk.

Lees hier de volledige uitspraak

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam d.d. 7 maart 2017

(ingekort door redactie Medisch Contact)

Beslissing naar aanleiding van de op 19 mei 2016 binnengekomen klacht van A, wonende te B, klager, tegen C, psychiater, werkzaam te D, verweerder, gemachtigde mr. S.E. Garvelink.

01

De procedure

(…)

Klager was met bericht afwezig. Verweerder was aanwezig en werd bijgestaan door mr. Garvelink. Aan de zijde van verweerder waren voorts aanwezig zijn partner, alsmede dr. E en F, psychiaters. Mr. Garvelink heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota, die aan het college is overgelegd.

02

De feiten

2.1 Verweerder (geboren in 1939) is sinds 1978 vrijgevestigd psychiater te D.

2.2 Klager is, na verwijzing door zijn huisarts, in 1984 in behandeling gekomen bij verweerder, in diens hoedanigheid van psychiater en psychotherapeut. Verweerder heeft vastgesteld dat er bij klager sprake was van een gemengde stoornis van angst en depressie, met daarbij onzekerheid, passiviteit en moeite zich verder te ontwikkelen. Verweerder heeft hem van meet af aan en chronologisch gedurende de gehele behandelperiode tot oktober 2011 voorgeschreven: lorazepam (3-4 mg per dag) met daarnaast ook bij perioden andere benzodiazepinen namelijk oxazepam 10 mg, flurazepam en temazepam , alsmede – met enige tussenpozen – amitriptyline (circa 75-150 mg per dag), hierna ‘de medicatie’.

2.3 Aanvankelijk heeft klager verweerder wekelijks bezocht en vervolgens maandelijks. Vanaf 1998 verminderde de frequentie van de consulten. Vanaf circa 2000 vond vrijwel uitsluitend nog consultatie plaats, per telefoon, op initiatief van klager. Daarbij bleef verweerder de medicatie voorschrijven via (herhaal)recepten, soms ongedateerd. Deze stuurde hij per post aan klager, die inmiddels in B woonde.

2.4 Bij brief van 1 oktober 2011 heeft klager de behandelrelatie met verweerder beëindigd. Sindsdien is er geen contact meer geweest tussen verweerder en klager.

2.5 Met hulp van zijn huisarts en een psycholoog heeft klager vervolgens de medicatie afgebouwd.

03

De klacht en het standpunt van klager

De klacht, voor zover betrekking hebbend op de hoedanigheid van psychiater, houdt, samengevat weergegeven, in dat verweerder klager heeft verwaarloosd en ernstig nalatig is geweest ten aanzien van klager, omdat verweerder

a. klager onverantwoord lang dezelfde medicatie heeft voorgeschreven en hem daarvan afhankelijk heeft gehouden zonder (te trachten) deze af te bouwen;

(…)

Klager stelt dat de behandeling dientengevolge een averechts effect heeft gehad op zijn klachten, de ontwikkeling van zijn persoonlijkheid, zijn persoonlijk welzijn en voorspoed en die van zijn gezin. Ook geeft hij aan dat hij verslaafd is geraakt aan de medicatie en deze slechts met sterke angstgevoelens en depressie heeft kunnen afbouwen, met professionele hulp van zijn huisarts en een psycholoog.

04

Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft een verjaringsverweer gevoerd en op basis daarvan niet-ontvankelijkheid bepleit voor zover de klacht ziet op de behandelperiode 1984 tot mei 2006.

Voor zover de klachtonderdelen zien op de behandelperiode nadien heeft verweerder deze gemotiveerd bestreden. Op de onderbouwing hiervan wordt voor zover nodig hieronder nader ingegaan.

05

De beoordeling

5.1 Het verjaringsverweer

Ingevolge artikel 65, vijfde lid, Wet BIG vervalt de bevoegdheid tot het indienen van een klaagschrift door verjaring in tien jaren. De termijn van verjaring vangt aan op de dag na die waarop het desbetreffende handelen of nalaten is geschied. De datum van binnenkomst van het klaagschrift is 19 mei 2016. Gelet hierop is het college met verweerder van oordeel dat de klacht voor zover deze ziet op de behandelperiode van 1984 tot 19 mei 2006 is verjaard. In zoverre is klager niet-ontvankelijk in zijn klacht.

5.2 De inhoudelijke beoordeling

Het college zal zich bij de beoordeling derhalve louter richten op de behandelperiode vanaf 19 mei 2006 tot 1 oktober 2011 (de beëindigingsdatum).

(…)

Het college neemt daarbij meer in het bijzonder tot maatstaf de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO, in werking getreden op 1 april 1995), en de daarin neergelegde verplichtingen van de zorgverlener uit hoofde van de behandelingsovereenkomst, neerkomend op ‘goed hulpverlenerschap’, alsmede – de uitwerking hiervan in – de destijds geldende relevante richtlijnen van de onderhavige beroepsgroep, te weten de psychiatrie.

5.3 Klachtonderdeel a

5.3.1 Het college stelt vast dat verweerder in de te beoordelen periode van 19 mei 2006 tot 1 oktober 2011 de reeds sinds 1984 door hem voorgeschreven medicatie heeft voortgezet op basis van (herhaal)recepten per post. Verweerder voert aan dat het een gangbare, beperkte dosis betreft. Klager bleef, gezien de diagnose, deze medicatie nodig hebben en heeft daar baat bij gehad. Klager heeft tijdens de behandelingsrelatie geen blijk gegeven van bijwerkingen dan wel lijdensdruk wegens het langdurig moeten slikken van medicatie. Verweerder liet het daarbij aan klager over om de beschikbare dosering te gebruiken volgens zijn eigen behoefte. Ook liet hij het aan klager over om contact met verweerder op te nemen wanneer klager daaraan behoefte had. Dit resulteerde gedurende deze periode in een louter telefonisch contact, eenzijdig op initiatief van klager. Steeds aldus verweerder.

5.3.2 Het college stelt vast dat verweerder niet heeft gewerkt op basis van een in het medisch dossier geformuleerd (geactualiseerd) behandelplan. Dit terwijl hij, gelet op hetgeen ook toen reeds in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard, wel gehouden was deze informatie, die zich bij uitstek in zijn domein bevond, op deze wijze bij te houden.

Derhalve is niet transparant en dus evenmin kenbaar en toetsbaar geworden:

- of er aanleiding was voor bijstelling van de eerder gestelde diagnose,

- of en zo ja, waarom in deze periode medicatie in deze vorm en dosis noodzakelijk was,

- of alternatieve behandelmogelijkheden, eventueel bij een andere hulpverlener, zijn besproken,

- of en zo ja welke, meetmomenten waren ingebouwd tijdens de behandeling ter (her)evaluatie van het verloop daarvan, met het oog op de actuele toestand van klager en op een mogelijke aanpassing dan wel beëindiging van de medicatie, en

- of verweerder klager hierover adequaat heeft geïnformeerd.

De summiere informatie die verweerder over de contactmomenten heeft vastgelegd in het medisch dossier schiet hiertoe ernstig tekort.

5.3.3 Daarbij komt dat verweerder in de onderhavige periode heeft nagelaten klager periodiek op te roepen voor een consult in persoon met het oog op de in 5.3.2 weergegeven doeleinden. Ook heeft verweerder nagelaten een serumspiegelcontrole te verrichten, waartoe hij wel gehouden was gezien het voorschrijven van amitriptyline.

Het volstaan met genoemde telefoongesprekken schoot hiertoe ernstig tekort. Dat verweerder meende inmiddels voldoende te hebben aan zijn inschatting van de toon van de stem van klager die hij reeds zeer lang en goed kende, acht het college onzorgvuldig. Het gedurende 5,5 jaar structureel afzien van face-to-facecontact tijdens een psychiatrische behandelrelatie is tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.3.4 Bovendien verwijt het college verweerder zijn volstrekt passieve rol gedurende dit psychiatrische traject. Verweerder had met het oog op zijn bovenvermelde verplichtingen zelf de regie moeten houden in plaats van deze geheel neer te leggen bij klager en zich te beperken tot de passieve houding van enkel ‘beschikbaarheid’ op aangeven van klager. Klager behoefde, juist gezien de kennelijke fragiliteit van zijn toestand en zijn relatieve onwetendheid als patiënt, de beschermende begeleiding en indien nodig/mogelijk bijstelling van de behandeling door en op eigen initiatief van verweerder op bovenomschreven wijze.

Dit verwijt klemt temeer nu verweerder met klager structureel de afspraak had gemaakt dat klager naar eigen goeddunken de medicatie die hij in huis had kon gebruiken, zonder dat hiervoor nadere consultering van verweerder nodig was. Aangezien verweerder klager (soms ongedateerde) herhaalrecepten toestuurde per post, kon klager beschikken over een bepaalde (en grote) hoeveelheid medicatie, zonder nadere begeleiding. Zowel ten aanzien van de voorgeschreven amitriptyline als ten aanzien van de verschillende benzodiazepinen acht het college deze handelwijze onzorgvuldig. Immers, zoals een redelijk bekwaam beroepsgenoot behoort te weten, dient de serumspiegel van de amitriptyline binnen het therapeutisch venster te blijven en is daarvoor periodieke controle van de serumspiegel noodzakelijk. Tevens dient regelmatig te worden geëvalueerd of voortzetting van het antidepressivum nodig is, met vastlegging van de reden in het dossier.

Daar komt bij dat volgens de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen en de aanwijzingen in het Farmacotherapeutisch Kompas benzodiazepinen alleen kortdurend mogen worden voorgeschreven (hooguit enkele maanden) en het behandelbeleid gericht dient te zijn op beëindiging van deze medicatie. Ook daarvan is niet voldoende gebleken. De enkele opmerking van verweerder ter zitting dat klager zonder medicatie psychisch zou decompenseren en de enkele verwijzing in het dossier in de onderhavige periode (22 juli 2011 ‘meds essential’) schieten hiertoe ruimschoots tekort.

In de periode waarover wordt geoordeeld (vanaf 2006) waren bovengenoemde richtlijnen en aanbevelingen om benzodiazepinen alleen nog kortdurend in te zetten al geruime tijd beschikbaar voor de beroepsgroep. Dat verweerder tijdens de zitting aangaf hiervan niet op de hoogte te zijn acht het college dan ook een lacune in de noodzakelijke kennis en tekortschieten in het bijhouden van het vakgebied.

5.3.5 Concluderend is het college van oordeel dat de psychiatrische behandeling op voornoemde wijze in de gegeven omstandigheden niet voldoet aan de destijds aan een redelijk bekwame beroepsuitoefening te stellen eisen. Door zijn nalatige opstelling heeft verweerder klager op tuchtrechtelijk verwijtbare wijze verwaarloosd. De hierop gerichte verweren falen. Hieruit volgt dat dit klachtonderdeel gegrond is voor zover het ziet op de behandelperiode van 19 mei 2006 tot 1 oktober 2011.

(…)

5.5 Conclusie

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten.

5.6 De maatregel

Bij de vraag welke maatregel hier opgelegd dient te worden, betrekt het college enerzijds de ernst van de verweten handelwijze alsmede het ontbreken bij verweerder van enig inzicht in het laakbare van zijn handelen. Dit laatste acht het college zorgwekkend, temeer in samenhang met het feit dat verweerder er geen blijk van heeft gegeven voldoende op de hoogte te zijn (geweest) van hetgeen destijds in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het college geeft verweerder, voor zover nog praktijk houdend, dringend in aanbeveling de onderhavige procedure en uitspraak aan te grijpen voor een herijking van zijn kennis hiervan en een evaluatie van zijn behandelmethoden in dit licht bezien, mede in supervisiegesprekken.

Anderzijds is het college niet gebleken van moedwilligheid ter zake van de verweten nalatigheden. Ook neemt het college in aanmerking dat de klacht voor zover deze betrekking heeft op de eerste 22 jaar van de behandelrelatie is verjaard. Tot slot neemt het college in ogenschouw dat verweerder, inmiddels 78 jaar oud, in zijn loopbaan als psychiater en psychotherapeut (in Nederland) niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld.

Bij de beoordeling van het tuchtrechtelijk verwijt en het opleggen van de maatregel zijn de gevolgen die het handelen van verweerder voor klager zou hebben gehad, niet bepalend. Het college gaat hierop dan ook niet nader in.

Alles overziend en afwegend, acht het college de oplegging van een berisping de hier passende maatregel. (…)

06

De beslissing

Het college

- acht de klacht niet-ontvankelijk voor zover deze ziet op de behandelperiode 1984 tot 19 mei 2006;

- verklaart de klachtonderdeel a gegrond voor zover dit ziet op de behandelperiode van 19 mei 2006 tot 1 oktober 2011;

- legt aan verweerder de maatregel van berisping op;

- wijst de klacht voor het overige af. (…)

Aldus beslist door mr. P.J. van Eekeren, voorzitter, dr. C.M. Sonnenberg en dr. T. Kuipers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. M.G. Verkerk, secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 7 maart 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

pdf van het tijdschriftartikel

Het is niet toegestaan downloads van artikelen te verspreiden.

print dit artikel
psychiatrie amitriptyline
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Dr. P.F.J. (Raphael) Schulte, opleider psychiatrie, Alkmaar 29-05-2017 16:06

    "Ik ben het geheel met collega Hengeveld eens. Het tuchtcollege stelt op de twee genoemde punten een professionele norm die zo niet bestaat. Dat is zorgelijk, omdat hiermee zeer veel psychiaters onterecht in het beklaagdenbankje geplaatst worden. Gelukkig is Hengevelds reactie ook in Medisch Contact afgedrukt, zo dat het tegengeluid publiek wordt. "

  • R,E,Thieme, psychiater, Amstelveen 27-05-2017 12:16

    "Inderdaad klinkt het verhaal zoals hierboven omschreven niet alsof het een betrokken en zorgvuldige collega betreft. Een waarschuwing of iets dergelijks lijkt mij dan ook op zijn plaats. Toch ben ik het met collega Hengeveld eens dat het een zorgelijke uitspraak is. Richtlijnen worden hier door rechtsprekende personen gehanteerd als wetten. Kennelijk hebben de betrokken collegae psychiaters ook niet de nodige nuance aan te weten brengen.
    Benzodiazepinen zijn zeer effectieve en veilige geneesmiddelen. Zo veilig en effectief dat het gebruik er van zeer sterk toenam. Omdat het verminderen van de dosering, vooral bij het ouder worden nogal eens achterwege bleef is er een beweging ontstaan waarin het stoppen van het middel een behandeldoel werd. Langdurig gebruik werd verslaving genoemd en het kortdurend gebruik van kortwerkende middelen werd tot norm verheven.
    Angst stoornissen komen veel voor in allerlei nuances. Wanneer medicatie nodig is gaat tegenwoordig de voorkeur uit naar een antidepressivum. Vroeger was een behandeling met langwerkende benzo’s echter heel gebruikelijk en effectief bij angststoornissen. Het is nog steeds zo dat dit een prima behandeling kan zijn wanneer antidepressiva niet kunnen worden toegepast ( bijwerkingen, contra-indicaties en beschikbaarheid). Daarbij wil ik ook wijzen op het internationale perspectief. In een land als Tanzania is het bijkans onmogelijk om iemand in te stellen op een antidepressivum. Diazepam is echter goed verkrijgbaar en maakt deel uit van het basis pakket.
    De opstellers van de richtlijn hebben kennelijk gezien in de literatuur dat voor een langdurige behandeling met benzo’s nog steeds plaats is, ook in West-Europa.
    Maar er lijkt daarvoor weinig aandacht te zijn.
    Bij het oordelen over behandelingen in juridische situaties dient mijn inziens de nodige voorzichtigheid en bescheidenheid in acht te worden genomen. We weten nog veel niet. Regels worden bedacht , maar de werkelijkheid verrast altijd weer.
    "

  • Sebastiaan van Jole, Medisch en psychologisch student en onderzoeker, Rotterdam 22-05-2017 19:04

    "Zonder te willen oordelen over de klager voel ik een plaatsvervangende schaamte opkomen. Tenzij er bijzondere omstandigheden zoals zwakbegaafd zijn speelden maak ik mij zorgen over het totale gebrek aan nemen van verantwoordelijkheid waar de genoemde persoon volgens het tuchtcollege recht op heeft. De gepensioneerde psychiater die dit vervolgens verweten wordt verliest geen gram respect van mij - ben ik bang. "

  • Em.prof.dr. Michiel W. Hengeveld, Psychiater, zelfstandig gevestigd, Leiden 19-05-2017 10:48

    "Los van de mijns inziens terechte beslissing van het tuchtcollege, heb ik wel twee opmerkingen over de beoordeling van de klacht. Het tuchtcollege stelt dat periodieke controle van de serumspiegel van amitriptyline noodzakelijk is. Bij mijn weten staat dat in geen enkele richtlijn voor onze beroepsgroep. Verder stelt het tuchtcollege dat volgens de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen benzodiazepinen alleen kortdurend mogen worden voorgeschreven. Dit terwijl volgens genoemde richtlijn langdurig voorschrijven van benzodiazepinen een van de aanbevelingen is bij de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis.
    Omdat mij bekend is dat veel psychiaters geen bloedspiegels van tricyclische antidepressiva laten bepalen, tenzij daar een klinische reden voor is, en geregeld langdurige benzodiazepinen voorschrijven op goede indicatie, maak ik mij zorgen over deze uitspraken van het tuchtcollege, die immers kracht van jurisprudentie hebben."