Longarts hoeft geen buik-CT te beoordelen

Een patiënte ondergaat een longoperatie vanwege een longtumor. Bij de controles die het jaar daarna volgen, blijft zij thoracale pijn houden. Uit meerdere X-thorax en een CT-scan komt niet naar voren dat er een lokaal recidief is. De longarts gaat ervan uit dat de pijn te maken heeft met de doorgemaakte operatie. Later blijkt er sprake van een bijniermetastase. Bij revisie is dit proces op de eerder gemaakte CT-scan wel te zien.

Het regionaal tuchtcollege verwijt de longarts dat hij niet alert is geweest op het ontstaan van een metastase en dat hij deze – net als de radioloog overigens – gemist heeft op de scan. Het Centraal Tuchtcollege is het daar gelukkig niet mee eens. Het verwijst daarbij naar de opleidingseisen van longartsen: daarin staat niet dat zij CT-coupes van buiten de thorax moeten kunnen beoordelen. Daar komt nog eens bij dat de klachten van de patiënte niet per se hebben berust op de bijniermetastase: deze uitzaaiingen geven zeker in het begin meestal geen klachten. Het Centraal Tuchtcollege vindt dat de longarts de pijnklachten van de patiënte adequaat en volgens de richtlijnen heeft onderzocht. De klacht wordt alsnog ongegrond verklaard.

Sophie Broersen, arts/journalist

Sjaak Nouwt, jurist

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.012 van:

A., longarts, werkzaam te B., appellant,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes

tegen

C., wonende te D., klaagster in eerste aanleg, verweerster in hoger beroep, gemachtigde: mr. A.H.J. de Kort.

1.        Verloop van de procedure

C. - hierna: klaagster - heeft op 4 februari 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna: de longarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 november 2011, onder nummer 1122 heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de maatregel van waarschuwing opgelegd. Deze beslissing is gerectificeerd bij uitspraak van 26 maart 2012 omdat sprake was van een kennelijke fout in de feiten. De longarts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Verweerster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 21 november 2013, waar is verschenen de longarts, bijgestaan door

mr. O.L. Nunes. Klaagster is niet verschenen.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft, voor zover in hoger beroep van belang, aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2.       De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Begin maart 2008 is bij de moeder van klaagster, hierna patiënte te noemen, door verweerder een longtumor vastgesteld. Op 20 maart 2008 is bij patiënte een bilobectomie van de rechter bovenkwab en middenkwab verricht. De tumor werd gestadieerd als een T4N0M0 plaveiselcarcinoom. Patiënte is onder controle van verweerder gebleven. Zij is op de navolgende data op het spreekuur geweest: 21 april, 16 juni, 1 juli (telefonisch), 2 oktober en 22 december 2008 en vervolgens

12 januari 2009.

Op 16 juni 2008 ging het redelijk goed met patiënte en had zij geen dan wel nagenoeg geen pijn. Op 2 oktober 2008 gaf klaagster zodanige thoracale pijn aan dat verweerder klaagster heeft verwezen naar een anesthesist voor pijnbestrijding. Verweerder heeft tot 22 december 2008 vier maal een X-thorax laten maken; op

22 december 2008 heeft verweerder besloten een CT-scan te laten maken. Op

27 februari 2009 is bij revisie van deze CT-scan door de dienstdoende arts-assistent een proces net craniaal van de nier gezien. Het bleek een bijniermetastase te zijn. Patiënte is op 11 juni 2009 overleden.

3.         Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij niet heeft gehandeld zoals van een bekwaam vakgenoot onder deze omstandigheden mocht worden verwacht. Verweerder is tekort geschoten in het stellen van een zorgvuldige diagnose; hij heeft een onjuist beleid gevoerd en daardoor is ernstig en onnodig leed toegevoegd aan patiënte.

Klaagster voert – kort en zakelijk weergegeven – daartoe nog het navolgende aan. Ondanks de duidelijke klinische verschijnselen van heftige laag thoracale pijn en de afwijkende laboratoriumwaarden bleef verweerder de pijn beschouwen als een postoperatief verschijnsel van de thoracotomie. Verweerder is niet alert geweest op c.q. heeft geen rekening gehouden met de mogelijkheid van een metastase. Pas op

22 december 2008 is er een CT-scan gemaakt. Klaagster is van mening dat er een onnodig en verwijtbaar ‘doctors delay’ is opgetreden, waardoor patiënte nodeloos veel pijn heeft moeten lijden. Patiënte heeft aan klaagster aangegeven dat de pijnen die zij vanaf september 2008 leed anders waren dan die ten gevolge van de thoracotomie.

Het had in de rede gelegen dat verweerder zelf op de CT-scan niet alleen naar de thorax, maar ook iets lager naar de buikholte had gekeken, omdat bekend is dat metastasen van de T4 tumor onder andere een voorkeur hebben voor de bijnieren. Verweerder heeft klaagster naar aanleiding van de CT-scan wel gezegd dat hij een zwarte vlek had gezien, maar dat er geen sprake was van metastase, terwijl de arts-assistent bij revisie van de CT-scan op 27 februari 2009 de metastase van de bijnier wel zag.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft eerst en vooral gewezen op de beoordeling van de klachten door de klachtencommissie en op het feit dat de klachtencommissie de klachten van klaagster op alle onderdelen ongegrond heeft verklaard. Voorts heeft verweerder vooropgesteld dat als de metastase van de bijnier op 22 december 2008 reeds was onderkend, deze ook toen niet met de kans op genezing te opereren was geweest en dat alleen palliatieve chemotherapie mogelijk was geweest.

Verweerder heeft kennis genomen van de laboratorium gegevens. Het is hem niet bekend dat de geconstateerde afwijkende laboratoriumwaarden zouden wijzen op metastasen. In verband met het verwijderen van de grote longtumor diende een rib te worden verwijderd. Patiënten kunnen daar jarenlang pijn van hebben. Patiënte gaf pijn aan in haar thorax en niet laag thoracaal of in de botten. Verweerder kon de door de patiënte aangegeven pijnen redelijkerwijs toerekenen aan de eerder plaats gevonden hebbende operatie. Verweerder heeft viermaal een X-thorax laten maken, waarop geen afwijkingen te zien waren. Uiteindelijk heeft verweerder vanwege hernieuwde pijn bij patiënte een CT-scan aangevraagd. Verweerder heeft patiënte niet zonder meer willen blootstellen aan de bij een CT-scan behorende grotere stralingsbelasting.

Omdat patiënte thoracale pijn aangaf heeft verweerder alleen de thoracale coupes bekeken. De beoordeling door de radioloog van de scan heeft verweerder in zijn beleid betrokken. Verweerder heeft evenals de radioloog bij de eerste beoordeling van de CT-scan geen afwijkingen vastgesteld. De diagnose is op dat moment gemist.

5.         De overwegingen van het college

Zijdens klaagster wordt met nadruk gewezen op de afwijkende laboratoriumwaarden (hoge bezinking). Het is zeer de vraag of deze waarden iets te maken hebben gehad met de vorming van de metastase, daar die waarden al verhoogd waren toen de metastase nog niet aanwezig was en die waarden vervolgens stationair zijn gebleven. Verweerder heeft evenwel ter zitting aangegeven dat hij aan een ontsteking of abces dacht ter verklaring van voornoemde waarden. Op elke X-thorax was evenwel geen afwijking te zien. Als verweerder het in combinatie met de door patiënte aangegeven pijn thoracaal rechts, voor welke pijnen hij patiënte wel naar een anesthesist verwees, niet vertrouwde had hij eerder dan 22 december 2008 een CT-scan moeten laten maken. Dat een CT-scan een grotere stralingsbelasting oplevert is geen argument dat hout snijdt om van nader onderzoek af te zien.

Niet staat vast wat verweerder als reden voor de aanvraag van de CT-scan heeft vermeld. Gelet op het feit dat verweerder ter zitting heeft aangegeven dat hij dacht aan een ontsteking of een abces en gezien het verslag van de radioloog, kan niet anders worden geconcludeerd dan dat bij de aanvraag van de CT-scan niet is aangegeven dat onder meer naar de bijnier gekeken moest worden. Dit wijst er op dat verweerder niet alert is geweest op het ontstaan van een metastase en zich is blijven richten op de gevolgen van de thoracotomie dan wel op een mogelijk abces.

Bevreemding wekt de omstandigheid dat klaagster vermeldt dat verweerder heeft aangegeven op de CT-scan een donkere vlek te hebben gezien, terwijl verweerder ontkent daarover gesproken te hebben.

Wat van deze tegengestelde standpunten ook zij, het college is van oordeel dat verweerder, op de hoogte zijnde van de oncologische situatie van patiënte, de evidente afwijking op de CT-scan niet had hoeven te missen, ondanks het feit dat hij zich als longarts niet bekwaam acht buikcoupes te beoordelen.

Op grond van het geheel aan hiervoor weergegeven omstandigheden is het college van oordeel dat verweerder niet heeft gehandeld zoals dat in het kader van een redelijk bekwame beroepsuitoefening mocht worden verwacht.

De klacht wordt dan ook gegrond bevonden.

Alle omstandigheden afwegend acht het college de maatregel van waarschuwing te dezen passend.”

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.        Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachten van klaagster gegrond verklaard en de longarts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De longarts kan zich in dit oordeel niet vinden en komt hiervan in beroep. Hij voert, kort en zakelijk weergegeven, aan dat hij in zijn behandeling en follow up van de patiënte niet is afgeweken van hetgeen volgens de op dat moment vigerende normen (CBO Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling (2004)) zinvol en passend werd geacht. De longarts voert aan dat hij een begrijpelijke verklaring had voor de pijnklachten van patiënte en hij betwist dat patiënte aan hem te kennen heeft gegeven dat de pijn afweek van de pijn van de thoracotomie. De longarts wijst op het volgende. Bijniermetastasen kenmerken zich in het algemeen niet door pijnklachten en het ligt niet in de rede te veronderstellen dat de pijn die patiënte ondervond in de loop van 2008 werd veroorzaakt door de metastase in de bijnier. Gelet op de aard van de klachten, zoals patiënte deze hem bij ieder consult, zowel wat betreft de locatie als de intensiteit, consistent en ongewijzigd rapporteerde, behoefde hij derhalve niet bedacht te zijn op een metastase, nu daartoe geen enkele verdenking bestond. Daarom behoefde hij de radioloog ten aanzien van de CT-scan op 22 december 2008 niet te instrueren ook naar de bijnier te kijken. Zelf was hij als longarts, gezien zijn specialisme, niet bekwaam of bevoegd de CT-scan te beoordelen voor zover het niet de thorax betrof; de  primaire verantwoordelijkheid daarvoor droeg de radioloog, aldus het betoog van de longarts.

4.2       Klaagster heeft, onder verwijzing naar een publicatie in Medisch Contact van

28 februari 2012 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het verloop van de ziekte en het sterven van patiënte niet alleen invoelbaar heeft geleid tot ontzetting en verdriet bij klaagster, maar ook dat begrijpelijk is dat het aanvankelijk niet opmerken van op de CT-scan aanwezige tekenen van een bijniermetastase heeft geleid tot vragen bij klaagster. Het Centraal Tuchtcollege zal echter, in afwijking van het Regionaal Tuchtcollege, op hierna te volgen gronden tot het oordeel komen dat de longarts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Daartoe is het volgende van belang.

4.4       Patiënte is in de periode na de bilobectomie, van juni 2008 tot en met januari 2009, viermaal door de longarts gezien op diens spreekuur en zij heeft éénmaal een telefonisch consult gehad in het kader van zogenaamde ‘follow up’ na de operatie. Zoals blijkt uit de decursus (productie 2 bij de klacht)  heeft patiënte bij de consulten van

2 oktober en 22 december 2008 en van 12 januari 2009 te kennen gegeven nog veel last te hebben van thoracale pijn (rechts). Niet is komen vast te staan of de patiënte, zoals klaagster stelt, aan de arts te kennen heeft gegeven dat de pijn die zij vanaf september 2008 leed anders was dan die ten gevolge van de thoracotomie. Wel zijn de aanhoudende pijnklachten voor de longarts reden geweest viermaal een X-thorax te laten maken, patiënte door te verwijzen naar de anesthesist voor pijnbestrijding en ook om patiënte door te verwijzen voor het maken van een CT-scan. Hieruit volgt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege dat de longarts de klachten van patiënte serieus heeft genomen. Anders dan klaagster meent, wordt een metastase in de bijnier, in ieder geval bij aanvang, niet gekenmerkt door pijnklachten. Dat patiënte last had van pijn (in het geopereerde thoracale gebied of anderszins) was derhalve voor de longarts geen indicatie om te denken aan een mogelijke metastase. Het is zelfs goed mogelijk dat de pijnklachten van patiënte in de periode van september tot en met december 2008 niet door de bijniermetastase werden veroorzaakt maar dat het inderdaad ging om pijn ten gevolge van de bilobectomie.

                        Ook anderszins waren naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege naar de stand van de wetenschap in 2008 geen termen aanwezig voor verdergaand onderzoek en/of andersoortige behandeling dan de longarts heeft verricht. Het Centraal Tuchtcollege verwijst in dat verband naar de toen geldende CBO Richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling (2004), hoofdstuk 7 ‘Follow-up en screening’, pag. 133 e.v.:

“7.1 Follow-up

(…)

Detectie van recidief van ziekteactiviteit

(…)

Bij het detecteren van recidief van ziekteactiviteit dient een onderscheid te worden gemaakt tussen een locoregionaal recidief, metastasering op afstand of een combinatie van beide. Dit is van belang voor de verdere behandeling. Deze kan bij een lokaal recidief na een eerdere lobectomie bestaan uit een curatieve pneumonectomie, met een 5-jaarsoverlevingskans van 25-30%. Meestal is een curatieve operatie echter niet meer mogelijk, maar alleen palliatieve radiotherapie of chemotherapie.

Een recidief van de ziekte leidt vrijwel altijd tot overlijden binnen 2 jaar. Er worden geen betere resultaten gemeld bij een uitgebreide en intensieve follow-up dan bij een eenvoudige, minder frequente follow-up. Tevens blijkt het merendeel (60%) van recidief-ziekteactiviteit zich te presenteren buiten de follow-upbezoeken.

Wanneer tijdens een controle een metastasering op afstand als uiting van recidief-ziekteactiviteit wordt vastgesteld, zijn er geen curatieve behandelingsmogelijkheden meer. Palliatie door radiotherapie of chemotherapie, symptoombestrijding en psychosociale ondersteuning dienen dan het uitgangspunt te zijn.

(…)

Organisatie van de follow-up

Het bovenstaande betekent dat de follow-up het best kan geschieden in een eenvoudige vorm, door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek. Hieraan kan desgewenst een thoraxfoto worden toegevoegd.

Een uitgebreide follow-up met onder andere CT-scans (van longen en hersenen), skeletscintigrafie, PET-scan, bronchoscopie met cytologisch sputumonderzoek en tumormarkers is niet zinvol, tenzij de resultaten van lopend onderzoek zouden leren dat een overlevingswinst kan worden bereikt, of de behandelend specialist volgens een onderzoeksprotocol de uitkomst van zijn of haar handelen door specifieke extra onderzoeken wil toetsen.

(…)

Aanbevelingen

De routinematige follow-up na behandeling van een patiënt met NSCLC dient te bestaan uit een anamnese, een lichamelijk onderzoek en eventueel een thoraxfoto.

De intensievere follow-up (meer beeldvorming, onderzoek naar tumormarkers, bronchoscopie) dient uitsluitend in geprotocolleerd onderzoeksverband of in een opleidings- of onderwijssituatie te geschieden.

De werkgroep adviseert als follow-upfrequentie (desgewenst alternerend door verschillende behandelaars):

-                    Het eerste jaar: eens per 3 maanden;

-                    Het tweede jaar: eens per 6 maanden;

-                    Daarna: eens per jaar, gedurende minimaal 5 jaar.”

De longarts heeft in de follow-upperiode gehandeld in overeenstemming met de richtlijn.  Hij heeft patiënte aanmerkelijk vaker gezien dan de richtlijn aanbeveelt en hij heeft meermaals ter controle een thoraxfoto laten maken. Uitgebreid onderzoek, zoals laboratoriumonderzoek, wordt in het kader van de follow-up in de richtlijn niet zinvol geacht.

4.5       Ook overigens is niet gebleken dat de longarts niet de zorg heeft betracht die van hem in het kader van een redelijk bekwame beroepsuitoefening mocht worden verwacht. Het verwijt van klaagster dat de longarts geen acht heeft geslagen op de afwijkende laboratoriumuitslagen van patiënte,  is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege  niet steekhoudend.  De gebleken CRP-waarde van patiënte was weliswaar licht verhoogd, maar niet in die mate dat sprake was van een signaal dat voor de longarts  aanleiding had moeten zijn voor nader onderzoek.

4.6       Het voorgaande laat onverlet dat de bijniermetastase, die op de op verzoek van de longarts gemaakte CT-scan zichtbaar was - bij revisie van de scan werd immers een proces net craniaal van de nier gezien -, door de longarts niet is gezien en evenmin door de radioloog. Ook dit kan de longarts echter niet tuchtrechtelijk worden verweten. Het Centraal Tuchtcollege volgt de longarts in zijn stelling dat van hem niet kan worden verwacht dat hij een CT-scan beoordeelt voor zover deze betrekking heeft op een gebied in het lichaam buiten het thoracaal gebied. Het Opleidingsplan Longziekten en Tuberculose (2008) bepaalt (pagina 12) dat de longarts voldoende kennis heeft om de volgende beeldvormende onderzoeken te kunnen indiceren, zelfstandig te kunnen beoordelen en de uitslagen ervan te kunnen interpreteren:

-                    Thoraxfoto;

-                    Röntgendoorlichting van de thorax;

-                    (High Resolution) Computer tomografie [CT-scan; toevoeging CTG] van de

thorax;

-                    Ventilatie-perfusiescan.

Dat betekent dat de longarts voor de beoordeling van de CT-scan voor zover deze betrekking had op andere gebieden dan de thorax niet alleen kon, maar ook behoorde uit te gaan van het oordeel van de radioloog. Dat de radioloog het proces net craniaal van de nier niet heeft gezien op de CT-scan, kan de longarts niet worden verweten. De klachten van patiënte vormden, zoals reeds overwogen, voor de longarts geen indicatie om bedacht te zijn op een metastase buiten het thoracaal gebied, zodat van hem niet kon worden gevergd dat hij de radioloog instrueerde bijzondere aandacht te schenken aan de coupes in de buikholte.  

4.7       Uit het voorgaande volgt dat de longarts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van zijn handelen. Dit betekent dat de bestreden uitspraak zal worden vernietigd. De klachten zullen alsnog ongegrond worden verklaard.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart de klachten alsnog ongegrond;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. G.P.M. van den Dungen en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en prof.dr. J.W.J. Lammers en

dr. F.J.J. van den Elshout, leden-beroepsgenoten en mr. F.C. Burgers, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 30 januari 2014.