Pas dossier achteraf liever niet aan

De patiënt vindt dat de huisarts met spoed had moeten doorverwijzen, maar het tuchtcollege zegt dat dat volgens de NHG-Standaard Visusklachten niet het geval was. Wel had volgens die standaard een oogarts de man ‘op korte termijn eenmalig’ moeten zien. Dat had zij duidelijk in de verwijsbrief moeten zetten en ze had ook de assistent beter moeten instrueren. Het is overigens niet gezegd dat het blijvende oogletsel was voorkómen als de huisarts anders had gehandeld. Ze krijgt een waarschuwing.

Verder valt in de uitspraak te lezen dat de huisarts anderhalve maand na het consult nog aanvullende aantekeningen over dat consult maakt, maar het tuchtcollege gaat hier verder niet op in. De behoefte om achteraf – als duidelijk wordt dat er mogelijk iets niet goed is gegaan – handelingen van destijds te verduidelijken, is begrijpelijk. Toch past hier terughoudendheid, want kennis achteraf kleurt de herinnering ook. Als u het nodig vindt, zet er dan in het dossier bij waarom u aanvullingen in het dossier opneemt.

Sophie Broersen, arts niet-praktiserend/journalist

mr. Antina de Jong, adviseur gezondheidsrecht

Datum uitspraak: 24 juli 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. S.B. Epozdemir, werkzaam te Den Haag,

tegen:

C, huisarts,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. D.M. Pot, werkzaam te Utrecht.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 18 januari 2018;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de brief van de zijde van verweerster d.d. 24 april 2018 met als bijlage de verwijsbrief;

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek gehouden op 8 mei 2018;

- de brief van de zijde van verweerster d.d. 14 mei 2018.

1.2       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 13 juni 2018. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd bijgestaan door een kantoorgenoot van zijn gemachtigde, mr. S Seker, en door D (tolk, met registratienummer […]). Verweerster werd door haar gemachtigde voornoemd bijgestaan.

2.         De feiten

2.1       Klager, geboren op […] 1955, is op 22 april 2016 naar Huisartsenpraktijk E in B (hierna: de praktijk) gegaan. Verweerster was in de periode juni 2013 - februari 2017 voor circa drie dagen per week als waarnemend huisarts in de praktijk werkzaam. Zij heeft klager op 22 april 2016 op het spreekuur gezien. Aangezien klager moeite heeft met het Nederlands en verweerster ook het Turks beheerst, spraken zij met elkaar in het Turks.

2.2       Tijdens het spreekuur op 22 april 2016 vertelde klager sinds tien dagen last te hebben van ‘mouches volantes’ in zijn rechter oog.

Het huisartsenjournaal luidt - voor zover relevant -: “S Heeft sinds ongeveer 10 dagen last van mouches volantes met anme in rechteroog. Heeft dit nooit eerder gehad, visus is goed, verder geen klachten aan oog. Geen pijn etc

E mouches volantes [..].”

Verweerster heeft klager in verband met zijn klachten diezelfde dag via het digitale verwijssysteem ‘Zorgdomein’ verwezen naar de afdeling Oogheelkunde van het F, te B. In de digitale verwijsbrief heeft verweerster de hiervoor geciteerde passage uit het huisartsenjournaal overgenomen en daaraan toegevoegd “Gaarne uw beoordeling ivm toename mouche volante met af en toe flitsen. Nooit eerder gehad.” en “Overname behandeling Verdere diagnostiek". Als urgentie is “combinatieafspraak” opgenomen en als toegangstijd is opgenomen “90”.

2.3       Klager heeft diezelfde dag iemand laten bellen naar de afdeling Oogheelkunde, maar hij bleek waarschijnlijk pas over drie maanden terecht te kunnen. Daarop heeft klager contact opgenomen met de assistente van de praktijk en gevraagd om een spoedafspraak bij de afdeling Oogheelkunde voor hem te regelen. De assistente heeft, na overleg met verweerster, aan klager doorgegeven dat er op dat moment geen sprake was van spoed. In het huisartsenjournaal staat hierover vermeld: “S pte krijgt pas over 3 mnd een afspr bij oogarts. Vraagt om spoed afspr. Iom C [College: bedoeld wordt verweerster] afwachten is geen spoed”.

2.4       Verweerster heeft geen verdere betrokkenheid gehad bij klager en zijn klachten. Op 31 mei 2016 heeft klager wederom naar de praktijk gebeld om te bewerkstelligen dat de huisarts een afspraak op korte termijn bij de oogarts zou kunnen maken. Door de assistente is toen aan klager gezegd dat van spoed geen sprake was en dat hij zou kunnen proberen om in een ander ziekenhuis sneller een afspraak te maken.

2.5       Een dag later, op 1 juni 2016, heeft klager naar de praktijk gebeld omdat zijn klachten erger waren geworden en hij met zijn rechteroog niet meer kon zien. Er is hem toen aangeboden om diezelfde dag op de praktijk naar zijn oog te laten kijken. Daarbij is aan klager verteld dat hij diezelfde dag moest worden gezien, maar klager heeft - wegens zijn werk - een afspraak gemaakt voor 3 juni 2016. Die derde juni heeft de huisarts vastgesteld dat aan het rechter oog sprake was van visusklachten en differentiaal diagnostisch van netvliesloslating. Klager is daarop met spoed verwezen naar de oogarts.

2.6       Toen klager diezelfde dag (3 juni 2016) in G te B gezien werd door een oogarts, bleek sprake van een al langer bestaande netvliesloslating aan het rechteroog (ablatio retinae OD) met beginnende trechtervorming en ernstige littekenvorming op het netvlies. Een langdurig behandeltraject volgde, maar de prognose voor zijn visus van het rechter oog is beperkt. Op 6 juni 2016 heeft verweerster in het huisartsendossier aanvullende aantekeningen gemaakt over het consult op 22 april 2016. Zij heeft - voor zover hier relevant - vermeld: “Ik heb meneer 22/4 gezien ivm mouches volantes, met af en toe flitsen. Verwezen naar oogarts en ook duidelijk in brief beschreven. Na het consult ook gezegd bij verergering eerder komen. Dhr heeft over 3 maanden een afspraak pas gekregen. 31/5, ongeveer 1.5 maand later belt hij weer op voor vervroegen, komt niet op spreekuur met klachten etc. [..]”.

3.         De klacht

Klager verwijt verweerster - zakelijk weergegeven - dat zij klager ondanks herhaaldelijk verzoek daartoe niet met spoed heeft doorverwezen naar een medisch oogspecialist met als gevolg dat het zicht van zijn rechteroog ernstig en blijvend is beschadigd.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting stelt het College vast dat verweerster alleen op 22 april 2016 direct zelf betrokken is geweest bij de aan klager verleende zorg. Hoewel de lezingen van klager en verweerster over wat er op 22 april 2016 is besproken, niet geheel overeen komen (klager betwist immers dat verweerster aan het einde van het consult tegen hem heeft gezegd dat hij bij verergering van de klachten terug moest komen), zijn beide partijen het erover eens dat klager tijdens het consult melding heeft gemaakt van sinds 10 dagen bestaande ‘mouches volantes’, van lichtflitsen en dat hij heeft verklaard geen last te hebben van visusdaling of van pijn aan het rechteroog. Ook staat vast dat verweerster geen (visus)onderzoek heeft gedaan.

5.2       Bij de hiervoor genoemde klachten is de NHG-Standaard Visusklachten van het Nederlands Huisartsen Genootschap (hierna: Standaard) van toepassing.

Deze Standaard adviseert bij acute klachten over persisterende lichtflitsen een spoedverwijzing naar de oogarts. Een spoedverwijzing (dat wil zeggen een verwijzing waarbij klager nog diezelfde dag door een oogarts zou worden gezien) was gelet op de aard van de klachten op 22 april 2016 niet geïndiceerd. Dat achteraf gezien het wel beter was geweest als klager wel met spoed door een oogarts zou zijn gezien, doet hieraan niet af.

De Standaard adviseert bij voorbijgaande lichtflitsen en mouches volantes - ook wanneer sprake is van een normale visus - een gezichtsveldonderzoek met de confrontatiemethode van Donders. Wel wordt daarbij gewezen op matige testresultaten van dat onderzoek. Volgens de Standaard is in een dergelijk geval een spoedverwijzing niet noodzakelijk, maar dient de patiënt wel ‘op korte termijn eenmalig’ door de oogarts te worden beoordeeld.

5.3       Naar het oordeel van het College had verweerster, gelet op laatstbedoelde passage in de Standaard, pro-actiever moeten handelen om er voor te zorgen dat klager in ieder geval ‘op korte termijn eenmalig’ door een oogarts zou worden gezien, zeker nu klaagster niet zelf een gezichtsveld- of visusonderzoek had gedaan en nu klager dezelfde dag nog contact had gehad met de praktijk met het bericht dat hij pas over drie maanden terecht kon. In het medisch dossier is vastgelegd dat de assistente toen hierover contact heeft gehad met verweerster zodat het College van de juistheid hiervan uitgaat. De omstandigheid dat verweerster als waarneemster in de praktijk werkte, ontslaat haar niet van deze (zorg)verplichting. Dit geldt des te sterker, nu verweerster al een aantal jaren gedurende drie dagen per week in die hoedanigheid in de praktijk werkzaam was en aldus, naar het College begrijpt, een vaste plaats in de praktijk had verworven. Er is geen enkele aanwijzing dat verweerster aan deze van haar te vergen zorg heeft voldaan.

Anders dan verweerster ter zitting heeft betoogd, heeft verweerster in de eerste plaats in de verwijsbrief niet vermeld dat klager ‘op korte termijn eenmalig’ door een oogarts moest worden gezien. De vermelding in de verwijsbrief ‘Urgentie  combinatieafspraak’ en ‘Toegangstijd 90’ wijst eerder op het tegendeel. ‘Combinatieafspraak’ zegt iets over mogelijk aanvullend onderzoek, maar zegt niets over beoordeling op korte termijn, terwijl ‘Toegangstijd 90’ wijst op een afspraak binnen een termijn van 90 dagen (drie maanden).

In de tweede plaats heeft verweerster klager niet geïnstrueerd wederom contact op te nemen met de praktijk, ook niet toen hij dezelfde middag om een spoedverwijzing kwam vragen, als het na enkele dagen niet gelukt zou zijn om op korte termijn een afspraak gepland te krijgen. In ieder geval is hierover niets vermeld in het medisch dossier (noch bij het spreekuur van 22 april 2016, noch bij het latere contact via de assistente).

In de derde plaats zijn de instructies aan de praktijkassistente voor verbetering vatbaar. De assistente moet ervan op de hoogte zijn dat patiënten met dergelijke klachten op korte termijn een afspraak bij de oogarts moeten krijgen, zodat zij een patiënt daarover passend kan instrueren en zij bij de huisarts aan de bel kan trekken als blijkt dat dat niet lukt. Ter zitting bleek dat dergelijke werkinstructies niet aan de assistente zijn gegeven. Hierdoor heeft het kunnen gebeuren dat (ook) op 31 mei 2016 - toen klager naar de praktijk belde - niet is opgemerkt dat klager nog steeds niet door een oogarts was gezien en dat is volstaan met de mededeling dat van spoed geen sprake was en hij maar in een ander ziekenhuis een afspraak moest proberen te maken, terwijl klagers klachten eind mei bovendien al erger waren geworden. Aangezien verweerster in april 2016 al meerdere jaren parttime in de praktijk werkzaam was, was zij medeverantwoordelijk voor een goed werkend vangnet bij haar afwezigheid. Dat betekent naast een goed geïnstrueerde assistente ook zorgdragen voor een goede overdracht aan de collega-huisarts, zodat ook die behoorlijk is geïnformeerd en dit kan monitoren tijdens haar afwezigheid. In dit verband valt op dat de vastlegging in het medisch dossier (ook volgens verweerster) niet steeds volledig is geweest.

5.4       Samenvattend had verweerster meer de regie moeten nemen om te zorgen dat klager binnen ‘korte termijn’ door een oogarts werd gezien. Zij had dit (duidelijker) in de verwijsbrief moeten vermelden en betere instructies moeten geven aan alle betrokkenen. Dat heeft zij onvoldoende gedaan en dat valt haar tuchtrechtelijk te verwijten. Hiermee is overigens niet gezegd - het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van verweerster en het blijvend oogletsel van klager behoort niet tot de taak van het College - dat het beloop dan anders zou zijn geweest.

De conclusie is dan ook dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

Het College acht een waarschuwing passend.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, H.N. Koetsier, A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, M. Bezemer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door I.C.M. Spitters-Vermeulen secretaris en uitgesproken in het openbaar op 24 juli 2018.