Opgenomen op gesloten afdeling, toch een glas wijn

Zou er niet sowieso een zerotolerancebeleid moeten gelden wat betreft alcohol en andere verdovende middelen? Maar dergelijke regels waren er niet op deze afdeling. En de verpleegkundigen werden gestimuleerd ‘out of the box’ te denken om een goede band op te bouwen.

Maar afgezien van regels is er ook nog zoiets als gezond verstand: dat zou toch moeten ingeven dat alcohol bij dergelijke patiënten geen goed idee is. In dit geval heeft de verpleegkundige een begrijpelijke afweging gemaakt: toen patiënte zonder overleg een glas wijn had besteld, schatte zij in dat als zij het zou afpakken, de situatie (nog meer) uit de hand zou kunnen lopen. Maar dan nog zou melden en bespreken in het team toch de norm moeten zijn.

De klacht wordt in hoger beroep afgewezen. Het gerechtshof had de werkgever, die de drie werknemers schorste en wilde ontslaan, al teruggefloten. Terecht, want wat hier misging, valt niet alleen deze verpleegkundigen aan te rekenen. Hier moet een hele afdeling, en bovenal de leiding, eens goed nadenken over wat er beter moet.

Sophie Broersen, arts niet-praktiserend/journalist

mr. Josine Janson, adviseur gezondheidsrecht

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.126 van:

A.,verpleegkundige, destijds werkzaam te B., appellante in beroep, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde:

mr. A. Simsek, advocaat te Zoetermeer,

tegen

                                               Stichting C. gevestigd te D., verweerster in beroep, klaagster in

                                               eerste aanleg, gemachtigde: mr. J.D. de Rooij, advocaat te                                                            Dordrecht.

1.              Verloop van de procedure

Stichting C. - hierna klaagster - heeft op 9 augustus 2016 bij het Regionaal Tucht-college te Den Haag tegen mevrouw A. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 februari 2017, onder nummer 2016-225b, heeft dat College de maatregel van waarschuwing opgelegd. De verpleegkundige is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd, maar niet gevoegd, met de zaak C2017.127 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 7 november 2017, waar zijn verschenen de verpleegkundige, bijgestaan door mr. Simsek, en klaagster, bijgestaan door

mr. De Rooij.

Mr. Simsek en mr. De Rooij hebben de standpunten van partijen toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. Mr. De Rooij heeft aan zijn pleitnotitie twee bijlagen gehecht.

2.              Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…)

2.             De feiten

2.1       Verweerster is sinds 15 augustus 2006 bij C. in dienst als psychiatrisch

verpleegkundige. Zij was laatstelijk werkzaam in de locatie E. te B..

2.2       Patiënte X (hierna: patiënte), die een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis heeft en bekend is met alcoholmisbruik, is op 18 december 2015 vrijwillig opgenomen in de E.. Vanaf 7 januari 2016 is de opname gedwongen voortgezet in het kader van een BOPZ-maatregel. Patiënte verbleef op de gesloten afdeling.

2.3       In de avond van 26 januari 2016 heeft een collega van verweerster patiënte buiten de instelling begeleid (een 1 op 1 begeleiding, die was toegestaan). Desgevraagd heeft deze collega na tevoren overlegd te hebben met een collega-verpleegkundige (bekend in de zaak met kenmerk 2016-225c) patiënte toegestaan dat zij buiten de instelling een glas wijn dronk. Hiervan is door betrokken verpleegkundigen geen melding gemaakt (bij behandelaars en/of verweerster).

2.4       In de avond van 28 januari 2016 is patiënte buiten de instelling begeleid door

verweerster. Patiënte heeft toen ongevraagd een glas wijn besteld. Verweerster heeft op dat moment toegestaan dat patiënte dit glas wijn dronk en heeft hiervan aanvankelijk geen melding gemaakt.

2.5       De behandelend psychiater, de heer F., heeft toegestaan dat patiënte op

29 januari 2016 deelnam aan een begeleide groepswandeling. Patiënte is toen weggelopen en is vervolgens thuis aangetroffen, waarbij bleek dat patiënte de nodige alcohol had gedronken.

2.6       Een nicht van patiënte heeft hiervan melding gemaakt bij C., waarna verweerster (evenals de twee verpleegkundigen, bekend onder dossiernummers 2016-225a en 2016-225c) is geschorst en ontslag aangezegd heeft gekregen. Bij beschikking van 15 juni 2016 heeft de kantonrechter in de rechtbank G., zittinghoudende te D., de vordering van C. om de arbeidsovereenkomst met verweerster te ontbinden afgewezen. C. is van deze beslissing in hoger beroep gekomen. Hierop is nog niet beslist.

3.             De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

Verweerster heeft ten onrechte toegestaan dat patiënte buiten de instelling alcohol gebruikte. Dit was absoluut contra geïndiceerd en stond haaks op de visie van het behandelteam. Verweerster heeft dit niet gemeld of gerapporteerd, zodat de behandelaars hiermee geen rekening hebben kunnen houden. Verweerster bagatelliseerde bij confrontatie haar handelwijze en toonde geen reflectie hierop. Aldus heeft verweerster gehandeld in strijd met artikel 47 lid 1 Wet BIG en in strijd met het Professioneel Statuut Zorg van C., de Regeling Gedragscode C. en de Huisregels E. 3 en 4.

4.       Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft, kort gezegd, aangevoerd dat ze weet dat binnen de afdeling alcoholgebruik niet is toegestaan, maar dat ze met patiënt gewinkeld had, waarna ze op verzoek van patiënte nog wat zijn gaan drinken. Toen patiënte een glas wijn bestelde besloot verweerster dit toe te staan. Het was op dat moment niet mogelijk om overleg te voeren. In alle rust heeft patiënte dit drankje op het terras genuttigd, waarna verweerster met patiënte is teruggekeerd naar de kliniek. In het behandelplan stond niet beschreven dat patiënte geen alcohol mocht gebruiken, terwijl binnen de afdeling de meningen verdeeld waren over het gebruik van alcohol. C. is hier niet duidelijk over geweest. Later heeft verweerster hierover gesproken met haar Teamleider. Niet duidelijk is welke gedragscode of huisregels door verweerster zijn geschonden. 

5.       De beoordeling

5.1       Niet in geschil is dat bij patiënte sprake was van een langdurige ernstige psychiatrische problematiek en overmatig alcoholgebruik in het verleden, hetgeen verweerster bekend was. Evenmin is in geschil dat er sprake was van een gedwongen opname van patiënte in een gesloten afdeling. Onder deze omstandigheden had voor verweerster, een ervaren psychiatrisch verpleegkundige, duidelijk moeten zijn dat zij niet zelfstandig gebruik van alcohol had mogen toestaan, ook niet toen verweerster min of meer ‘overvallen’ werd doordat patiënte wijn bestelde. Dit wordt niet anders door de omstandigheid dat het mijden van alcohol niet expliciet was vermeld in het laatste behandelplan en dat het behandelplan met name was gericht op het goed instellen op medicatie. In zoverre heeft verweerster niet de van haar te vergen zorg jegens patiënte betracht, hoewel de intentie van verweerster mogelijk een andere was.

5.2       In het verlengde hiervan ligt het ontbreken van rapportage. Ook dit had onmiddellijk gemoeten, aangezien de handelwijze van verweerster gevolgen kan hebben voor de verdere behandeling van patiënte en behandelaars hiervan niet onwetend hadden mogen blijven.

5.3       De verdere verwijten jegens verweerster kunnen niet los worden gezien van de wijze van reageren van C., waarbij al snel zware maatregelen (van schorsing en aanzegging van ontslag) zijn ingezet en waarbij geen ruimte is gecreëerd voor overleg en reflectie. Daarnaast verdient opmerking dat het afdelingshoofd (wegens ziekte) lange tijd afwezig was geweest, de aandacht binnen de afdeling met name uitging naar de directe zorg en diepgaander overleg en intercollegiale toetsing niet op de voorgrond stonden. Hier komt bij dat betrekkelijk kort ervoor een nieuwe psychiater met andere opvattingen zijn intrede in de afdeling had gedaan. Dit alles maakte dat de kaders binnen de afdeling minder duidelijk waren dan gewenst was, hetgeen verweerster in zoverre niet kan worden tegengeworpen.

5.4       De conclusie van het voorgaande is dan ook dat de in 5.1 en 5.2 beschreven klachton-derdelen gegrond zijn maar dat de klacht voor het overige zal worden afgewezen.

Wat de op te leggen maatregel betreft zal het College volstaan met een waarschuwing. Voor een zwaardere maatregel wordt geen aanleiding gezien. Daarbij weegt naast hetgeen hiervóór in 5.3 is overwogen ook mee dat verweerster een onberispelijke staat van dienst heeft en dat door klaagster jegens verweerster reeds de zware maatregel van schorsing (van inmiddels meer dan een jaar) is getroffen terwijl ook een ontslagprocedure loopt. (…)”.

3.              Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder het kopje “2. De feiten”, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. Hieraan wordt toegevoegd dat het gerechtshof H., afdeling civiel recht, bij beschikking van 4 april 2017 onder meer heeft geoordeeld dat de kantonrechter terecht het verzoek van klaagster om de arbeidsovereenkomst met de verpleegkundige te ontbinden heeft afgewezen. Het hof heeft daartoe onder meer het volgende overwogen:

“(…)

4.6.      Naar het oordeel van het hof heeft A. niet verwijtbaar gehandeld door in de gegeven omstandigheden, waaronder het ontbreken van algemene of specifiek op deze patiënte toegesneden regels over het gunnen van alcohol, X (Centraal Tuchtcollege: patiënte) op 28 januari 2016 één glas wijn te gunnen. A. heeft onweersproken gesteld dat zij tijdens het winkelen met X voor een onverwachte situatie kwam te staan. X wilde op een terrasje nog wat drinken en bestelde aan de bar een wijntje, zonder dat eerst met A. te hebben besproken, zodat A. op dat moment zelfstandig en ad hoc een beslissing moest nemen. Psychiater I. heeft bij de mondelinge behandeling desgevraagd verklaard de beslissing van A. uit het oogpunt van damage control te billijken. Daar komt nog bij dat de psychiatrisch verpleegkundigen op de afdeling van A. veel vrijheid werd gegund en werden gestimuleerd omout of the box te denken. De kans dat daardoor beslissingen worden genomen door deze verpleegkundige die achteraf onjuist of minder gelukkig waren, neemt daardoor toe en is daarmee – in enige mate – ingecalculeerd. (…)

4.9.      Het hof ziet geen reden om het incident van 29 januari 2016 aan A. toe te rekenen. (…) Dat juist het nuttigen van de alcoholische consumpties op 26 en/of 28 januari 2016 tot een ander oordeel van psychiater F. had geleid als hij daarvan op de hoogte was geweest, is onvoldoende onderbouwd. Dat geldt ook voor de stelling dat A. dit had moeten weten. Dat neemt niet weg dat deze consumpties de bestaande zucht naar alcohol kunnen hebben versterkt, maar het komt het hof voor dat de verantwoordelijkheid voor het incident ten onrechte volledig op het conto van de psychiatrisch verpleegkundigen, waaronder A., wordt geschreven, nu (i) wezenlijk is af te dingen op de beslissing van F. om de groepswandeling goed te vinden – er was een bij C. bekende zucht van X naar alcohol, een verlofwens in verband daarmee, X uitte zich suïcidaal en F. was gewaarschuwd voor weglopen – en (ii) de terugkoppeling van de problematiek van de craving door de psychiaters aan het multidisciplinair behandelteam niet voldoende (duidelijk) is geweest en in de diverse behandelplannen en rapportages (…) niet was opgenomen dat X geen (enkele) alcohol mocht krijgen. (…)”.

4.              Beoordeling van het beroep

4.1           De verpleegkundige is in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal

Tuchtcollege waarbij de in  rechtsoverweging 5.1 en 5.2  beschreven klachtonderdelen gegrond zijn verklaard. Het beroep strekt ertoe (primair) dat klaagster alsnog in haar klacht niet-ontvankelijk wordt verklaard, (subsidiair) dat de klacht ook ten aanzien van de hiervoor genoemde onderdelen alsnog ongegrond wordt verklaard en (meer subsidiair) het opleggen van een maatregel achterwege wordt gelaten.

4.2       In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.3           Tijdens de mondelinge behandeling in beroep heeft de gemachtigde van klaagster aan zijn pleitnotities twee bijlagen gehecht, te weten het verslag van een “systeemgesprek” van psychiater i.o. I., gedateerd 22 januari 2016, en een printscreen van een pagina uit het Elektronisch Patiëntendossier. De verpleegkundige heeft tegen het overleggen van genoemd printscreen terecht bezwaar gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege laat de overgelegde print screen buiten beschouwing, nu dit stuk niet overeenkomstig het bepaalde in artikel 11 van het Reglement van het Centraal Tuchtcollege uiterlijk veertien dagen voor de mondelinge behandeling bij het Centraal Tuchtcollege is ingediend. Bovendien heeft klaagster deze printscreen – overigens zonder nadere, althans voldoende motivering – voor het eerst tijdens de mondelinge behandeling in beroep in het geding gebracht. Het in een zo laat stadium inbrengen van een productie acht het Centraal Tuchtcollege in strijd met de goede procesorde. Ook om die reden dient de printscreen buiten beschouwing te worden gelaten. Het voorgaande geldt overigens niet voor het bij de pleitnotities overgelegde verslag gedateerd 22 januari 2016, aangezien tegen het overleggen daarvan geen bezwaar is gemaakt. Bovendien is genoemd verslag reeds eerder in de procedure overgelegd.

4.4 De verpleegkundige heeft in beroep allereerst het standpunt ingenomen dat het

Regionaal Tuchtcollegeklaagster in haar klacht niet-ontvankelijk had moeten verklaren, aangezien zij misbruik maakt van de klachtprocedure, althans de klachtprocedure voor een ander doel gebruikt dan waarvoor deze is bedoeld. De verpleegkundige stelt daartoe dat klaagster de klacht pas heeft ingediend nadat over het beëindigen van de arbeidsovereenkomst van klaagster met de verpleegkundige geen overeenstemming was bereikt en nadat de kantonrechter het verzoek van klaagster om de arbeidsovereenkomst te ontbinden had afgewezen. De hiervoor weergegeven stelling vindt geen steun in het recht en wordt om die reden verworpen. Klaagster is immers vrij in haar keuze om al dan niet een tuchtklacht aan de tuchtrechter voor te leggen. Daarbij is de doelstelling en de achtergrond van de keuze van klaagster om een klacht in te dienen niet van belang, althans het behoort niet tot de taak van het Centraal Tuchtcollege de door klaagster gemaakte (beleids)keuze op enigerlei wijze te beoordelen. De door de verpleegkundige in dit verband naar voren gebrachte omstandigheid dat klaagster bij de melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg de vraag “Heeft u of gaat u de zaak aanhangig maken bij het regionaal tuchtcollege” ontkennend heeft beantwoord, maakt dit niet anders. Een en ander laat immers onverlet dat het nog steeds aan klaagster is om te bepalen of zij uiteindelijk al dan niet een tuchtrechtprocedure zal aanvangen.

4.5           Het geschil spitst zich vervolgens toe op het antwoord op de vraag of de

verpleegkundige tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door toe te staan dat patiënte één glas wijn nuttigde en door het alcoholgebruik nadien niet te rapporteren. Het Centraal Tuchtcollege beantwoordt deze vraag ontkennend en overweegt daartoe als volgt.

4.6           Vaststaat dat de verpleegkundige met patiënte is gaan winkelen, dat zij tijdens het winkelen met patiënte voor de onverwachte situatie kwam te staan dat patiënte op een terrasje nog iets wilde drinken, dat patiënte zonder overleg met haar aan de bar een glas wijn bestelde en dat de verpleegkundige heeft toegestaan dat patiënte het glas wijn nuttigde. Blijkens de door de verpleegkundige gegeven toelichting ter zitting, heeft zij bij haar uiteindelijke keuze om patiënte een glas wijn te gunnen nadrukkelijk afgewogen dat patiënte zich op dat moment buiten de afdeling bevond, dat zij zich door de vertrouwensrelatie tussen haar en patiënte in staat achtte haar alcoholgebruik te kunnen begrenzen tot één glas wijn en dat een weigering van het nuttigen van het al bestelde glas wijn – in aanmerking genomen dat patiënte zich suïcidaal uitte en wegloop gedrag vertoonde – eerder zou kunnen leiden tot misdragingen en/of wegloopgedrag. De hiervoor weergegeven afweging van de verpleegkundige acht het Centraal Tuchtcollege uit het oogpunt van “damage control” te billijken en niet onbegrijpelijk. Daarbij acht het Centraal Tuchtcollege van belang dat onweersproken is dat algemene (beleids)regels en/of richtlijnen ten aanzien van alcoholgebruik bij een begeleid bezoek buiten de instelling op de afdeling waar de verpleegkundige werkzaam was ontbraken. Ook was een actueel persoonlijk behandelplan van patiënte, met instructies over het eventueel gebruik van alcohol door patiënte, niet voor handen. Verder moet de beslissing van de verpleegkundige worden bezien tegen de - ook door het Gerechtshof gesignaleerde - achtergrond dat aan de verpleegkundigen op de betreffende afdeling van klaagster veel vrijheid werd gegund, waarbij zij juist werden gestimuleerd om bij de omgang met patiënten ten behoeve van een goede behandel- en vertrouwensbasis “out of the box” te denken, en dat het nuttigen van een glas wijn of andere verdovende middelen door patiënten wel vaker werd toegestaan. Een en ander is ter zitting ook door klaagster bevestigd. De enkele omstandigheid dat patiënte al sinds jaren een alcoholprobleem heeft, leidt, anders dan klaagster heeft gesteld, niet zonder meer tot de conclusie dat het nuttigen van één alcoholische consumptie reeds daarom moest worden geweigerd. Dit geldt temeer nu de verpleegkundige in haar afweging nadrukkelijk heeft meegenomen de vraag of zij zich in staat achtte het gebruik van alcohol op dat moment te begrenzen tot één glas wijn. Al het voorgaande in aanmerking genomen is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de verpleegkundige in de gegeven omstandigheden niet verwijtbaar heeft gehandeld door toe te staan dat patiënte één glas wijn nuttigde. Het Centraal Tuchtcollege acht, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, de klacht in zoverre dan ook ongegrond.

4.7           Het Centraal Tuchtcollege deelt evenmin het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de verpleegkundige tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door het alcoholgebruik van patiënte nadien niet te rapporteren of anderszins te bespreken met het multidisciplinaire team. Uit het verhandelde ter zitting is gebleken dat het op de afdeling van klaagster waar de verpleegkundige werkzaam was sinds jaren gebruikelijk is dat situaties als de onderhavige alleen moeten worden gerapporteerd indien het alcoholgebruik heeft geleid tot buitensporig en fors afwijkend gedrag bij een patiënte. Deze gang van zaken is door klaagster ter zitting niet weersproken. Nu in het onderhavige geval het alcoholgebruik beperkt is gebleven tot één glas wijn en de situatie op dat moment noch daarna uit de hand is gelopen, was de verpleegkundige in dit geval dan ook niet gehouden het alcoholgebruik te rapporteren dan wel anderszins met het multidisciplinaire team te delen. Van enig verwijtbaar handelen van de verpleegkundige is derhalve geen sprake. Het Centraal Tuchtcollege acht, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, de klacht in zoverre eveneens ongegrond.

De slotsom

4.8           Al het voorgaande leidt tot de slotsom dat niet is gebleken dat de verpleegkundige op enigerlei wijze tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege acht, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, de klacht dan ook in alle onderdelen ongegrond. Dit betekent dat het beroep van de verpleegkundige slaagt. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen en de klacht alsnog ongegrond verklaren. Het bovenstaande brengt mee dat de aan de verpleegkundige opgelegde maatregel van waarschuwing komt te vervallen.

4.9           Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart de klacht alsnog in alle onderdelen ongegrond; 

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, het tijdschrift Nursing, het vaktijdschrift voor verpleegkundigen en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

 Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. dr. B. Frederiks, leden-juristen en P.A.M. Storck en P. van der Zee, leden-beroepsgenoten en mr. J.S. Heidstra, secretaris.

   Uitgesproken ter openbare zitting van 7 december 2017.